自験例における肺癌に対する気管分岐部形成術
著者 小田 誠, 金森 太郎, 伊藤 祥隆, 石川 暢己, 田村
昌也, 呉 哲彦, 渡辺 俊一, 太田 安彦, 渡辺 剛, 渡辺 洋宇
著者別表示 Oda Makoto, Kanamori Taro, Itoh Y., Ishikawa Y., Tamura Masaya, Go Tetsuhiko, Watanabe Shun‑ichi, Ohta Yasuhiko, Watababe Go, Watanabe Yoh
雑誌名 胸部外科 = 日本心臓血管外科学会雑誌
巻 54
号 1
ページ 42‑46
発行年 2001‑01
URL http://doi.org/10.24517/00051072
Creative Commons : 表示 ‑ 非営利 ‑ 改変禁止
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自験例における肺癌に対する気管分岐部形成術
は じ め に
小 田 誠
田 村 昌 也渡 邊 剛
肺癌に対する気管支形成術は，手術死亡例も少
なく肺機能が温存され予後の期待できる定型手術
としてわれわれの施設でも定着している')．一方，気管分岐部形成術の適応となる肺癌症例は比 較的少数であり，手術適応，術後合併症，術中換 気方法などの問題に苦慮することも依然としてま
れではない．
われわれは，以前に気管分岐部形成例15例を
報告した')が，さらに症例を加えてその問題点を
検討した．1．対象と方法
1981〜1999年12月までの教室の原発性肺癌切 除例1,465例のうち，気管分岐部形成術を施行し た24例（1.6％）を対象とした．年代別の症例数 は1990年までが16例,1991年以降カヌ8例で あった．性別は男性21例，女性3例であり，年 齢は37〜75（平均59.0±12.3)歳であった．組 織型は扁平上皮癌19例，腺様嚢胞癌2例，腺癌 1例，粘表皮癌1例，小細胞癌1例であった．術 式は気管分岐部切除再建術が4例であり，再建様
キーワード：肺癌，気管分岐部形成
*MOda(講師),T.Kanamori,Y.Itoh,Y.IJlikawa, M.Tamura,T・Go,S.Watanabe,Y.Ohta(講 師),G.Watanabe(教授):金沢大学第一外科;Y.
Watanabe(教授);金沢医科大学呼吸器外科．
金 森 太 郎
呉 哲 彦
渡 邊 洋 宇 ＊
伊 藤 祥 隆 渡 辺 俊 一
石 川 暢 己
太 田 安 彦
式はMontage型1例，二連銃型1例,one stoma型2例であった（図1)．一方，気管分岐 部切除術は20例であり，その内訳は右肺管状摘 除術18例,左肺管状摘除術1例，右肺模状摘除 術1例であった．術後病理病期によるTNM分 類は気管分岐部切除再建術4例はすべてT4NO MOであったが，気管分岐部切除術ではT4NOMO が5例,T4N1MOが2例であり，他の13例はす べてT4N2MO以上であった（表1).
手術は通常の挿管による気管内麻酔を行い，高 頻度換気法(highfrequencyventilation:HFV) 導入後は気道再建操作時のみHFVを用いた2).
HFVventilatorとして泉工社製MERAHFO‑
jet‑ventilatorを用い，八光社製イラックス吸引 チューブ（強化ポリエチレン，外径;30mm, 内径;2.4mm)に連結し，気管チューブ内を介 して再建部末梢側に挿入した．HFVの駆動ガス にはすべて純酸素を用い，駆動圧は1.0〜1.5 kg/cm2,駆動回数は5〜8Hzとした．HFV施 行中は静脈麻酔および筋弛緩剤にて麻酔維持し た．
生存率はKaplan‑Meier法を用いて算出し，
そのさいには術後30日以内の術死，他病死もす べて含んだ．
I I . 結 果
気管分岐部切除再建術の4例では術死および在 院死ともに認めなかった．気管分岐部切除術では
42 胸部外科Vol.54No.1(2001年1月）
蕊 銭
40歳，男T4NOMO扁平上皮癌34カ月死 57歳，男T4NOMO扁平上皮癌8カ月死
→ →
霧銭
5 1 歳 ， 女 T 4 N O M O 粘 表 皮 癌 1 0 年 生 4 2 歳 ， 女 T 4 N O M O 腺 様 嚢 胞 癌 1 0 年 生 図1．気管分岐部切除再建4例の術式および背景
表1．気管分岐部形成例の術式およびpTNM分類
T 4 N O M O T 4 N 1 M O T 4 N 2 M O T 4 N 3 M O T 4 N 1 M ］
建乍訓︑Ｊ〃〃〃
︺２
◇１１１ ︺８１１
一一一一一一
編︾哩︾裡銚州岬岬桐
管伽Ｍ二管右左右
気分ｅ叩連分肺肺肺
気 ２１１
2
８１１−刑2 1
5
1
9
2 2
20例中5例(25%)に術死を認め,2例(10%)(術死，他病死を除くと31.2%),5生率8.3%
が肺炎で術後2ヵ月以内に在院死した（図2)．術（同12.5％）であった（図3)．術式別の予後は気 死の原因は縫合不全3例，呼吸不全および急性腎管分岐部切除再建術では，腺様嚢胞癌に対する二 不全がおのおの1例であり，2例が術前化学療法連銃型再建例および粘表皮癌に対するonestonla
を 施 行 さ れ て い た ． 型 再 建 例 の お の お の 1 例 が 長 期 生 存 し た ． 気 管 分 吻合部合併症を9例に認めた（表2)．内訳は岐部切除術では最長47ヵ月生存し，3生例を3例 吻合部縫合不全4側吻合部狭窄4例,吻合部縫に認めた(図2).
合不全後に吻合部狭窄を認めたものl例であつ
I I I ． 考 察 た．
気管分岐部形成例全体の予後は3生率20.8%管状肺摘除術の予後に関しては30例以上の症
術後生存期間
2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 ( 月 ）
0 10
酬叩蝿剛唖皿肥蛇醜叩加配醜皿皿噸︑蛇叩酩肥
錆釦餉釦鈎釦釦虹釦釦釦組鋤釦釦釦餉釦釦鈎釦
蓉弘蛤池髄蛤副諏鮨蛤髄詔詔汚汚冠拠髄池妃的
Ｏ１２３４５６７８９０１２３４５６７８９０●●Ｇ◆●●■●８．ｂｅ●●■ｅ●●︒●ｅ
Ｎ１１１１１１１１１１２
二二コ55(月 ）
147 i37
134
130
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， 1 1 5 誌蕨r雨蔚Wが諏画12 弓 7
= F‑]6
三 ． 4 二 コ 3 二 コ 3画2(肺炎）
画2(肺炎）
31(縫合不全）
ﾖ1(腎不全）
ﾖ1(縫合不全）
団1(吻合部狭窄，呼吸不全）
m1(純合不全）
扁平上皮癌,AC:腺様褒胞癌,Sm:小細胞癌,Ad:腺癌 図2．気管分岐部切除例の術後経過
sq
表2．気管分岐部形成例の吻合部合併症
榧男男男男女女男男男 齢〃〃部卯刀〃Ⅳ部〃 年７７４６３５４６４
例
吾■●︒︒●■Ｇ■
１２３４５６７８９
症
組 織 型 扁平上皮癌 扁平上皮癌 扁平上皮癌 扁平上皮癌 腺様妻胞癌 粘表皮癌 扁平上皮癌 扁平上皮癌 扁平上皮癌
銅錦織︾︾︾一一櫓︾
右右右右右ｑＭ右右 肺肺肺肺肺氾叩肺肺
治 療な し 再縫合 再縫合 大網被覆
大網被覆→YAG+
ス テ ン ト Y A G Y A G Y A G な し
後既醒醒醒既珪歴既証 予四ｍ肋姐勤加恥
１３１
０００００００００
ＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭ 加即即唖班沌︑剛唖畑 ｐｍｍ皿皿皿皿皿血Ⅳ
吻合部合併症縫合不全 縫合不全 縫合不全 縫合不全 縫合不全，狭窄 狭窄
狭窄 狭窄 狭窄
１０％０１１
例での報告では，5生率（5年生存率）はFaber ら3)が20%,Deslauriersら4)が10%と必ずしも 良好な予後は得られていない．30例未満での報 告例でも予後不良とするものが多い5'6)．これに 対してDartevelleらは60例の検討で5生率 43.3％と非常に良好な結果を報告した7)．教室の 20例の検討でも術後3年以上生存した症例を3 例認めたが5生例は認めなかった．術後3年以上 生存した3例中2例はNOであり，教室の症例 ではN因子の進行例が多かったことが予後不良の 原因と考える.Dartevelleらは,N2例のうち気 管分岐部リンパ節転移陽性例には長期生存例があ
80
００６４
生存率3生率
20.8％ 5生率 8.3％
20
0 d i 2 2 4 3 6 4 8 6 b
（月） 生 存 期 間
図3．気管分岐部形成例全体の生存曲線（〃＝24）
44
胸部外科Vol.54No.1(2001年1月）るが，上縦隔リンパ節転移陽性例の予後は不良で あり，後者は手術適応外であるとしている7,8)．
管状肺摘除症例での術死率はFaberら3)が 28%,Deslauriersら4)が29%といずれも術死率 が5生率を凌駕していた．これに対してDar=
tevelleらの術死率は3%と非常に良好であっ た7)．彼らの症例は術前の気管支鏡検査で近位側 の浸潤範囲が下部気管までが5例，気管分岐部ま でが7例，主気管支までが48例とほとんどの症 例が気管分岐部に浸潤を認めていなかった．これ により，分岐部の切除範囲も少なく吻合部の血流 が保たれると同時に，吻合部に過度の張力がかか らなかったことが彼らの術死率の低い原因と考え る．教室例での術死の5例中2例および2カ月以 内の死亡の2例中1例は，術前化学療法が施行さ れていた.Dartevelleらの術死例も2例が術前 化学療法施行例であり，気管分岐部形成例では術 前化学療法が吻合部合併症を増加させる可能性の あることに注意すべきであると考える7)．
われわれの症例では気管分岐部形成術の長期生 存例を気管分岐部切除再建術の2例に認めた．組 織型は粘表皮癌および腺様嚢胞癌がおのおの1例 と低悪性度腫瘍であった．腺様嚢胞癌は気管切除 断端が陽性であったが，術後に放射線治療を行い 局所再発は認めていない．腺様嚢胞癌では切除断 端が陽性であっても放射線療法の追加によって予 後には影響を及ぼさず，切除範囲を拡大させて吻 合部に過度の張力ｶﾇかかるようにすべきではない と考える9)．低悪性度腫瘍においては，吻合部に 過度の張力がかからないように注意して手術操作 を行い，周術期の合併症を抑制することができれ ば良好な予後が期待でき，気管分岐部形成術のよ い適応であると考える
気管再建操作時の換気では気管支内腔を換気用 のチューブが通過することになり，再建操作の障 害となる．このような場合の換気法としては，気 管・気管支切離後に吻合部末梢側の気道内に経口 挿管しておいたlongtubeの先端をすすめて IPPVによる過換気を行う．そののちにチューブ を吻合部中枢側内に後退させ，無呼吸下に縫合操 作を行い，再び手術を中断して換気を行うという 操作を反復する方法がある．また，気管・気管支
切離後，経口挿管チューブを吻合部口側へ後退さ せ，末梢側へは術野から消毒した別のチューブを 挿管し，麻酔器に連結してIPPVを行いつつ後 壁および側壁の一部の縫合を完了したのち，術野 挿管を抜管する．続いて経口挿管チューブを前進 させ吻合部末梢に先端を進め,IPPVを行いつつ 残った側壁および前壁の縫合を行う方法もある．
われわれも,HFV導入前は，これらの方法を用 いて気道再建を行ってきた．気管分岐部形成術に HFVを併用することの利点は,1)換気チュー ブで術野が妨害されないため，確実な吻合操作が 行えること，2）換気のために手術操作が中断さ れず，手術時間の短縮をはかりうること，3）気 管支断端より常に加圧ガスが汲き込まれるため，
その内腔に術野からの血液が流入するのを阻止で きることである2)．その他の方法としては人工心 肺やPCPSを併用して気管分岐部形成術を施行 したとの報告もある6,10,'')．肺動脈本幹の形成例，
出血が予想される場合および複雑な気管分岐部再 建時などにはこれらの方法も有用であると考え る．しかし，通常の気管分岐部形成術では，われ われの用いた換気方法や前述した換気法でもとく
に 問 題 な く 再 建 操 作 を 施 行 で き る も の と 考 え る5,7,10)．
文 献
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carcinmainourinstitute.Froml981tol999,24carinalresectionwereperformedforsquamOusC e l l c a r C i n o m a ( " = 1 9 ) , a d e n O i d c y s t i c c a r c i n o m a ( " = 2 ) , s m a l l c e l l c a r c i n o m a ( " = 1 ) ,
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middleandlowerlobectomy,andlhadwedgepneumonectomy・InthepatientswithsleeveOrw e d g e p n e u m o n e c t o m y , t h e r e w e r e 5 o p e r a t i v e d e a t h a n d 3 P a t i e n t s h a d s u r V i v e d f o r m o r e t h a n 3 y e a r g T w o p a t i e n t s w i t h l o w ‑ g r a d e m a l i g n a n t t u m o r s u n d e r w e m c a r i n a l r e s e c t i o n W i t h q u t l u i l g r e s e c t i o n a n d s u r v i v e d m o r e t h a n l O y e a r s . W e b e l i e v e t h a t l i m i t e d c a r i n a l r e s e c t i o n f Q r l o W Z g r a d e m a l i g n a n t t u m o r s a r e s a f e a n d v a l u a b l e p r o c e d u r e . C a r e f u l s e l e c t i o n o f p a t i e n t s w i t h
sleeveOrwedgepneumonectomyismandatory.
KEYWORDS:lungcancer/carinalresection
