27
■ 症 例
日血外会誌 12：485–488，2003
低肺機能を伴った，狭心症・遠位弓部大動脈瘤合併例に対する
経皮的ステントグラフト留置術−弓部分枝再建の工夫−
水元 亨1* 日置 巌雄1 木下 肇彦1 藤井 英樹1* 加藤 憲幸2 平野 忠則3 要 旨：症例は，74歳，女性．不安定狭心症の診断で入院．冠状動脈造影検査にて前下 行枝：90％，鈍縁枝：75％，右冠状動脈：30∼50％狭窄が認められた．また大動脈造影検 査で遠位弓部大動脈瘤（径 6 cm）が認められた．低肺機能の為，冠動脈病変に対してはPCI， 遠位弓部大動脈瘤に対してはステントグラフト留置術を選択した．PCIを先行して行った 後，ステントグラフト留置術を施行した．全身麻酔下に，まず左鎖骨下動脈を左総頚動脈 へtranspositionした．続いて径 8 mmのリング付e-PTFEグラフトを右鎖骨下動脈に吻合しこ のグラフトを先にtranspositionした左鎖骨下動脈に吻合した．頚部分枝の再建後，右外腸骨 動脈アプローチにてステントグラフトを挿入した．（日血外会誌 12：485–488，2003） 索引用語：遠位弓部大動脈瘤，虚血性心疾患，ステントグラフト留置術，ハイリスク 1 安城更生病院胸部外科 2 三重大学放射線科 3 松阪中央病院放射線科 *現 新宮市立医療センター（Tel: 0735-31-3333） 〒647-0072 和歌山県新宮市蜂伏18番 7 号 受付：2003年 1 月17日 受理：2003年 4 月18日 はじめに 近年，胸部大動脈瘤に対する低侵襲手術としてステ ントグラフト留置術が行われるようになり良好な成績 が報告されている．しかし遠位弓部大動脈瘤に対して は，弓部分枝や大動脈の屈曲など，経皮的ステントグ ラフト留置には問題も多い．今回我々は，低肺機能を 伴った，狭心症・遠位弓部大動脈瘤合併例に対し低侵 襲手術を選択しPCIおよび非開胸・弓部分枝再建および 経皮的ステントグラフト留置術を行ったので弓部分枝 再建法の工夫を含め報告する． 症 例 症 例：74歳，女性． 主 訴：胸痛． 既往歴：高血圧． 現病歴：1999年 7 月31日，胸痛発作を認め当院救急 外来を受診した．心電図所見にてV1∼V6，I・aVL誘導 でT波の陰転が認められた．不安定狭心症の診断で入院 し冠状動脈造影検査施行した結果，前下行枝（LAD）90 ％，鈍縁枝（OM）75％，右冠状動脈(RCA)30∼50％狭窄 が認められた．また大動脈造影検査および胸部CT検査 (Fig. 1)にて遠位弓部大動脈瘤（径 6 cm）と左椎骨動脈閉 塞が認められた．肺気腫を伴い低肺機能（room air にて PaO2 60mmHg）の為，高侵襲である従来の外科手術は困 難と判断し，PCIおよびステントグラフト留置術を行う こととした．8 月 5 日，まずLADに対しPOBAおよびス テントを留置し，狭心症発作は消失した．遠位弓部大 動脈瘤は，3D-CTにて左鎖骨下動脈（Lt. SCA）にかかっ ておりまた左総頚動脈（Lt.CCA）まで16mmしか離れてい ないことからLt. SCAおよびLt. CCAを再建した後ステ ントグラフトを留置することとした． 【手術手技】全身麻酔下に，まず左鎖骨上を約 6 cm切 開しLt. SCAをLt. CCAへtranspositionした．続いて右鎖 骨上を同様に切開し径 8 mmのリング付e-PTFEグラフト日血外会誌 12巻 4 号
28
を右鎖骨下動脈（Rt. SCA）に吻合しこのグラフトを頚部 前面の皮下トンネルを通して先にtranspositionしたLt.
SCAに吻合した（Fig. 2）．人工血管吻合後にLt. CCA中 枢側は結紮した．頚部分枝の再建後，右外腸骨動脈か
ら20Frシースを用いステントグラフトを挿入した．ス テントグラフトはGianturco Z ステントにe-PTFEグラフ トを被覆したものを用いた．しかしステントグラフト 中枢側からのリークを認めた為，追加ステントグラフ
Fig. 1 Computed tomograpy (left) and Aortogram (right) showed saccular aneurysm in the distal aortic arch.
Fig. 2 The left common carotid and left subclavian arteries are exposed through a transverse supraclavicular approach. Left subclavian to left common carotid transposition was performed prior to subclavian to subclavian bypass.
2003年 6 月 29 水元ほか：弓部大動脈瘤に対するステントグラフト留置 トを挿入した．術後血管造影所見では，グラフ トの拡張は良好でリークも認められなかった (Fig.3)．術後抗凝固療法は施行しなかった．約 6ヵ月後のCT所見では瘤の血栓は，ほぼ吸収さ れていた（Fig. 4）． 考 察 従来の弓部大動脈瘤手術は，人工心肺を必要 とし，超低体温循環停止法や何らかの脳保護法 を必要とし高侵襲手術であるため，経皮的ステ ントグラフト留置術が可能であれば侵襲は極め て低い1，2）．しかし，弓部大動脈領域は，胸部 下行と違い屈曲していること，debris等による 脳梗塞をきたす危険があること，またステント グラフト留置のためのLanding zoneが約 2 cm必 要なため弓部分枝再建が必要なことなどステン トグラフト留置にも問題が多いのも事実であり 両術式には一長一短がある．経皮的ステントグ ラフト留置術を行う場合，最も問題となる弓部 分枝再建法である3，4）．左鎖骨下動脈のみであ れば，再建が不要であるとの意見もあるが，左 総頚動脈までの 2 分枝再建が必要な場合には工 夫を要する．胸骨正中切開下に上行大動脈から 2 分枝にバイパスを置く方法，右鎖骨下動脈か ら 2 分枝へバイパスを行う方法が考えられる． 前者は，弓部分枝への血流は十分得られるが， 胸骨切開が必要であること，大動脈をside clamp する必要があることが欠点である．後者は，よ り低侵襲であるが弓部分枝への血流不足が懸念 される．今回，術式の選択にあたり，高齢であ ること，低肺機能を合併していることを考慮 し，胸骨正中切開も回避する最も低侵襲と考え られる本術式を選択した．分枝再建の工夫とし て，従来の右鎖骨下動脈から左総頚動脈・左鎖骨下動 脈へそれぞれ人工血管を吻合する方法に変え，まず左 鎖骨下動脈を左総頚動脈へtranspositionした後，右鎖骨 下動脈−左鎖骨下動脈バイパスを行う方法を行った． 即ち，native - nativeの血管吻合（吻合が容易），吻合箇 所を減らす（4 カ所から 3 カ所）ことにより吻合時間の 短縮を図った．また当初危惧された頚部および左上肢 への血流不足は認められなかった．最近では井上らの 分枝付ステントグラフトの弓部大動脈領域への臨床応 用も発表され5），より低侵襲手術が期待されている．今 後はステントグラフトのdeviceおよび手術手技がさらに 改良され，より安全に施行されることが期待されるが， 現在はグラフト挿入時のdebris等による脳梗塞の危険な ど未解決な問題も多く6），症例を選んで施行する必要が あると思われる． まとめ 低肺機能を伴った，虚血性心疾患・遠位弓部大動脈
Fig. 4 Computed tomograpy 6 months after surgery. Saccular aneu-rysm in the distal aortic arch was disappeared
Fig. 3 Aortogram after the surgery
日血外会誌 12巻 4 号 30 瘤合併例に対しPCIと非開胸・弓部分枝再建および経皮 的ステントグラフト留置術を施行した．本術式は低侵 襲でありハイリスク症例には極めて有用な手技である と考えられた． 文 献
1） Shimono, T., Kato, N., Tokui, T. et al.: Endovascular
stent-graft repair for acute type A aortic dissection with an inti-mal tear in the descending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 116: 171-173, 1998.
2） Dake. M. D., Miller, D. C., Mitchell, R. S., et al.: The “first
generation” of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,116: 689-704, 1998.
Minimally Invasive Operation for distal aortic arch aneurysm with ischemic heart
disease: Combined coronary intervention and endoluminal stent-graft implantation
Toru Mizumoto
1, Iwao Hioki
1, Tosihiko Kinoshita
1, Hideki Fujii
1, Noriyuki Kato
2, Tadanori Hirano
31 Department of Thoracic Surgery, Anjo Kosei Hospital,
2 Department of Radiology, Mie University School of Medicine
3 Department of Radiology, Matsuzaka Central Hospital
Key words: Distal aortic arch aneurysm, Ischemic heart disease, Stent-graft, High risk patient
A 74-year-old woman with emphysema was admitted with unstable angina. Coronary angiography and aortogra-phy showed 3-vessel disease and saccular aneurysm in the distal aortic arch. Because of lung dysfunction, we chose minimally invasive treatment coronary intervention and endoluminal stent-graft implantation for thoracic aneurysm. The left common carotid and left subclavian arteries were exposed through a transverse supraclavicular approach. Subclavian to left common carotid transposition was performed prior to subclavian to subclavian bypass. After bypass was established to left carotid and left subclavian arteries, a 20F sheath containing the specially devised stent-graft was introduced into the aortic arch through an external iliac arteriotomy under fluoroscopic guidance. The stent-graft was deployed from the aortic arch to the descending thoracic aorta. Endoluminal stent-graft implantation may be a safe and
effective method for high risk case. （Jpn. J. Vasc. Surg., 12: 485-488, 2003）
3） Kato, M., Kaneko, M., Kuratani, T., et al.: New operative
method for distal aortic arch aneurysm: combined cervical branch bypass and endovascular stent-graft implantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,117: 832-834, 1999. 4） Iguro, Y., Arata, K., Yamamoto, H., et al.: A new concept
in distal arch aneurysm repair with a stent graft. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 123: 378-380, 2002.
5） Inoue, K., Hosokawa, H., Iwase, T., et al.: Aortic arch
reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation, 100 (suppl II): II-316-II-321, 1999.
6） Miyairi, M., Kotsuka, Y., Ezure, M., et al.: Open
stent-grafting for aortic arch aneurysms is associated with in-creased risk of paraplegia. Ann. Thorac. Surg., 74: 83-89, 2002.
