【原 著 ・症 例 報 告 】 Eikenella corrodens
による呼吸 器感染症3症
例 の検 討
高 橋 洋1)・ 菊 地 暢1)・ 徳 江 豊1)・ 小 林 隆 夫1)・ 庄 司 聡2) 本 田 芳 宏 ・上 千 葉 潤 一3)・ 藤 村 茂4)・ 貫 和 敏 博1)・ 渡 辺 彰1) 1)東 北 大 学 加 齢 医 学 研 究 所 呼 吸 器 腫 瘍 研 究 分 野* 2)仙 台 厚 生 病 院 内 科,3)同 臨 床 検 査 部 4)宮 城 大 学 看 護 学 部 基 礎 医 学 (平 成10年2月5日 受 付 ・平 成10年4月28目 受 理) Eikenella comdensは 口 腔,上 気 道,腸 管 へ の 常 在 性 を有 す る微 好 気 性 の グ ラ ム 陰性 桿 菌 で あ り,近 年 そ の 病 原 性 は確 立 され て き て い る が,呼 吸 器 感 染 症 に お け る 報 告 例 は ま だ 乏 し い.今 回 わ れ わ れ は経 皮 肺 穿 刺 あ る い は胸 腔 穿 刺 に てE-corrodensが 検 出 さ れ た肺 膿 瘍,肺 嚢 胞 く次 感 染 お よ び 膿 胸 の3症 例 を経 験 した 。 本 菌 はCO、 要求 性 が 強 く,増 殖 が 穏 や か で小 さ く平 坦 な コ ロ ニ ー を 形 成 し,し ば しば 同 時 分 離 菌 のovergrowthに よ っ て そ の コ ロ ニ ー が 隠 され て し ま うた め,ル ー チ ンの 喀 痰 検 査 で は な か な か 検 出 され に く く,診 断 上注 意 が 必 要 で あ る 。 また 本 菌 はclindamycinに 耐 性,一 部 の セ フ ェ ム系 抗 菌薬 に も低 感 受 性 と,化 膿 性 疾 患 の 起 炎 菌 と して は 独 特 の抗 菌 薬 感 受 性 を 示 す た め 治 療 トも注 意 が 必 要 で あ る。Key words: Eikenella corrodens, 経 皮 肺 穿 刺,胸 水 穿 刺,呼 吸 器 感 染 症
Eikenella corrodensは ヒ トの 口 腔 や 上 気 道,腸 管 等 へ の 常 在 性 を 有 す る グ ラ ム 陰 性 桿 菌 で あ り,1972年 独 立 し た 菌 種 と し て 提 唱 され た 比 較 的 歴 史 の 浅 い 菌 で あ る1).当 初,本 菌 は お も に 連 鎖 球 菌 な ど と の 混 合 感 染 の か た ち で 歯周 囲 炎 や 軟 部 組 織 膿 瘍 を 形 成 す る 弱 毒 菌 と み な され て い た 。 と こ ろ が 近 年,本 菌 に よ る骨 髄 炎 や 敗 血 症,心 内 膜 炎,髄 膜 炎,縦 隔 炎 と い っ た 重 篤 な深 部 感 染 症 の 報 告 が 続 き,ま た そ の よ う な 場 合 本 菌 が 単独 で 分 離 さ れ る ケ ー ス も少 な く な い こ と か ら, 本 菌 の 明 白 な 病 原 性 が 確 立 され て き て い る 。 一 方 ,本 菌に よる呼 吸器 感 染症 の報 告例 はい まなお 少数 に と ど ま っ て い る 。 本 邦 で の 報 告 例 も 数 例 程 度 で あ り,呼 吸 器 科 領 域 の 感 染 症 の 原 因 菌 と し て の 認 識 は ま だ 乏 しい の が 現 状 で あ る 。 今 回 わ れ わ れ は 経 皮 的 肺 穿 刺 あ る い は 胸 腔 穿 刺 に よ りE.cormdensが 分 離 さ れ た 呼 吸 器 感 染 症 の3症 例 を経 験 した た め,文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る。 1.症 例 (症 例1) 49歳 の 男 性 。 飲 酒 量 は1日5合 。 肺 炎 と 外 傷 性 血 気 胸 の 既 往 が あ り,ま た 以 前 よ り慢 性 副 鼻 腔 炎 お よ び 慢 性 中 炎 が あ る も の の 継 続 的 な 治 療 を 受 け た こ と は な い 。 本 症 例 は 湿 性 咳 徽,胸 痛 お よ び 胸 部 異 常 陰 影 に て1994 年2月 に 仙 台 厚 生 病 院 へ 紹 介 と な っ た 。 入 院 時 の 栄 養 状 態 は 不 良 で あ り ア ル ブ ミ ン な ど は 低 値 を と っ て い た が 肝 機 能 や 耐 糖 能 は 正 常 で あ っ た 。 入 院 日 に は37.9℃ の 発 熱 が み ら れ,ま た 白 血 球 数12,600/μl,CRP16.0 mg/dlと 炎 症 反 応 のf`進 が 認 め られ た 。 胸 部X線 で は 右 上 肺 野 か ら下 肺 野 に か け て,こ と に 肺 門 周 囲 に 強 い 不 整 な浸 潤 影(Fig.1-A)を 認 め,CT上 は 右 前 胸 壁 に接 し た 直 径 約7cmの 多 房 性 の 腫 瘤 様 病 変 が 観 察 され た 。 同 部 位 よ り経 皮 的 肺 穿 刺 を 施 行 し た と こ ろ き わ め て 悪 臭 の 強 い 黄 緑 色 の 膿 汁 が 採 取 さ れ,塗 抹 標 本 で は グ ラ ム 陽 性,陰 性,そ して 長 桿 菌,短 桿 菌,球 菌,球 桿 菌 等 の 多 彩 な 菌 群,お よ び 好 中 球 に よ る 貧 食 像 が 多 数 観 察 され た 。 臨 床 経 過 お よ び 塗 抹標 本 所 見 よ り口 腔 内 容 物 の 誤 嚥 に 続 発 したPolymicrobial infbctionと 推 定 し, clindamycin (CLDM)お よ びcefotaximeの 併 用 投 与 を 開 始 し た 。 こ の 穿 刺 液 の 培 養 に よ り小 型 の グ ラ ム 陰 性 桿 菌 が 多 量 に 分 離 さ れ,E.corrodensと 同 定 され た 。 ま た 嫌 気 性 グ ラ ム 陰 生 桿 菌 も 同 時 に 分 離 され た が こ ち ら は 発 育 不 良 の た め 菌 種 は 同 定 不 能 で あ っ た 。 抗 菌 剤 の 前 投 与 も な く 良 質 痰 が 採 取 さ れ た に もか か わ ら ず, 入 院 時 に は 喀 痰 か ら有 意 菌 は 検 出 さ れ な か っ た が,後 日の 培 養 で は 喀痰 か ら も 一時 期E.comdensが 分 離 さ れ た 。 こ れ は 穿 刺 液 の 培 養 結 果 か ら検 査 室 サ イ ドが 対 象 菌 種 を は っ き り と 認 識 で き た こ と,あ る い は病 巣 部 か ら気 道 へ の ド レナ ー ジ が な され た こ と 等 に 起 因 す る もの と推 測 され る 。 分 離 さ れ たE. corrodensはCLDM 耐 性 で あ っ た が,ほ か の 嫌 気 性 菌 な どへ の 効 果 を期 待 してCLDMの 併 用 も継 続 した と こ ろ,炎 症 反 応 や 栄 養 状 態 等 も順 調 に 改 善 し,良 好 な 状 態 で 退 院 とな った 。 *宮 城 県仙 台 市 存葉 区 星 陵 町4-1
262 日 本 化 学 療 法 学 会 雑 誌 JULY 1990 (症例2) 64歳 の男 性 。1980年 ご ろ よ り慢 性 肺 気 腫 と診 断 さ れ て い る。 本症 例 は まず1993年 に 喀 痰 細 胞 診Class皿 と な り,左 肺 尖 部 に 空 洞 が 指 摘 さ れ た た め 外 来 で 気 管 支 鏡 を 施 行 し た が 異 常 な く経 過 観 察 と な っ た 。 と こ ろ が 1994年 に再 度 喀 痰 細 胞 診Class皿 とな り,左 肺 尖 部 陰 影 も増 強 し て い る た め精 査 目的 で 仙 台 厚 生 病 院 へ 入 院 とな っ た 。入 院 時 に は37.6℃ の 発 熱 が み られ,ま た 白 血 球 数8,700/μl,CRP 5.0mg/dlと 炎 症 反 の充 進 も 認 め られ た が,こ れ らの 炎 症 所 見 は 自然 紅 過 で 正 常 化 した 。 入 院 時 お よ び 経 過 中 の 喀 痰 培 養 で は 有 意 菌 は 検 出 さ れ な か っ た 。 胸 部X線 で は左 肺 尖 部 に 壁 不 整 を伴 う 空 洞 が 認 め られ た(Fig.1-B)。 入 院 後,左 肺 尖 部 病 変 に対 し て気 管 支 鏡 検 査 を2回 施 行 し た が,細 胞 診,組 織 診,細 菌 学 的 検 索 と も に有 意 所 見 は得 ら れ な か っ た 。 2回 目の 気 管 支鏡 検 査 施 行 後 か ら再 び 発 熱 が み られ る よ
A; case 1 B; case 2 C; case 3
Fig. 1. Chest radiograph of the patients on admission.
Case 1: Figure 1-A, Case 2: Figure 1-B, Case 3: Figure 1-C
Table 1. Susceptibility of isolates of Eikenella corrodens to antimicrobial agents
Semi-quantitative MICs of each agent were measured by Septer System (Becton Dickinson Microbiology Systems), and susceptibility were judged from the breakpoint of each agent according to the standard of NCCLS.
う に な っ た が,ち ょ う ど こ の 時 期 に 左 肺 尖 部 の 病 変 を CTガ イ ド 下で 経 皮 的 に 穿 刺 した と こ ろ,穿 刺 液 よ り E. corrodens が 単独 で 分 離 さ れ た 。 一 方,穿 刺 生 検 に て 得 られ た 病 理 紐 織 標 本 で は,炎 症 細 胞 浸 潤 を 背 景 と して ア ス ペ ル ギ ル ス の 菌 糸 が 散 見 さ れ,ア スペ ル ギ ル ス 感 染 症 と 判 断 さ れ た 。 も と も との 肺 嚢 胞 部 位 に ア ス ペ ル ギ ル ス が 定 着 し て 空 洞 生 病 変 を 形 成 し,同 部位 に E. corrodens に よ る 一 過 生 感 染 が 重 な っ た の が 本 症 例 の 病 像 と 推 測 さ れ る 。 気 管 支 鏡 検 査 が 発 症 誘 因 と な っ た 可 能 生 も 考 え ら れ る 。 な お 本 症 例 はciprofloxacinの 服 川 に て す み や か に 発 熱 と 炎 症 反 応 の 改 善 を 認 め て お り,そ の 後 も 再 発 は 認 め ら れ な か っ た 。 ま た ア ス ペ ル ギ ル ス 感 染 症 に 関 し て は,一 時 期itraconazoleを 投 与 し た も の の 副 作 川 の た め 投 与 中1上 と な り,以 後 は 無 治 療 で 経 過 観 察 中 で あ る か,病 変 の 悪 化 は 見 ら れ て い な い 。 (症例3) 53歳 の 男性 。39.5℃ の 発 熱,左 胸 痛,呼 吸 困 難 の た め1995年3月 に 仙 台 厚 生 病 院へ 救 急 搬 入 と な っ た。 既 往 症 は 特 に な い が,人 院 後 の 胸 部CT所 見 よ り,基 礎 疾 患 と して 気 管 支 拡 張 症 が 存 在 す る もの と推 定 さ れ た 。 入 院 時 に は 肝 機 能 障 害,低 酸 素 血 症 と と も に,白 血 球 数20,600/μl, CRP 27.0mg/dlと 炎 症 反 応 の 亢 進 が 認 め ら れ た 。 人 院 時 お よ び 経 過 中 の 喀 痰 培 養 で は 有 意 菌 は 検 出 さ れ な か っ た 。 人 院 時 の 胸 部X線 で は 大 景 の 左 胸 水 貯 留 が 認 め ら れ た(Fig.1-C)。 胸 水 は 膿 汁 様 で 糖 は 2mg/dlと 低 値,蛋rLLDH,ADAは 高 値 を 示 し,培 養 で は E. corrodens が 単独 で 分 離 さ れ た 。 本 症 例 は piperacilin, cefamandole, imipenemlcilastatin の 投 与 と 胸 腔 ド レ ナ ー ジ の 併 川 に て ゆ る や か に 病 態 改 善 し, 全 身 状 態 も 安 定 し て 退 院 と な っ た 。 (分 離 菌 の 抗 菌 薬 感 受 性) 今 回 報 告 し た 症 例1と2か ら 分 離 さ れ たE.corro-densの 抗 菌 薬 感 受 生(Table1>を み る と.ペ ニ シ リ ン 系 の 抗 菌 力 は 良 好 で あ る がCLDMに は 耐 生,マ ク ロ ラ イ ドや セ フ ェ ム,カ ル パ ペ ネ ム 系 抗 菌 薬 の 一 部 に も 低 感 受 生,と い う 傾 向 を 示 し て い る.な お 症 例3で は 菌 の 発 育 不 良 の た め 感 受 生 は 測 定 で き な か っ た 。 II.考 察 E. corrodens に よ る 呼 吸 器 感 染 症 の 報 告 例 は そ の 病 原 生 お よ び 上気 道 常 在 生 に も か か わ らず い ま な お か な り 少 数 に と ど ま っ て い る 。 こ の 理 由 と し て,本 菌 は
Table 2. Case of pulmonary infections due to Eikenella corrodens reported in Japan
m: male, f: female
CEZ: cefazolin, CTM: cefotiam, LCM: lincomycin, EM: erythoromycin, L\IOX: latamoxef, PIPC:
264 日 本 化 学 療 法 学 会 雑 誌 JULY 1998 CO、 要 求 性 が 強 く,ゆ る や か な 増 殖 を 示 して 小 さ く平 坦 な コ ロ ニ ー を呈 す る た め 同 時 分 離 菌 のovergrowthに よ っ て しば し ば そ の コ ロ ニ ー が 隠 さ れ て し ま う,と い う特 徴 を 備 え て お り,ル ー チ ン の 喀 疲 検 査 で は検 出 が 容 易 で な く,結 果 的 に 呼 吸 器 感 染 症 に お け る 本 菌 の 関 与 は 実 際 よ り も 過 小 評 価 さ れ て い る,と い う可 能 性 が 指 摘 さ れ て い るゆ.こ の よ う な 菌 の 存 在 を 念 頭 に お い て 臨 床 サ イ ド.検 査 室 サ イ ドと も注 意 深 くH常 の 症 例 に接 して い け ば,本 菌 に よ る 呼 吸 器 感 染 症 症 例 の 報 告 も 蓄 積 さ れ,今 後 そ の 病 像 も よ り明 らか に な っ て くる も の と期 待 され るっ E.corrodensは, ampicillinに は 安 定 して 感 受 性 で あ る が,CLDMに は 本 質 的 に 耐 性,ア ミ ノ グ リ コ シ ドや マ ク ロ ラ イ ドに も 多 くの 場 合 耐 性 で あ り,さ ら に セ フ ェ ム 剤 の 一部 に も低 感 受 性,と い う独 特 な 抗 菌剤 耐 性 パ タ ー ン を示 す こ とが 知 られ て い る2欄 。 肺 膿 瘍 や 膿 胸 に 対 す る 治 療 時 に は 複 数 菌 感 染 対 策,お よ び 嫌 気 性 菌 へ の 抗 菌 力 の 増 強 を 目 的 と し て し ば し ば 広 域 スペ ク ト ル の セ フ ェ ム 系 薬 剤 とCLDMと の 併 用 が 選 択 され る が,本 菌 は 両 剤 の 併 用 で も カバ ー で き な い 可 能 性 か あ る 菌 種 で あ る た め,治 療 に 関 して も注 意 が 必 要 と考 え られ る 。 ま た 従 来 か ら治 療hの 第 一 選 択 薬 と さ れ て い る ペ ニ シ リ ン系 抗 菌 薬 に関 して も β一lactamase産 生 に よ る 耐 性 株 が 報 告 され て きて お り,こ の 点 に も注 意 を 払 う必 要 が あ る5.6)。 E.corroAensに よる 呼 吸 器 感 染症 例 は1970年 代 以 降 英 文 誌 で は30例 税 度 報告 され て い る。 米 国 のJoshiら が そ の う ち24例 の 臨 床 像 を 分 析 して1991年 に発 表 し た 報1㌣ に よれ ば,患 者 は 肺 癌,慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 な ど の 基 礎 疾 患 を 有 す る ケ ー ス が 多 い が 健 常 人 で の 発 症 も み ら れ て い る 。 病 型 は膿 胸 や 肺 膿 瘍 が 多 くを 占 め,菌 の 分 離 状 況 は 単独 分 離 が 約4割,複 数 菌 分 離 が 約6割 とな っ て い る。 本 邦 の 報 告例 は,わ れ わ れ が 検 索 し得 た 範 囲 で は 今 回 の3例 を 含 め て10症 例(Table 2)で あ っ た7∼12).重 篤 な 基 礎 疾 患 を 有 す る症 例 は 乏 し く,む し ろ 器 質 的 肺 疾 患 あ る い は 口 腔,上 気 道 の 慢 性 炎 症 な ど の 局所 的 な 障 害 を 背 景 と した 症 例 が 多 い の が 特 徴 的 と い え る 。 治 療 面 に 関 して は,実 際 に 投 与 さ れ て い る 抗 菌 薬 は さ ま ざ まで あ る が.本 菌 の 独 特 な 抗 菌 薬 感 受 性 を 考慮 す れ ば,原 則 的 に は ペ ニ シ リ ン系 薬 剤,あ る い は セ フ ェ ム 系 薬 剤 の う ち で 分 離 菌株 に 対 す る 感 受 性 を確 認 で き た もの を 中 心 に して 治 療 を 進 め て い くべ きで あ ろ う。 ま た.生 命f後 は 良 好 で あ る が,全 体 の3割 の 症 例 に お い て 内 科 的 治 療 が 奏 効 せ ず 最 終 的 に 外 科 的 肺 切 除 が 施 行 され て い る 点 に も注 意 す べ き で あ ろ う。 E.corroAensに よ る 呼 吸 器 感 染 症 は 頻 度 の 高 い 疾 患 で は な い 。 しか し本 菌 は 喀 疲 か らの 分 離 培 養 が 難 し く, ま た 化 膿 性 肺 疾 患 の 起 炎 菌 と して は 例 外 的 な抗 菌 薬 感 受 性 パ ター ン を 示 す た め,臨 床 医 に と っ て は 診 断Lお よび 治 療 上注 意 が 必 要 な疾 患 の1つ と 考 え られ る 。 本 論 文 は 第44回 日本 化 学 療 法 学 会 総 会 に お い て,編 集 委 員 会 よ り学 会 誌 に 投 稿 す る よ う推 薦 を 受 け た も の で あ る。 文 献
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Pulmonary infection due to Eikenella corrodens: Report of three cases
Hiroshi Takahashi1),
Toni Kikuchi1), Yutaka Tokue1), Takao Kobayashi1),
Satoru Shoji2), Yoshihiro Honda2), Junnichi
Chiba3), Shigeru Fujimure,
Toshihiro Nukiwa1) and Akira Watanabe1)
Department of Respiratory Oncology and Molecular Medicine, Division of Cancer Control, Institute of Development, Aging, and Cancer, Tohoku University, Seiryomachi 4-1, Aoba-ku, Sendai, Miyagi 980-8575, Japan
Department of Medicine, Sendai Kosei Hospital Division of Clinical Lavolatory, Sendai Kosei Hospital School of Nursing, Miyagi University
Eikenella corrodens is a facultatively anaerobic gram-negative bacillus that is a normal inhabi-tant of the oral cavity, upper respiratory tract and gastrointestinal tract. Recently, the pathogenic role of this organism has been proven, but pulmonary infection caused by this organism is still uncommon. We report three cases of pulmonary infection, lung abscess, secondary infection of pul-monary bulla with aspergillosis, and empyema, from which E. corrodens was isolated by percuta-neous lung aspiration or puncture of pleural effusion. Care should be taken in the diagnosis and treatment of pulmonary infection by E. corrodens since this organism may easily be missed on routine sputum culture, and since this organism exhibits an unusual antimicrobial susceptibility pattern as a pathogen of lung abscess or empyema.
