急 性膵炎 治療 関す 実験的 臨床的研究

金沢大学 十 全医 学 会 雑 誌 第91巻 第6 号 1 ()2:卜 1r)3 7 (1 9 8 2)

急性 膵 炎^の 治療 ^に関 す^る実 験 的な ら び に臨床 的研 究

一 脂 肪乳剤 高カ ^ロ リ ^ー 輸液^の効 果 ^一

食 沢大 学 医 学 部 第¹外 科 学 教 室(主任^: 岩 喬教 授)

金 子 芳 夫

( 昭和5 7年1 2月7 日受 付)

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急性 膵 炎^{に お}け る月旨肪 乳 剤併^用高カ^ロリ^ー輸 液(intr a v e n o u sh_{y p}e r alim e ntatio n with fate mulsio n_,

以 下ⅠV H F と略) ^の治療 効 果^につ いて実 験 的な ら びに臨床 的に検討し た. 椎 種 成犬 を 用いて, 胆汁 逆 流性 膵 炎を作 成し た. 実 験犬 を経 静脈, 経 膵 十^二指腸 動 脈, 経 門 脈 的投 与 群に分け, 各 群を更に低カ^ロリ^ー 輸 液 (lo w c alo rie infu sio n, 以下L C l と略) およ び ⅠV H F を持 続 点滴し た群^に分け た. 経 過を追って採 血

し, 血糖 値, イ^{ン ス}リン値(im m u n oM^{r e a Ctiv ein s ulin, 以 下I R I と}略), 肝 機 能検 査, 脂肪 成 分, 血 清ト

リ プ^{シ ン}値, 血清ガスト^{ソ ン}値, 血 清ア^ミラ^ー ゼ値の変 化を測 定し た.

一 方, 体血圧の変化お よ び水 素ク リ ア ラ^{ン ス}組 織 血 流 計^を用いて膵 ^･ 腎^にお け る組 織血流^の変 動を測 定し た^. 膵な ら び^に肝^の組 織を採 取し 病理組 織 学 的検 索も行った^. その結 果, ⅠV H F 群で は L C I群^に比し て, 貯 臓脂 肪の分解を抑 制し, 血 糖お よ び イ^{ン ス}リ^ン分 泌 調 節が容 易で, か^つ膵 外 分 泌 系酵 素お よ び ガス ト リン分 泌を抑 制し た. 体 血圧 お よ び 膵組 織血流量は減 少し, 膵 炎 作成 後5 ^〜 8 時 間^に膵 組 織血流量は約50% ^に減 少し た.ⅠV H F ^によ る治 療を 行う と L CI に比し て膵組 織 血 流 量の低 下が軽 度で あった.膵 動 脈^へⅠV H F を直 接 輸 注し た場 合も,血 糖 値,

I R I 値のコ ント^{ロ ー ル}が容 易で あ り, ガスト リ^ンの分 泌が抑 制さ れ, 有 効な手 段で あ る と思わ れ た.ⅠV H F の経 門 脈 的投 与は経 静 脈 的投 与よ り も貯 臓 脂 肪の分解を抑制す る^こと が可能で, か^つ血 糖値, イン スリン

値^の変動が少な く合理的な方法であ^った. 以上 の よ う^に実験 的^に急 性膵 炎^に対す る脂 肪 乳 剤の有 効性を確 認し え た た め, 臨 床 例^に応用 し た. L C I 群^に比し て, ⅠV H F 群^のほ う が, 絶 食 期 間^の短 縮, 体重の増 加,

血 清蛋 白の保 持, 胃液 排 出量^の減 少な ど が確 認さ れ, 臨 床例^{に お い}て も ⅠV H F の有 効性が実 証さ れ た.

Ⅹey ^{w o r}ds B ile r eflu x a c ute pa n c r e atitis

,Intr a v e n o u s h_{y p}e r alim e ntatio n With fat e m ulsio n_, B lo od flo w of _pa n c r e atic tis s u e_, T r a n sp^a‑ n c r e atic o‑^{du ode n al a rte rial infu sio n}, T r a n sp^{o r}tal infu sio n .

急性膵 炎の治 療は,病 態 生理学 的特 徴を考 慮す れ ば,

手術的 治療^には限 界が あ り, 原 則と し て保 存 的 療 法が 優 先さ れ る^べ き である.

一 九 高カ^ロ リ^ー 輸 液 法(intr a v e n o u shy pe r alim e n^･ tatio n, 以 下I V H と略) は消 化 器 疾 患の治療に大き な 進歩を も た ら し た^{1ト3). い}ま や,急性 膵 炎^の治 療^にはⅠV H

は必須の治療 手 段と なっている. 著 者ら は以 前か ら,

急性膵 炎に対す る保 存 的 治療^{と し て}脂 肪 乳 剤併用高カ

ロ リ^ー 輸液 (intr a v e n o u shy pe r alir n e ntatio n with fat e mulsio n, 以 下 I V H F と略)が有効で あ る と報 告し て 来た^{4 ) 5 )}.

一方^では, 脂肪 乳 剤を使用 す る^こと^にま だ疑 問を持つ報 告も あ り⁶⁾,急性 膵 炎^に対す る ⅠV H F の効 果

に関す る実験 報 告も き わ め て少ない のが実状^{で あ る.} そこで著 者は, 成犬 を 用^いて実 験 的^に急性 膵 炎を作 成 し, ⅠV H F の基 礎 的研 究を行^った. ま た, その実験 成 績を基に臨 床例に応用 し た.

Tr e atm e nt of A c ute Pa n c r e atitis ^‑ Effe cts of th e Tr e atm e nt with Fat E m ulsio n H_{y p}e^‑ r alim e ntatio n ^‑ Y o shio K a n ek o, D ep^{a r}tm e nt of Su rg^{e r}y (^Ⅰ)^,(^{D ir e cto r : Pr of. T .Iw a})^,

Ka n a z a w a u niv e r si_{t y}.

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材 料^{お よ び}方 法

Ⅰ. 基礎 的 研 究 1 . 実験 動 物

体 重1 0 ^〜3 2 kg の雑 種 成犬 8 5頭を使 用し た.

2 . 急 性膵 炎 作 成 方法

24 時間 絶飲 食 後, 大腿 静 脈^に内径1^.2 m m の ポ リ^エ チ^{レ ン}チ^{ュ ー} ブ を挿入 し持続 点滴用 と し た^. 腋 育ま た は外 頸 静脈よ り同径の ポ リ^エチ^{レ ン}チ^{ュ ー} ブ を挿入 し,

採 血用 と し た^. 採血 時以 外は ^ヘパリ^ン生 食^{を チュ ー ブ}

に充 満せ し め活 栓^にて閉鎖し た^. 塩 酸ケ タ ミ^ン(5 m g/ k_g) 筋 注 後 腹 部正中切 開^にて開 腹し た. 総 胆 管 開口 部 付近の十^二指 腸前壁を約1.5 c m にわ たって縦切 開を 加え, 十^二指腸 乳 頭を確認し た. 乳 頭よ り内径0･8 m m のポ リ^エチ^{レ ン}チュ

ー ブ を挿入 し, 脱 糞 直 接 穿刺に て 採 取し た自 家 胆 汁 (0^.5 ml/kg) を ポ リ^エチ^{レ ン}チ ^{ュ ー} ブ か ら約6 0c m 水 柱 圧で膵 管 内^へ注 入し た^{. こ}の際,

膵 管の結 染は行わ な かっ た. 注入後は十^二指 腸 切 開 創 を全 層お よび 寮膜 筋 層縫 合^にて閉 鎖し, 腹 壁を順 層 的 に閉鎖し た.

3 ^. 輸 液組 成お よ び投与 方 法

実験 犬は実 験期 間 中は完全 絶 飲 食と し た^. 輸液 組 成 は表1に示 し た如く, 4種類と し た. す な わ ち, 等張 低カ^ロリ ^ー 輸 液 群(lo w calo rieinfusio n, 以 下L C I群

Table l.Iniu sio n c o mp^{o n e n}ts u s ed in e xpe rim e nts

1 . Lo w c alo rie infu sio n gr o up(^{L CI} gr o up) 1a ctated R iⁿge r

'

s olutio n l,5 0 0^ml

l O% glu c o s e ele ctr oly te s l,5 0 0^m1 2 ^. Lo w c alo rieinfu sio n with Tr a sylol _gr o up

(Tr a sylolgr o up) 1a ctat_ed R ing^{e r}

'

s olutio n l,5 0 0^ml

Tr a sylol lxl O⁵ u nits

3 . Intr a v e n o u shy pe r alim e ntatio n witho utfat e m ulsio n g^{r o u}p(I V H g^{r o u}p)

2 0% glu c o s e s olutio n

1 2% ^{a m}in o a cid s olutio n

la ctated R inge r

'

s olutio n

7 0 0^m1 3 00m1 5 00^ml 4 ^.Intr a v e n o u s h_{y p}e r alim e ntatio n with fat

e m ulsio n g^{r o u}p(ⅠV H F gr o up) 20% glu c o s e s olutio n

12% ^{a min o a ci d s olutio n} la ctated R ing^{e r}

'

s olutio n

l O% fat e rn ulsio n

l l l l

m m m m

O O O O O O O O 7 3 2 2

子

と略) と は乳 酸N a 加リ^ンゲル液あ る^いは 1 0% 糖電解 質 液を基本と し た群で あ る. ト ラ ジ^{ロ ー} ル使 用 群(lo w c alo rieinfu sio n with T r a sylol, 以 下ト ラ ジ^{ロ ー}ル群 と略)と は乳 酸^Na 加リンゲル液^にト ラ ジ^{ロ ー} ルを加_え た液を基 本^{と し た}群である. 脂 肪 乳 剤 非使用によ る高

カ ロ リ ^ー 輸 液 (intr a v e n o u s hy pe r alim e ntatio n witho ut fat e m ulsio n, 以 下I V H 群と略) と は 20% ブ ド ウ糖,1 2% アミ ノ酸お よ び乳 酸N a 加リンゲル液を 混じ た液を基 本と し た群で あ る. ま た, 脂 肪乳 剤使用 によ る高カロリ^ー輸 液 群(intr a v e n o u sh_{y p}e r alim e nta^･ tio n with fate mulsio n, 以下I V H F 群と略)と は 2 0%

ブ ド ウ糖,1 2% ア ミ^ノ酸,乳 酸Na 加リ^ンゲ^ル液お よ び 1 0% 脂 肪 乳 剤を混じ た液を基本と し た群で あ る^. 輸液 投 与 量は原則と し て 4 ml/kg/ 時 間と し,体 重^の多少に よ り増 減し た^.投 与 方 法は す^べて 2 4 時 間^にわ た る持続 点 滴と し た. 輸液 経 路と し て, 経 静脈, 経 十^二指腸動 脈, お よび経 門脈^{の 3} 経 路の実 験 群を設 定し た. こ の

内, 経 膵 十^二指 腸 動脈 内 注入群には, 胆 汁 逆流 性 急性 膵 炎作 成 後^に膵 十^二指 腸 動 脈^に2 1 ゲ^ー ジ翼状 針を刺入 し, 小児用持 続 輸 液ポンプ を用^いて輸 液し た. 又, 経 門 脈 的投 与群^には急 性 膵 炎 作 成後^, 回結 腸 静 脈よ り内 径1.2 m m の ポ リ^エチ^{レ ン}チ^{ュ ー} ブ を挿入 し, 先端を 門 脈 内^に留 置し た後, 輸 液 投 与を行った.

4 ^. 実 験 群の設 定

輸 液 組 成^およ び輸液 投与 経 路^によ り, 以 下^の5種 類

の実験 群を設 定し た^.

第Ⅰ群^: 未 婚 静 脈か ら L C I を行^った群( 以下卜 A 群) 14 頭, 中心 静 脈^から ⅠV H F を行^っ た群 ( 以 下 ト B群) 1 3頭^に分け た. 本 群で は血 液 生 化 学 的検 査値^の 変 動を中 心^に調^べた.

第ⅠⅠ群^: 末梢 静 脈^から L C I を行っ た群 (以下Ⅰ卜 A 群) 2頭, 末 梢 静 脈か ら L C I 組 成^にト ラ ジ^{ロ ー ル}(バ

イ ^エル社 製) を加え た群 (以下Ⅰト B 群) 3 頭, およ び 中心 静 脈か ら ⅠV H F を行^った群( 以下Ⅰト C 群)3頭^に 分け た^. 本 群で は ガスト リン値お よ び膵 外 分泌 酵素^の 変 動を調^べ た.

第ⅠⅠⅠ群^: 未婚 静 脈^から L C I を行^った群 (以 下ⅠⅠ卜 A 群) 1 5頭, 中心 静 脈か ら ⅠV H F を行っ た群 ( 以 下ⅠⅠ卜 B 群) 1 0頭^に分け た. 本 群^では急性 膵 炎^によ る循環動 態^の変 化お よ び経 時的な組 織 学 的変 化を調^べ た^.

第ⅠⅤ群^: 膵 十^二指腸 動脈か ら L C I を投 与し た群(以 下ⅠⅤ^‑ A 群) 3頭, 同動 脈^から ⅠV H F を投 与し た群( 以 下ⅠⅤ^‑ B 群) 2頭^に分け た. 本群^では膵 十^二指腸 動脈内

に輸液し た場 合の影 響を調べた^.

第Ⅴ群^: 静 脈か ら ⅠV H を行^っ た群(以下Ⅴ‑ ^A 群) 5 頭, 静脈か ら ⅠV H F を行った群 (以下Ⅴ^‑ B群) ⁵ 頭, 門 脈か ら ⅠV H を行った群 (以下Ⅴ‑^C 群) 5鼠

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急性 膵炎^の治 療に関す る実験 的な ら びに臨 床 的研 究

およ び門 脈^から ⅠV H F を行^っ た群 (以下Ⅴ一^D 群) 5 頭^に分け た. 本 群^では経 門 脈 的^に輸 液を行^った場 合^の

影響を調^べ た.

5 ^. 測 定 項 目^およ び測 定 方 法 1) 血 液 生 化 学 的検 査

第Ⅰ瓢 第ⅠⅤ群, お よ び第Ⅴ群^{に つ い} て行った. 採 血は第Ⅰ群お よ び第Ⅴ群^{に おい}て留 置し た採 血用 ポ リ

エチ^{レ ン}チ^{ュ ー} ブ か ら行^い, 膵 炎作 成 前, 作 成後4 時 間, 24 時 間, 1 遇F乳 2 週 間, 3 週 間, お よ び 4週 間 目^に行^った. 第ⅠⅤ群で は術 中^に膵 十^二指 腸 静 脈^に刺入 し た 1 9 ゲ^ー ジ翼状 針^にて, 膵 炎 作成 前, 作 成 直後, 1 時間, 2 時 間, 3時 間, 4 日制札 5 時 間, 6時 間, お よ び 7時 間 目^に採血 し た.

i) 血 糖 値^{: グルコ ー ス}オ キ^シダ^ー ゼ法 (^m g/d l) ^に て測定し た^.

ii) 血清イン スリン値(im m u n o ^岬r e a Ctiv ein s ulin,

以下I R I と略)^{: 二}抗 体 法^{7 )} (〃u/ ml) で測定し た.

iii) 肝機 能: glutami c o x alo a c etic tr a n s a min a s e

( 以下G O T 値と略), glutami c p y^{r u v}ic tr a n s a mi^‑

n a s e( 以下G P T 値と暗) は Reitm a n n‑ ^{Fr a nkel 変 法}

で測 定し,1a ctatedehydr oge n a s e(以 下 L D H 値と略) は Hydr a z o n e 法^によ^っ て測 定し た.

iv) 脂 肪 成 分^: 中性 脂 肪 (n e utr al fat) は東芝 社 製 のmic r o n ephr om ete r (m g/dl), 遊 離 脂 肪 酸^{n o n}

e ste rified fatt y a ci d(以下N E F A と略)ほ Du m c o mbe

法^{8 )}(pE_q/1), P ^{‑リ ボ 蛋}白 (β^‑1ip^op^{r o}tein) は Le e

法⁹⁾( ^mg/d l), リン脂 質(pho spholipid ) は永 井の方法^{1 0)} (mg/d l) で測 定し た.

2) 血 清ガ^スト^{ソ ン}値 (ga striⁿ) , 血 清ト リ プ^{シ ン}値 (^try p^sin) お よ び血 清アミ ラ ^ー ゼ値(a m yla s e) の測

′

一｣^丁

疋

第ⅠⅠ群お よ び第ⅠⅤ群^につい て行^った^. 第=群^では,

膵 炎作成 前, 作 成 後¹ 時 間, 2時 間, 3時 間, 4 時 間,

5 時間, 6時 間, およ び 7 時間 目^に採血 し, 測 定し た.

第ⅠⅤ群では膵十^二指腸 静脈より_, 膵 炎作 成 前, 作 成直 後,

1 時間, 2 時間, 3 時 間, 4 時 間, 5 時 間, およ び 6 時 間目^に採血 し, 測 定し た.

i)血清ガスト^{リ ン}値^: r adioim m u n o‑ ^{a S S ay 法( 以} 下RI A 法と略, p g/ ml) で測 定し た.

ii) 血 清ト^リプシ ン値^:Be n z oyla rginin ep‑ ^{nitr o･}

a nilide hydr o ch lo ri de (B A P A と略) を 基質と し た Erla nge r らの方法^{1 1 )}(u nits/ ml) に準じ て測 定し た.

iii) 血 清アミ ラ ^ー ゼ値^: a m yla s ete st w ako(Ca r a^･ W ay 法^{1 2)に}準 ず,S mithp ^{Ro e} 単位, u nits/ ^ml)で定 量 し た.

3) 血 清リ^{パ ー} ゼ値 (1ipa s e) お よ び血 祭グルカ ゴン

値 (glu c ag^{o n}) ^の測 定.

1 0 2 5

第Ⅴ群^{に お い}て行^っ た. 採血は, 末梢 静脈よ り膵 炎 作 成 前, 作 成後4時 間, 2 4 時 間, 1週 間, 2週 間, 3

週 間, お よ び 4 週 間 目^に行^った.

i) 血 清リ^{パ ー} ゼ値^: v og^el^‑ Zie v e変 法 (u nits/ml)

によって測 定し た^.

ii) 血 祭 グ^ルカゴ ン値^{: 二}抗体 法 (p g/dl) ^によって 測 定し た^.

4) 循 環 動 態^の測 定

第ⅠⅠⅠ群に お いて行^った. 大腿 動 脈にカ^{ニ ュ ー} レ^ー シ

ョンし, 体血圧を持統 的^に測定し た^. 測 定^には多用途

計 測 記録 装 置R M 6 0 0 0 (日本光 電 社 製) を 用^いた. ま た局 所 循環 動 態と し て水 素ク リ ア ラン ス組 織 血 流 計 (U Il メ^ー タ ^ー P Ⅲ G‑^{2 0 1, ユ ニ ･メ ディカルK . E.} 社製) を用 ^いて, 膵臓お よ び腎臓の組織 血 流量 の変 化 を測 定し た^{1 3) 川}

5) 病理組 織 学 的 検 索

第ⅠⅠⅠ群お よび第Ⅴ群^{に お い}て行^っ た. 第ⅠⅠⅠ群^におい て, 膵 炎 作成 前, 作 成 後3時 間, 5時 間, 8 時 間, お よ び 1 2 時 間後^に膵 組 織を採 取し, ヘマ ト キ^シリ^ン･エ オ ジ^ン染 色 (ha e mat_{o x}ylin e a nd e o sin st_ain, 以 下 H ^･E 染 色と略) を行^い, 膵 炎^に伴う膵 組 織の経 時 的 変 化を観 察し た^. 第Ⅴ群にお^いて, 膵 炎作 成 前, 膵 炎 作 成1 カ月 後に肝 生検を行^い, H‑E 染 色後,肝細 胞^の変 化を観 察し た^{. こ}の際, ⅠV H F を行わ な かった実 験 犬

の肝 組織を対 照と し た.

ⅠⅠ. 臨床 的研究

1 . 対 象

低カ^ロリ ^ー 輸 液を行^った群( 以 下L C I 群と略)1 0例,

脂肪 乳 剤 併用高カ^ロ リ^ー 輸液を行った群 (以下ⅠV H F 群と略) 1 0 例を選び 以下^の検 討を行^った^. 各群の詳細 は表2 およ び表3に示 し た. L C I 群で は, 男性7例,

女 性3例で あ^った. 年 齢^{は 2 7}歳か ら 7 0 歳で平均4 7.4

歳で あっ た^. 原 因 別で は ア^{ルコ ー ル}性疾 患2例, 胆 道 疾 患⁴例, その他(特 発 性な ど) 4 例で あ^った. ⅠV H F 群は, 男性6 例, 女性⁴ 例で あった. 年齢は 2 6歳^から 6 5 歳で平均4 6歳で あ^った^.原 因 別で は ア^{ルコ ー ル}性 疾

患3 例, 胆道 疾 患3例, そ^の他4例で あ^った.

2 . 輸 液 方法^およ び組成

輸 液 組 成^およ び投 与 方 法は原 則と し て, 表2 お よ び 表3 の下 段^に示 し た方 法で行^った. L C I 群^では, 1 0 % 糖 電解 質 液と乳 酸N a 加リンゲル液を 用^い,各ボ トル内

にど タ ミン剤を混入 し, 末梢 静 脈か ら持 続あ る^いは間 歓 的^に点 滴 投 与を行っ た.ⅠV H F 群で は 1 9 74年 以来 教 室で独 自に開 発し, 金沢 大 学 医学 部 附属 病 院 注射 薬 製 剤 部にて調 整した高濃 度 糖電 解 質 溶液^瑚(T C V H ^‑ Al ,

T C V H ‑ ^{A2の 2} 種類で組 成を表4 に示 し た.) を基 本 液 と し て用^いた^. これに1 2% ア ミ^ノ酸 製 剤と各種ビ タ ミ