は じ め に 末梢性中大脳動脈瘤は比較的まれな疾患である．関連し た論文は散見されるが，手術手技に言及した論文は少な く1）3）11），そのため治療方針に苦慮することがある．本稿 では，末梢性中大脳動脈瘤の特徴を踏まえ，手術における 亀田総合病院 脳神経外科（受稿日 2016. 10. 10）（脱稿日 2017. 2. 21）〔連絡先：〒 296-8602 千葉県鴨川市東町 929 亀田総合病院 脳神経 外科 坂田義則〕［Address correspondence: Yoshinori SAKATA, M.D., Department of Neurosurgery, Kameda Medical Center, 929 Higashi-cho, Kamogawa, Chiba 296-8602, Japan］
脳卒中の外科 45: 183 〜 188，2017
特集 脳動脈瘤治療の部位別検討課題
注意点および手術アプローチについて文献的考察を加え報 告する． 対象と方法 2006 年 9 月から 2016 年 8 月までに当院で直達手術が行 われた脳動脈瘤 452 症例中，末梢性中大脳動脈瘤 10 症例末梢性中大脳動脈瘤の特徴および手術アプローチ
坂田 義則，波出石 弘，田中 美千裕，島田 健司
門岡 慶介，井手口 稔，稲葉 眞貴
Clinical Characteristics and Surgical Approach to Distal Middle
Cerebral Artery Aneurysms
Yoshinori SAKATA, M.D., Hiromu HADEISHI, M.D., Michihiro TANAKA, M.D.,
Kenji SHIMADA, M.D., Keisuke KADOOKA, M.D., Minoru IDEGUCHI, M.D., and Maki INABA, M.D.
Department of Neurosurgery, Kameda Medical Center, Kamogawa, Chiba, Japan
Summary: Distal middle cerebral artery (MCA) aneurysms are relatively rare, and only few reports deal with treatment strategies. The present study retrospectively investigated the characteristics of and surgi-cal approaches to distal MCA aneurysms. The subjects were 10 patients with distal MCA aneurysms se-lected from among 452 patients with cerebral aneurysms treated with neck clipping between September 2006 and August 2016. Sixteen distal MCA aneurysms were identified, with 13 (81.3%) located on the M2 segment. All the patients showed multiple cerebral aneurysms, and the total number of cerebral aneu-rysms was 37, representing a mean of 3.7 aneuaneu-rysms per patient. The multiplicity of the aneuaneu-rysms ap-peared markedly higher than the previous study findings in patients with distal MCA aneurysms. Evalua-tion with preoperative neuroimaging therefore appears important from this perspective. Of the 3 patients with ruptured distal MCA aneurysm, all the aneurysms were embedded in surrounding parenchyma with cerebral hemorrhage. This finding suggests the necessity to expose aneurysms from the surrounding pa-renchyma to obtain a wide surgical field for neck clipping. As for surgical approaches, anatomically, the M3 segment begins at the circular sulcus after turning 180° from the M2 segment and courses over a nar-row space between the frontoparietal and temporal opercula. We therefore recommend the following: aneurysms located on M2 or M2-M3 segments above the limen insulae are accessible by using a distal sylvian approach, whereas aneurysms located from the M3 segment within the narrow and complicated structure of the opercular space need to be approached from sulci beyond the aneurysms.
Key words:
･ distal middle cerebral artery aneurysm ･ neck clipping ･ surgical approach Surg Cereb Stroke (Jpn) 45: 183-188, 2017
を対象とした．諸家の報告に基づき末梢性中大脳動脈瘤の 定義は中大脳動脈 M2 segment（insular segment）以遠に生
じた動脈瘤とした1）4）6）．なお，解離性の末梢性中大脳動脈
瘤に対しては superficial temporal artery-middle cerebral artery（STA-MCA）bypass を併用した trapping 術の治療 戦略がほぼ確立されており5）8）-10），今回の対象からは除外 した． 結 果 末梢性中大脳動脈瘤の総数は 10 症例 16 個であった （Table 1）．全症例が多発性脳動脈瘤例で，総脳動脈瘤数 は 37 個，つまり 1 症例あたり平均 3.7 個を有していた． 動脈瘤の大きさは全例 10 mm 未満と小型であり，大半が broad neck の形状を呈していた．動脈瘤の発生部位は M2 segment が 13 個と大半を占めていた．破裂末梢性中大脳 動脈瘤はすべて脳葉へ埋没し，脳内出血を伴っていた．手 術においては 16 個すべての動脈瘤に対し neck clipping が 行われた．limen insulae 上となる M2-3 segment までの 動脈瘤に対しては，すべて transsylvian approach で到達 可能であった．一方，M3-4 segment の動脈瘤に対しては 中枢からのアプローチは困難であり，動脈瘤の末梢の sulci より近接し neck clipping を行った．
症 例
〈症例 4〉65 歳，女性．
未破裂右内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤，右中大脳 動脈 inferior trunk 上 M2 segment 動脈瘤 2 個，M3-4 seg-ment 動脈瘤（Fig. 1A）．
M3-4 segment の動脈瘤については，術前 MRI および 3D-CTA の元画像にておおよその位置は把握された（Fig. 1B）．同部を含めるべく皮膚切開は question 型とし，大き めの開頭，硬膜切開とした．M1-2 bifurcation，M1 に沿っ て sylvian fissure を剝離し内頚動脈槽へ到達後，右内頚動 脈-後交通動脈分岐部動脈瘤に対し neck clipping を行っ た．次いで，MRI を参照しつつ sylvian fissure 最外側で M3-4 segment 動脈瘤が存在する sulci を探すとやや拡張 した sulci を認め，剝離すると動脈瘤へ到達できた（Fig. 1C）．wide neck であり，2 本の clip を用い neck を形成す るように neck clipping を行った．最後に M2 inferior trunk を末梢へたどり 2 つの M2 動脈瘤へ到達し（Fig. 1C），そ れぞれに対して neck clipping を行った．
〈症例 6〉62 歳，女性．
未破裂左内頚動脈-前脈絡叢動脈分岐部動脈瘤，左中大 脳動脈 M1-2 分岐部動脈瘤，左中大脳動脈 superior trunk
Table 1 Clinical characteristics of the 10 patients
Age Sex
Location of the distal
MCA aneurysms
Side Size (mm) Broad neck Rupture Hematoma Encased Other aneurysms number of Total aneurysms 1 60 M M2-M3 Lt 6.3 + － Lt ICA (C4), Rt ICA (C3) 3 2 68 M M2 Rt 5.1 － － Rt M1-2, Lt M1-2 3 3 59 F M2-M3 Rt 3.9 + Ruptured + + Rt M1-2 2 4 65 F M2 Rt 3.2 + － Rt IC-PC, Lt M1-2, Rt A3-4 6 M2 Rt 3.1 + － M3-M4 Rt 4.3 + － 5 70 F M2 Rt 4.9 + － Rt IC-PC (ruptured), Rt M1-2 4 M2 Rt 3.1 + － 6 62 F M2 Lt 3.9 + － Lt M1-2, Lt IC-Ach, A-com Rt M1-2 (ruptured), Lt BA-SCA 6 7 72 F M2 Rt 3.5 － － Rt M1×3, Lt IC-PC (ruptured) 7 M2 Rt 1.5 + － M2 Rt 2.0 + － 8 60 M M2 Rt 5.5 － Ruptured + + Lt IC-PC 2 9 49 F M2 Rt 2.6 + － Rt M1-2 2 10 62 F M2 Rt 5.3 － Ruptured + + － 2 M2 Rt 1.7 + －
M: male, F: female, BA-SCA: basilar-superior cerebellar artery, ICA: internal carotid artery, IC-Ach: internal carotid-anterior choroi-dal artery, IC-PC: internal carotid-posterior communicating artery, MCA: middle cerebral artery, Rt: right, Lt: left
上 M2 segment 動脈瘤（Fig. 2A）． 皮膚切開，開頭は，通常の前頭側頭開頭をわずかに広げ たものとした．末梢から sylvian fissure を剝離し，中枢へ 向かい M1-2 動脈瘤を同定，さらに剝離を進め内頚動脈槽 へ到達した．まず内頚動脈-前脈絡叢動脈分岐部動脈瘤に 対し，次いで M1-2 分岐部動脈瘤に対し neck clipping を 行った．続いて superior trunk を末梢へたどると，3 つ目 の分岐血管のところで M2 動脈瘤が確保され（Fig. 2B） neck clipping を行った． 〈症例 10〉62 歳，女性． 右前頭側頭葉脳内出血を伴った破裂右中大脳動脈 inferi-or trunk 上 M2 segment 動脈瘤×2（Fig. 3A, B）．
高度の脳腫脹が予測されたため，question 型皮膚切開と し大きめの開頭とした．まず transcortical に軟らかい血 腫を吸引して脳圧を低下させた後，末梢から sylvian
fis-sure を剝離した．sylvian fisfis-sure 内の血腫は多く，すぐに inferior trunk が同定できなかったため，sylvian fissure を M1-2 分岐部まで剝離しオリエンテーションをつけたあと inferior trunk を末梢へたどった．その際，inferior trunk 上の血管分岐部に術前 3D-CTA では認識が困難な 2 mm 弱の小型未破裂動脈瘤を認めた（Fig. 3C）．さらに inferior trunk を末梢へたどると，硬い血腫に被われ，脳葉へ埋没 した M2 動脈瘤を認めた（Fig. 3D）．動脈瘤周囲を剝離し neck clipping を行った．次いで未破裂 M2 小型動脈瘤に 対し neck clipping を行った． 考 察 1．末梢性中大脳動脈瘤の特徴に基づいた動脈瘤 neckclipping における注意点 末梢性中大脳動脈瘤の臨床像は，文献的には1）3）7） Table
2のごとく好発部位は M2 segment で small size，多発性
Fig. 1 A: Right common carotid angiogram showing two M2 segment aneurysms on the inferior trunk
(arrowhead) and an M3-M4 segment aneurysm on the inferior trunk (arrow).
B: T2-weighted magnetic resonance image demonstrating M3-M4 segment aneurysm (arrow).
C: Intraoperative image showing two M2 segment aneurysms (white arrows) and an M3-M4 segment aneurysm (black arrow).
A B C
Fig. 2 A: Left common carotid angiogram showing M2 segment aneurysms on the superior trunk (arrow)
with an internal carotid-anterior choroidal artery aneurysm (asterisk) and M1-M2 bifurcation aneu-rysm (arrowhead).
B: An M2 segment aneurysm (arrow) exposed on the superior trunk.
＊
A B
Fig. 3 A: Computed tomography (CT) image on admission showing a
subarach-noid hemorrhage (SAH) with right frontotemporal hemorrhage.
B: Three-dimensional CT angiogram showing an M2 segment aneurysm on
the inferior trunk (arrow).
C: Intraoperative image showing an M2 segment aneurysm found
inciden-tally on the inferior trunk (arrow).
D: Intraoperative image showing a ruptured M2 segment aneurysm
en-cased in the right frontal lobe (arrow).
A B C D
脳動脈瘤が多いとされるが，自験例においても同様であっ た（Table 1）．今回の検討においては，特記すべき点とし て 2 点挙げられた．1 つは全例で多発性脳動脈瘤を併発し 10 症例で 37 個の脳動脈瘤を有したこと，もう 1 つは破裂 した末梢性中大脳動脈瘤は 3 症例であるが全例で脳内出血 を伴い，同動脈瘤は脳葉内への埋没を呈していたことであ る．症例 10 は術前評価においては単発の M2 segment の 破裂動脈瘤と判断し手術を行ったが，実際には同動脈瘤の 手前に赤色調を呈した小さな未破裂動脈瘤を認め，neck clipping を追加した．つまり，末梢性中大脳動脈瘤を有す る症例においては，これまでの報告以上に多発性脳動脈瘤 を併発している可能性があり，そのような視点で画像を評 価し手術を行う必要があると考えられた．また，破裂例に おいては高率に脳内出血を伴うのみでなく，動脈瘤が脳葉 へ埋没している可能性を考慮し，軟膜下に埋没を解除し neck clipping を行う必要性も念頭に置くことが肝要であ ると考えられた．一方，優位半球側の未破裂症例において は動脈瘤露出操作により失語症が惹起される危険性を伴う ため，必要性に応じた埋没解除操作に留めることが重要と 思われた． その他，末梢性脳動脈瘤における留意事項として，非血 管分岐部に真性動脈瘤が発生することがある一方で囊状の 形状を呈した解離性動脈瘤が存在することが挙げられ る．囊状動脈瘤の形状を示した動脈瘤に対し，画像および 手術所見から真性か解離性かを鑑別することは困難であ り，症例 10 では inferior trunk 上に偶発的に赤色調の小 さい動脈瘤を認め clipping は可能ではあったが，血管壁 不整など解離を示唆する所見を認めた際には bypass の準 備を行ったうえで動脈瘤処理を行う必要があると思われた． 2．手術アプローチ 次に，中大脳動脈の解剖に基づき，末梢性中大脳動脈瘤 の手術アプローチについて検討した． 1）M2-3segment までの動脈瘤
M2 つまり insular segment は，中大脳動脈が sphenoi-dal ridge に平行に走行した後 90 度屈曲する部位から起始 し，fronto-parietal operculum，temporal operculum お よ び limen insulae に よ り 囲 ま れ た insular cleft を 走 行 す る2）6）．insular cleft は比較的広く，distal sylvian approach においては日常的に剝離を行う部位である．つまり，動脈 瘤が limen insulae 上となる M2-3 segment までに存在す れば，transsylvian でアプローチすることが可能であると 考えられた（Fig. 4A）．sylvian fissure を開放し，中枢側で 動脈瘤が騎乗する M2 主幹動脈を確保し，これを順行性に 末梢へたどることにより動脈瘤へアプローチする．insular cistern の表層側を走行する superior trunk は sylvian fis-sure 開放後すぐに確保できる可能性が高いが，深部を走 行する inferior trunk は確保が困難なことがある．その際 には一度 M1-2 分岐部まで逆行し，inferior trunk を確保
し末梢へたどることとなる3）．
2）M3segment 以遠の動脈瘤
M3 つまり opercular segment は，fronto-parietal opercu-lum と temporal opercuopercu-lum に囲まれた opercular cleft を 走行する．M2 は circular sulcus（Fig. 4A）の頂で 180 度屈 曲した後 M3 となり（Fig. 4B），opercular cleft を複雑に走 行 し た 後 脳 表 へ 到 達 し M4 cortical segment へ 移 行 す る2）6）．M2 から M3 へは計 8-12 本程度分枝1）するため，ど の分枝に動脈瘤が騎乗しているかの判断に難渋することが 予測される3）．さらに，同定した分枝を circular sulcus を 越えて末梢へたどる必要があるが，opercular cleft は狭く 癒着が強いため剝離は困難となる．そのため，中枢側から 動脈瘤へアプローチすることは困難であり，動脈瘤末梢の sulci からのアプローチが必要と考えられた．自験例にお ける M3-4 segment の動脈瘤は未破裂で比較的脳萎縮が 強かったため，術前 MRI および 3D-CTA 元画像でおおよ その location は把握された．手術においては，動脈瘤の末
Table 2 Reported cases of distal MCA aneurysm
Author (Year) Incidence of distal MCA aneurysms Common MCA site Size (mm) aneurysmsMultiple % ICH induced by ruptured distal MCA aneurysms Dashti et al. (2007)1) 1.8% of all An
5% of MCA An sylvian cistern)M2 (located in <7 mm: 71%Mean: 4 mm 7-14 mm: 23% 15-24 mm: 4% >25 mm: 3%
74% 50%
Horiuchi et al. (2004)3) 0.3% of all An
1.1% of MCA An M2/3 (22%)M2 (56%) M3 (11%) M4 (11%)
Small: 89%
Mean: 4.9 mm 56% 89%
Rinne et al. (1996)7) 4% of MCA An 44%
梢側となる sulci の同定および剝離は困難ではなかった が，動脈瘤は一部脳葉へ埋没しており，これを解除し neck clipping を行う必要があった．解剖学的に複雑に走 行する M3 segment の動脈瘤に対し術前 MRI，特に T2 weighted image における動脈瘤 flow void 所見が動脈瘤の 存在する脳溝の同定に有用であった．文献的には術中 nav-igation や digital subtraction angiography（DSA）の画像支
援の有用性が報告されおり1）11），破裂や脳腫脹が強い症例 で動脈瘤が存在する sulci の同定および剝離に困難が予測 される症例に対しては考慮してもよいと考えられた． 結 語 末梢性中大脳動脈瘤における手術時注意点および手術ア プローチについて報告した．末梢性中大脳動脈瘤は多発性 脳動脈瘤を併発し，破裂例においては脳葉へ埋没している 可能性が高いと想定し手術を行う必要がある．動脈瘤への アプローチは，末梢性中大脳動脈瘤の大半を占める M2-3 移行部までの動脈瘤であれば transsylvian で到達可能だ が，M3 segment 以遠の動脈瘤に対しては動脈瘤より末梢 の sulci からアプローチする必要があると考えられた． 文 献
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Fig. 4 Left pterional intraoperative images.
A: The arrowhead indicates the circular sulcus; the arrow, the limen insulae; and the asterisk, the
frontoparietal operculum.
B: The arrowhead indicates the M2 segment (insular segment); and the arrow, the M3 segment
(operculum segment).
＊
