糖尿病性腎症の各病期と治療
佐賀大学医学部 社会医学講座
宮崎博喜
社会医学
日本の透析患者数は年々増加し、
現在約
30万人
である
（人口400人あたりに1人） 平成22年末の透析患者数 297.126人（前年＋約6500人） 社会医学佐賀県における透析患者の数
日本の医療費34兆円のうち
透析医療費は1.4兆円（4.1%)を占める
新規透析開始となった患者の年齢分布
壮年・中年期で 腎臓病が見逃されている 可能性が高い。 少年期 青年期 壮年期 中年期 老年期 30.3% 5.7% 0.3% 生産年齢人口（15～64歳）・・・ % 老年人口（65歳以上）・・・・ % 36.3 63.5 腎臓病は発症から数年の経過で 透析になることは稀である。 社会医学日本の人口ピラミッド ２０１０年
日本の人口ピラミッド ２０４０年
2040年に日本は、人類史上初の超高齢化社会へ突入する
腎臓 kidney
腎重量は1個あたり約100-120g 位置は一般に第12胸椎から第3腰椎の高さ 腎臓 尿管 尿道 膀胱 社会医学老廃物
の除去
体液量
の調節
電解質
バランスの調節
血液を弱アルカリ性に保つ
ビタミンＤの活性化
血圧の調節
造血ホルモン
の分泌
インスリン
の分解
腎臓の働きとその異常
腎臓の働き
老廃物の蓄積
体液量が過剰
電解質バランスの異常
血液が酸性に傾く
ビタミンＤ作用不足
高血圧
貧血になる
インスリン効果の遷延
腎不全の所見
社会医学腎機能とは何か？
• 腎機能とは尿の元(原尿)をつくる力 • すなわち糸球体濾過量 • 糸球体濾過量（GFR：正常約 100 ml/min) 糸球体濾過量≒クレアチニン・クリアランス（Ccr）測定(蓄尿が必要) Ccr 56ml/min ≒ 腎機能56% (血清Cr値mg/dl)×(60min)×(24時間) (尿中Cr値mg/dl)×(1日尿量ml) Ccr = 社会医学 血清クレアチニン（Cr）の濃度 -腎機能をよく反映 -筋肉由来の老廃物であり、尿として捨てられるべき尿毒素 - 体格（筋肉量）に依存する・・スポーツマンや大柄な人では高め。eGFR：推算糸球体濾過量
Estimated GFR• 血清Cr値・年齢・性別で腎機能を推定する方法。
• インターネット上に早見表や自動計算器がある。
(愛腎協HP http://www7a.biglobe.ne.jp/~aijinkyo/) 社会医学慢性腎臓病(CKD)の定義
CKD：Chronic Kidney Disease
CKDは
common disease
である
（
ありふれた疾患
）
(万人)
CKDの患者数は推定
1330万人
10未満 末期腎不全
自分の腎臓では生命維持できない
社会医学
CKD患者では、透析になるより
心血管病で死亡することが高い
腎機能（GFR糸球体濾過率 ml/min）
CKD患者は心血管疾患を起こしやすい
CKD患者は心血管疾患を起こしやすい
新しいCKD分類
蛋白尿が多いと，腎機能は低下していく
沖縄県での住民健康診断結果を追跡調査したもの 末 期 腎 不 全 に な っ た 人 の 数 追跡期間 尿蛋白3+ 尿蛋白2+ 尿蛋白1+ 尿蛋白± 社会医学たんぱく尿は腎臓のなみだである
U-P/Cr：尿中タンパク・クレアチニン比
24時間蓄尿を行わず、随時尿で1日の尿タンパク量を推定。 尿中クレアチニン排出量が約1日1gであることに基づいている。 （尿中のタンパク質濃度）÷（尿中クレアチニン濃度）＝U-P/Cr値 できるだけよく濃縮された早朝（午前中）尿を用いる。 タンパク尿量はCKDにおける腎障害の指標とされ、 治療の目標でもある（U-P/Cr＜1.0 あるいは 0.5） 社会医学糖尿病性腎症は透析導入原因の第一位
慢性糸球体腎炎
腎硬化症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症は透析導入原因の第一位
Lupus腎炎 不明 慢性腎盂腎炎 急速進行性糸球体腎炎 多発性のう胞腎 2009年度透析導入 44.5% 慢性糸球体腎炎 糖尿病性腎症 腎硬化症 社会医学腎機能低下は様々な原因で生じる
膠原病 血管炎 慢性糸球体腎炎 高尿酸血症 高血圧 動脈硬化 遺伝性疾患 （多発性のう胞腎） 加齢 酸・塩基異常 （高Ca・低K） 貧血 血液疾患 心機能低下慢性腎臓病の原因を
一つの病態で
説明するのは難しい
糖尿病性腎症 社会医学糖尿病性腎症（DM nephropathy)
糖尿病による細小血管障害に起因する腎障害であり、 微量アルブミン尿の出現により発症し、 次第に腎機能が低下して腎不全に至る。
全世界における末期腎不全（ESRD）の原因疾患の第1位
糖尿病患者の20～40%に発症 社会医学
5年
以上の糖尿病歴
糖尿病性
網膜症
が認められる
顕微鏡的
血尿を伴わない
徐々に増加する持続的蛋白尿
緩徐な腎機能障害の進行
晩期にネフローゼ症候群となる
典型的な糖尿病性腎症
腎生検は通常行わない
社会医学経過の
短い
糖尿病（5年以内）
糖尿病性網膜症
なし
顕微鏡的血尿を伴う
比較的少量
の持続的蛋白尿（<3.5g/day）
急速な
腎機能障害の進行
突然発症
のネフローゼ症候群
非
糖尿病性腎臓病
腎生検
を含めた精査が必要
社会医学食事療法
①適正なカロリーの摂取 推定エネルギー必要量＝標準体重×基礎代謝基準値 （21.5－24kcal）×身体活動レベル 肥満はCKDの進行リスク ②たんぱく質制限 1.0→0.8→0.6g/kg標準体重 (0.3-0.6g/kg） たんぱく質制限は腎機能障害の進展を抑制する ③食塩制限 6g/日未満 30-35kcal/kg標準体重食事療法は糖尿病性腎症の治療に
必須
である。
糖尿病性腎症の病期分類
糖尿病性腎症に関する合同委員会、日腎会誌44(1), 2002 病期 第1期（腎症前期） 第2期（早期腎症） 第3期－A （顕性腎症前期） 第3期－B （顕性腎症後期） 第4期（腎不全期） 第5期（透析療法） 臨床的特徴 尿蛋白 （尿アルブミン） GFR（Ccr） 主な治療法 正常 微量アルブミン尿 持続性蛋白尿 持続性蛋白尿 （1g/日以上） 持続性蛋白尿 正常、ときに高値 正常、ときに高値 ほぼ正常 低下 （60未満） 著明低下 （Cr上昇） 血糖コントロール 厳格な血糖コントロール、 降圧療法 厳格な血糖コントロール、 降圧療法・蛋白制限食 厳格な降圧療法、 蛋白制限食 厳格な降圧療法、 低蛋白食、透析療法導入 腎移植 透析療法中 社会医学糖尿病性腎症の経過図
1 2 3a 3b 4 5 30 300 500 1000 3500 GFR (腎機能) 蛋白尿量 (1日あたり） 発症からの年数 社会医学 第1期（腎症前期） 第2期（早期腎症） 第3期－A （顕性腎症前期） 第3期－B （顕性腎症後期） 第4期（腎不全期） 第5期（透析療法） 腎機能 蛋白尿DM腎症の発症にはサイン(兆候)がある
過剰濾過 微量アルブミン 尿過剰濾過とは何か？
社会医学 腎症前期（1期） 腎症（2期） 糸球体内圧 → 不変 ↑ 上昇 微量アルブミン尿 なし あり 糸球体濾過量 → 不変 → 上昇 血清Cr値 → 不変 ↓ 低下 eGFR → 不変 ↑ 上昇 アンギオテンシンⅡ測定対象 必須事項 参考事項 尿中アルブミン排出率 尿中Ⅳ型コラーゲン値 腎サイズ 尿蛋白陰性か陽性（+1程度）の糖尿病患者 尿中アルブミン値30～299mg/g・Cr 3回測定中2回以上 30～299mg/g・Cr 7～8μg/g・Cr以上 腎肥大 随時尿（なるべく午前中）を用いる。
糖尿病性腎症の早期診断基準
DM腎症には特有の自覚症状がないため、 「DM腎症を早期に発見する」という意図をもって 検査を行わないと見つけられない。 社会医学糖尿病性腎症の各病期における治療
①血糖管理
1 2 3a 3b 4 5 30 300 500 1000 3500 GFR (腎機能) 蛋白尿量 (1日あたり） 厳密な血糖管理 社会医学 腎機能 蛋白尿 厳密な血糖管理(HbA1C≦6.5%，FBS ≦ 110，食後血糖≦ 180ビグアナイド薬（メルビン®など）・・・・重篤な腎機能低下では禁忌 チアゾリジン薬（アクトス®）・・・・・・重篤な腎機能低下では禁忌 スルフォニル尿素（アマリール®等）・・・重篤な腎機能低下では禁忌 ナテグリニド（スターシス®等）・・・・・透析患者には禁忌 DPP-4阻害剤（ジャヌビア®）・・・・・Ccr30-50：1日1回25mg、 Ccr<30（含HD）禁忌
