はじめに
情報収集，患者・医師関係の構築，患者教育， 治療を含むさまざまな役割を有する医療面接 は，新患と再診，一般外来，救急外来や病棟等 のセッティングに応じて，それらの重みづけが 異なる．本稿では，内科における外来初診患者 の医療面接を想定し，診断のための情報収集法 について述べる． 外来症例の診断に対する貢献度は，医療面接 が 76％，身体診察が 12％，検査が 11％とされ ており1），医療面接で有力な疾患仮説を立てら れない場合，身体診察や検査に診断の手掛かり を見出すのが難しいことを示唆している．これ は外来診療の特性として，早期軽症例で異常所 見を呈さない患者や，片頭痛や胃食道逆流症の ように，身体診察や一般検査で異常を示さない 機能性疾患が多いことも関与していると考えら れる．我々の研究でも，医療面接から適切な疾 患が想起されないと身体所見の評価精度が落 ち2），検査の異常所見を見逃しやすくなること が示された3）．以上より，医療面接が適切な身 体診察と検査の選択及び評価の基盤となること は明らかであり，正確な診断には医療面接技能 の向上が不可欠である．1．医療面接の開始前に
我々の施設では，問診票をみた段階で具体的 な疾患を想起するように指導している．その理診断のための医療面接
要 旨 鈴木 慎吾 上原 孝紀 生坂 政臣 外来診療における診断を目的とした医療面接は，問診票をみた段階で疾 患を想起することから始まる．患者の話を頭のなかで映像化しながら，ま ずはopen questionで概要と問題点，患者ニーズを把握し，続いてclosed questionで想起した疾患仮説の妥当性を検証する．器質的疾患の見逃しを 防ぐには精神疾患の除外が重要であり，代表的な精神疾患の特徴を理解 し，積極的に診断する訓練が欠かせない． 〔日内会誌 106：2568～2573，2017〕 Key words 医療面接，診断，うつ病，パニック障害，身体症状症 千葉大学病院総合診療科Problem solving～Reconsider methods and tools for problem solving at the point of care～. Topics：IV. Problem solving（clinical）：clinical problem-solving in daily practice；4. Medical interview for diagnosis.
由は，情報過多に陥る前に疾患を想起できなけ れば，時間をかけても適切な疾患仮説を立てら れないためである．当科受診患者は診断不明例 の紹介が大多数を占めるが，そのような複雑な 患者群に対しても，問診票から想起した上位 3 疾患中に最終診断を含む割合は，未研修群で 38％，短期研修群で 47％，研修修了群で 65％ であった4）．熟練者は洗練された疾患スクリプ ト＊をもとに無意識に推論を行うが，学習・教 育効果を高めるためには意識的にキーワードを 抽出して理由を言語化するようにしたい．例を 示すと，26歳女性の「首の痛み，発熱，倦怠感」 ではリンパ節炎や亜急性甲状腺炎等の疾患が想 起されるが，発症時期をみると 4 カ月前と記載 されており，いずれの疾患も経過が長すぎる点 で非典型である．そこで，発症頻度は低いもの の，頸動脈の血管炎と考え，若年女性という点 から高安病を疑う，という流れの推論である． その他にも，患者入室時の表情や姿勢，歩行等 からさまざまな情報が得られるが，誌面の関係 で詳細は割愛する．
2．医療面接導入部分のポイント
患者名の確認と自己紹介が終わった後，まず はopen questionで自由に語ってもらう．どのよ うな症状がどういった経過を辿ったか，その時 点で想起している疾患スクリプトに照らし合わ せながら聴取する．ここで重要なのが，患者の 話を頭のなかで映像化することである．それに よって，疾患スクリプトと患者の実像を照合さ せ，詳細に確認すべき点や仮説との矛盾点がみ えてくる．例えば，「手のしびれ」の訴えでは， 感覚障害だけでなく脱力や巧緻運動障害も原因 となり得るが，文字が書きづらい等日常生活で の障害状況を具体的にイメージできれば，巧緻 運動障害であると判断できる．また，症例 1 に 示すように，受療動機は，問題がバイオ・サイ コ・ソーシャルの枠組みのどこに存在するかを 示す重要な情報である．3．医療面接の展開
必要な情報をclosed questionで聴取する．確 認 事 項 の 漏 れ を 防 ぐ に は， 半 構 造 化 質 問 の OPQRSTが有用である5）．O（onset：発症様式） は発症機序の推測に有用であり，特に突然発症 は破裂・閉塞・捻転・嵌頓等の重症疾患を疑う 契機となる．漠然と「突然ですか？」と質問し ても，患者は急性との区別が曖昧であるため， 実際の発症状況を頭のなかで映像化できるま で，発症の時刻や発症からピークまでの時間等 を含めて詳細に聴取すべきである．P（provoca-tion/palliative factor：増悪/寛解因子）は，体動 での疼痛増悪が筋骨格系を示唆する等，原因臓 器や病態の特定に大きな役割を果たす．Q（qual-ity：性状）は，スパイク状の瞬間的なズキンと した痛みが神経痛を示し，波のある痛み（疝痛） が蠕動運動を有する管腔臓器由来といった病態 推測に役立つ．R（region/radiation/related symp-toms：部位/放散/関連症状）は，「他に症状はあ 症例 1 受療動機の聴取が診断に寄与した 63 歳女性 患者自身の刺激臭・便臭を主訴に千葉大学病院総合診療 科（以下，当科）を受診した．副鼻腔炎等の嗅覚異常は ないため妄想性障害を疑ったが，本人は自己の臭いに 困っていない点が非典型的であった．受療動機を聴取す ると，夫が妻の臭いを非難して受診を強く勧めていたこ とがわかり，「本当の患者」である付き添いの夫を統合 失調症と診断できた．受療動機は問題点を明確にするだ けでなく，テレビ番組をみて心配になり受診した場合は 軽症または心因性疾患の可能性を高め，様子がおかしい ので家族が連れて受診した場合は重症の可能性を高め る等の重症度判定にも貢献する． ＊疾患スクリプト：疾患の疫学，中核症状，病態等の鍵と なる臨床的特徴を短くまとめた台詞（script）であり，例え ば，関節リウマチは「中年女性に好発し，四肢小関節から 対称性に侵す自己免疫疾患」となる．りますか？」とopen questionをしても必要な情 報が引き出せないことが多いため，冷汗，悪心 等想起した疾患に関連した項目を具体的に聴取 する．S（severity：強さ）は重症度の評価に役 立つ．T（time course：経時的変化）は，日単位 で悪化があれば感染症，月・年単位での増悪は 新生物や変性疾患等，病態と緊急性の把握に有 用である． 1）有力な疾患を想起している場合 想起した各疾患に対して，感度の高い情報で rule out，特異度の高い情報でrule inする妥当性 の検証を行う．合わない点があれば，新たな疾 患仮説を立てて検証する作業を繰り返す． 2）有力な疾患を想起できない場合 情報過多になっていることが多いため，まず はキーワードを選び直して再考する．それでも 有力な疾患仮説を立てられない場合には，解剖 学的アプローチまたは病態からアプローチしな がら，OPQRSTを確認する．病態からのアプロー チにはVINDICATE-Pが有用であり，これはvascu-lar（血管性），infection（感染），neoplasm（新 生 物），degenerative（変 性），intoxication（中 毒），congenital（先天性），allergy/autoimmune （自己免疫/アレルギー），trauma（外傷），endo-crine/metabolic（ 内 分 泌/代 謝 ），psychiatric/ psychogenic（精神/心因疾患）の頭文字をとっ たものである5）．ただし，病態からのアプロー チは鑑別が膨大になりやすく，また，睡眠時無 呼吸症候群等，この分類のいずれにも合致しな い疾患も少なくないため，解剖学的アプローチ を優先する．ただし，症状が発作性の場合は， 主 要 な 病 態 がvascular，allergy，psychiatric， endocrine及びseizure，sleepに限定されるので， これらをVAPESという頭字語でまとめるとアプ ローチしやすい．
4．精神疾患の診断
身体症状を主訴に受診する精神疾患患者は， 大学病院総合外来ではもちろんのこと，プライ マリ・ケアの現場でも少なくない．多愁訴や医 学的に説明できない身体症状（medically unex-plained physical symptoms：MUPS）では精神疾 患を鑑別すべきであるが，「器質的疾患に合致し ないから心因性」という思考プロセスは危険で ある．MUPSを訴えやすい身体疾患として，内 分泌・代謝疾患（甲状腺ホルモン，副腎皮質・ 髄質ホルモンや血清カルシウム等の異常），変性 疾患（Parkinson病等），睡眠時無呼吸症候群等 が挙げられるだけでなく，実在する全ての器質 的疾患を除外することは不可能だからである． 従って，典型例であれば積極的に精神疾患を診 断し，高頻度な器質的疾患にも精神疾患にも合 致しないときに稀な疾患まで鑑別を広げるとい う診断プロセスが望ましい．しかし，プライマ リ・ケア領域では，高頻度疾患であるうつ病や 不安障害でさえ，10～60％しか診断されていな い8）．本稿では，日常診療でよく遭遇するうつ病， パニック障害及び身体症状症について述べる． 1）うつ病 うつ病のスクリーニングに 2 質問法が有用で ある．「この1カ月間，気分が沈んだり，憂鬱な 症例 2 OPQRST の聴取が診断の決め手になった 58 歳女性6） 1 カ月前からの発熱と心嚢水貯留から，SLE（systemic lupus erythematosus）や悪性リンパ腫等が疑われ，精査 目的に他院循環器内科から当科を紹介受診した．1 カ月 前の発症時には前胸部痛があったため，OPQRST を聴取 したところ，歯を磨いているときに瞬間的にピークに達 して（O），その場にうずくまる程の痛み（S）であった ことが判明した．これら「突然発症」「前胸部激痛」「心 嚢水貯留」のキーワードから解剖学的アプローチを試 み，急性大動脈解離を新たな仮説としたうえで前医単純 CT（computed tomography）を再確認したところ，上 行大動脈に解離を疑う所見が発見され，追加の造影 CT で診断が確定した（図）．画像上のわずかな異常を拾い 上げるためには，病歴聴取段階での適切な疾患想起が必 要であることを示唆した症例でもある3）．気持ちになったりすることがよくありました か？（mood）」「この1カ月間，どうも物事に対 して興味がわかない，あるいは心から楽しめな い感じがよくありましたか？（enjoyment）」の 2 つの質問に対して，どちらも「いいえ」であ れば，90％以上の感度でうつ病を除外できる． 「はい」の回答があれば，さらに食欲（appetite）， 睡眠（sleep），性欲（libido），意欲（energy）， 自殺念慮（suicide）を聴取し，うつ病としての 妥当性を検証する．これらの頭文字をとって， 麻疹を意味するMEASLESと記憶するとよい．自 殺念慮や躁病エピソードまで漏らさず尋ねて， いずれかを確認できた場合は専門医へ紹介する ことが望ましい． 2）パニック障害 動悸，発汗，震え，呼吸苦，窒息感，胸痛， 腹痛，めまい感，寒気・熱感，異常感覚，現実 感消失，抑制力を失う恐怖，死の恐怖の13項目 のうち，4 つ以上の症状が急性発症し，数分で ピークに達する．一般的に患者は単独の症状を 訴えるため，残りの項目をclosed questionで聴 取できるかが診断の可否を決定づける．愁訴に 応じて不整脈や虚血性心疾患，てんかん，気管 支喘息発作等との鑑別が必要だが，発作に対す る不安の持続や，発作を避けるために外出を控 える等の回避行動が特徴的である．公共交通機 関の利用，広い場所，囲まれた場所，群衆のな か，及び家の外に1人でいることに著明な恐怖・ 不安を感じれば広場恐怖症を合併しており，パ ニック障害を裏付ける情報となる． 3）身体症状症 プライマリ・ケア領域で，うつ病や不安障害 と同等の頻度とされるコモンな疾患である．精 神疾患の診断・統計マニュアル（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM）-IV では身体表現性障害と呼ばれていたが，DSM-5 で疾患カテゴリーの再分類と共に名称が変更さ れた．器質的疾患の有無によらず診断すること が可能であり，さらに器質的疾患のみを考慮し て精査・治療を繰り返すと症状が固定化し，障 害度合いが強まるため8），できるだけ早期に特 定したい．しかし，その臨床像は多岐にわたり， 正確な診断が難しいことから，器質的疾患の見 逃しを恐れて過剰な検査や介入が行われている 症例が少なくない． DSM-5 における診断基準は以下の 3 項目から 成る9）：①1つまたはそれ以上の苦痛を伴う，ま たは日常生活に支障を来たす身体症状，②身体 図 胸部 CT 画像 A：単純 CT では上行大動脈内に解離を疑わせる輝度の変化が認められる． B：造影 CT では上行大動脈解離が明らかである（矢印）． A B
症状，またはそれに伴う健康への懸念に関連し た過度な思考，感情，または行動，③身体症状 はどれひとつとして持続的に存在していないか もしれないが，症状のある状態は持続している （典型的には 6 カ月以上）．要するに，何らかの 症状に困っている状態が続き，その症状や自身 の健康を過剰に心配し，医療機関受診を繰り返 す等過度の時間と労力を費やす疾患である．し かし，②を適切に判断するには十分な臨床経験が 必要であり，評価の信頼性が問題視されている． そこで，我々は，発症から 1 カ月以上の痛み で受診した非急性疼痛の患者を対象に，器質的 疾患と身体症状症の臨床像の違いを後方視的に 調査し，A-MUPSスコアを開発した10）．これは， 医 学 的 に 説 明 で き な い 身 体 症 状 を 意 味 す る MUPSに か け て 配 置 し たanalgesics ineffective （鎮痛薬の効果なし），mental disorder history（精 神疾患の既往あり），unclear provocative/pallia-tive factors（増悪寛解因子が不明確），persistence without cessation（症状の間欠期がない），stress feelings/episodes（ストレス因子あり）の5項目 の頭文字であり，このうち 2 項目合致をカット オフとすると，感度 92％，特異度 85％で身体 症状症を特定できた．鎮痛薬は薬理的作用だけ でなく，プラセボ効果により除痛をもたらす が，改善を期待しないとプラセボ効果は生じな い．身体症状症では，自分のつらさを他者に認 めてもらいたいという心理が働くため，内服し ても全く効果がないと答えることが多い．精神 疾患の既往は過去に通院歴がある場合，もしく は治療中であり，かつ，その病状が安定し症状 の原因でないと判断したときに陽性とする．症 例 3 で示したように，明確な増悪寛解因子の存 在は器質的疾患を示唆し，存在しない場合や身 体所見との矛盾を認めたときに身体症状症の可 能性が高くなる．同様に「発作性」も器質的疾 患を支持する情報であり，また，器質的疾患で は痛みを感じない姿勢や時間があるのに対し， 身体症状症では絶え間ない痛みを訴える傾向が ある．器質的疼痛で活動する疼痛関連脳領域 は，心因性疼痛でも同様の反応を示すことがわ かっている．よって，身体症状症ではストレス 因子が心因性疼痛を生じ，それを器質的疼痛と 認識している可能性がある．これらの特徴がみ られた場合は，器質的疾患を探すための検査を 繰り返すよりも，認知行動療法等の精神科的介 入を考慮すべきである．
おわりに
診断のための医療面接は，疾患を想起してそ の妥当性を検証するという作業の繰り返しであ る．しかし，診断にたどり着くには，症候やキー ワードから適切な疾患を想起する訓練と，感 度・特異度を意識した疾患スクリプトの形成が 必要であり，日々の研鑽が欠かせない．さらに， 患者の話には思い込みや信念，時には意図的な 嘘等の多様なピットフォールが混在している． このような医療面接の奥深さは，時に疲弊や困 惑を招いてしまうが，計り知れない可能性も秘 めており，人工知能の利用を含めたさらなる発 展が期待される領域である． 症例 3 VAPES が有用であった 72 歳女性7） 15 年前から「突然，体の制御がきかなくなる」との主訴 で当科を紹介受診した．1 分以内の発作を 1 日に数回繰 り返しているという．体全体の症状であり，解剖学的ア プローチは難しいため，「発作性」をキーワードとして VAPES に照らし合わせてみると，一過性脳虚血発作，ア レルギー発作，パニック発作，低血糖発作，てんかんの 可能性は発作の持続時間や随伴症状から否定的であっ た．最後の頭文字 S の sleep disorder を念頭に誘因を聴 取すると，「電話やインターホンが鳴ったとき」，「知人 に後ろから声をかけられたとき」，「医療機関で診察室へ 呼ばれたとき」等の状況が判明し，「驚き」が誘因と考 えられた．「情動で誘発」というキーワードが加わった ことにより，ナルコレプシーによる情動脱力発作を疑 い，日中の眠気を尋ねると，本人は否定するものの，食 事中にも寝てしまうとの情報が家族から得られた．その 後，髄液中オレキシン濃度の低下を確認し，診断を確定 した．なお，日本におけるナルコレプシーの有病率は 0.16% であり，それほど稀な疾患ではない．著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
1） Peterson MC, et al : Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 156 : 163―165, 1992.
2） Shikino K, et al : Influence of predicting the diagnosis from history on the accuracy of physical examination. Adv Med Educ Pract 6 : 143―148, 2015.
3） Suzuki S, et al : Effect of diagnostic predictions combined with clinical information on avoiding perceptual errors of computed tomography. Jpn J Radiol 31 : 731―736, 2013.
4） Uehara T, et al : Accuracy of diagnoses predicted from a simple patient questionnaire stratified by the duration of general ambulatory training : an observational study. Int J Gen Med 7 : 13―19, 2013.
5） 生坂政臣：めざせ！外来診療の達人．第 3 版，日本医事新報社，東京，2010, 3―12, 45―53.
6） 上原孝紀，他：心嚢液貯留・発熱にて紹介された58歳女性，外来診療のUncommon Disease. 生坂政臣編．第1版， 日本医事新報社，東京，2014, 85―86.
7） Suzuki S, et al : Narcolepsy with cataplexy in an elderly woman. J Gen Intern Med 30 : 1222―1224, 2015. 8） Löwe B, et al : Depression, anxiety and somatization in primary care : syndrome overlap and functional
impair-ment. Gen Hosp Psychiatry 30 : 191―199, 2008.
9） 日本精神神経学会編：DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル．高橋三郎，他監修．医学書院，東京，2014. 10） Suzuki S, et al : A-MUPS score to differentiate patients with somatic symptom disorder from those with medical
disease for complaints of non-acute pain. J Pain Res 10 : 1411―1423, 2017.
