（臨麟53第繍46鞘）
〔臨床報告〕
大腿骨々頭無腐性壌死の9症例
東京女子医科大学整形外科教室（主任：森崎直木教授）
斉藤昌人・坂本浩美
サイ トウ ヨシ ヒト サカ モト ヒロ ミ
講師 大 井 淑 雄
オオ イ ヨシ オ
（受付 昭和46年7月30日）
はじめに
大腿骨々頭無腐性壊死が大腿骨頚部骨折や外傷 性股関節脱臼に続発する事は，昔からよく知られ
ているところである．近年になって，成人男子の両側性にみられる原
因不明のいわゆる特発性大腿骨頭壊死の症例や，副腎皮質ホルモン治療後の骨頭壊死が報告される ようになって，あらたな関心が持たれるようにな った．またわが国では報告例は少ないが，若年性 内反股後のもの，あるいは潜函病，ゴーシェ病，
放射線照射，溶血性貧血，リウマチ，痛風，全身 性紅斑性狼瘡，肝硬変症などとの関係もしばしぼ 論ぜられている．また最近では腎臓移植後に発生
した大腿骨頭壊死が報告されている．この場合に は，術後に投与される副腎皮質ホルモンやイムラ ンとの関係が問題になってくるが，腎臓だけでな く他の臓器移植が，今後ますます盛んになること を考えると，本症が極めて興味深い疾患であることが理解される．
しかし，いずれにしても無塩性壊死avascular
necrosis，ドィッ語ではAseptische Nekroseなる言葉から考えられるように，その本態は血行障害
である．
最近，当教室が治療したavascular necrosisの
9症例について述べ，特に最近，注目をあびてい るスデロイドホルモン治療後にみられる大腿骨頭 壊死を中心に，文献的考察を加味し概説を試み
た，
症例と病因論
大腿骨頭壊死をきたす基礎疾患を列記すると表
1に示す如くである，表1 骨頭無識性壊死の原因
／．外 傷 2．潜函病
3．血液疾患……鎌状細胞貧血先天性溶血性貧血 4．ゴーシェ病
5．膠原病……全身性紅斑性狼瘡 6．ペルテス病
7．股関節炎
8． 肝且蔵疾，患、・・・… 肝硬変
9．内分泌疾患……クッシソグ病 10．ステロイド投与
11．放射線障害
12．特発性骨頭無腐性壊死
その原因疾患による発生頻度の割合は外傷が約 50％を占め，次いでステロイドホルモン，そして
特発性骨頭壊死が続いている（図1）．われわれの経験した9症例は，最高年齢70才，
最低18才，平均52．8才で，男女比は3対6と女性
Yosb湿to SAITO， Hiromi SAKAMOTO and Yo曲io OOI， Department of Orthopedic Surgery（Dircctor；Pro￡Naoki MORISAKII）Tokyo Womenクs Medical CoHege＝Nine cases ofavascu正ar necrosis of艶moral head．
調
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、．
表2 当教室例
亀 留
潔平押
ミ，子
…
1．特発性と思われるもの （1） ♀ 68才
（2） ♀ 67才 （3） ♀ 70才
（罹患部位）左側 左側 右側 皿．ステロイド大量投与によるもの
ol認
Sl巳
鋸ミ 〃f
（4） δ 27才
（5） ♀ 18才
両側 両側 皿，変形性股関節症に続発したとみられるもの
（6） ♀ 51才
（7） 3 37才
lV．大腿骨頚部骨折後にみられたもの
（8） ♀ 67才
V，放射線照射後にみられたもの
（9） 3 70才
左側 両側
右側
左側
燃i雛・
図1 大腿骨頭壊死の原因疾愚による発生頻度の
割合（MaUによる）
が2倍である．その内訳は，特発性と思われるも のが3例，ステロイド大量投与によるもの，変形 性股関節症に続発したとみられる骨頭壊死が各々 2例，外傷，大腿骨頚部骨折後にみられたもの！
例，そして放射線照射後のもの1例である．罹患 部位は左側4，右側2，両側のもの3例で，この 両側の3例はステロイド投与によるものが2例を 占め，あとの1例は特発性のものである（表2）．
これら9例の臨床症状については，最初の主訴 はすべての症例において痙痛がみられ，はじめは 間欠的で，起立，歩行等で増悪し，安静で減弱す る．多くは股関節痛であるが，中には膝に疹痛を 訴えたものもある．疹痛が次第に増悪し，ついに
は安静時にも疹痛がみられ，この疹痛のために関 節可動域の制限，歩行障害もしぼしぼ起こる事が
多い．
avascular necrosisが大腿骨頭に多くみられ，
他の部位にみられることが稀である理由として，
大腿骨々頭部における血行分布の特異性によるの
だと考えるものが多い。大腿骨骨頭近位端の血行は，2つのルートによ
って保たれている，すなわち，1．retinacular vesselsを介するもの
皿．円靱帯を通ってくるもの
である．前者，retinacular vesselsを介するもの
は通常次の2群
a）Postero−lateral group後外側群と
b）p・stero−mediral group後内側群とに分けら
れる．この両者は大腿内側回旋動・静脈からそれ ぞれ由来しており，このうち後外側群はTrueta，
Harrisonによって更にsuperior metaphyseal ves−
selsとIateral epiphysial vesselsとに分けられて いる．後者，lateral epiphysial vesselsは関節節
軟骨縁の直下で皮質を貫き，骨頭中心部へ走向
し，pressure areaを含む骨頭の2／3〜4／5の1血行を確 保している．それゆえ，特に，lateral epiphyseal
vesselsの断絶がおこると血行不全が最も頻ぼん
におこりやすいわけである（図2）．無腐性骨頭壊死の診断は，X線写真で比較的容
易であるが，断層撮影，骨髄造影を併用すれぽさらに確実である。
時期的な推移をx線写真でみれぽ，初期にはい
わゆるcollapsとして骨頭全般の硬化像のみ強
く，この時期には臨床症状は著明でないため見逃 されやすい．次いで骨頭骨質部に部分的吸収像がみられてくるが，上方荷重部にほぼ一定した円錐
形の壊死巣を分界し，頚部には透明帯が生じて後
に，骨頭全体を分離する境界となる．この経過中
に骨頭は漸次扁平化し，ときには中央部が萎縮陥凹を示す．さらに臼蓋に小円形嚢胞を形成する
一849一歪 Rr．nutritii capitis proximaHs − 層 LIい，
・甥 1 （一・up・・i・・re・i・aCul・・a・…i・・〉
鞭瞭̲鳶1・漸
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a．骨頭外の動脈（後方より見る）．
superior metaphyseal artery
lateral epiphyseai artery
・←一＿＿＿media1 肖、 epip』yseal
artery
翁
窺7喝
叢 掛
繋
ゾ弓、諸
・2・@・
1紋3
＼鰹
L＿＿＿h＿＿一
b。骨頭内の動脈
図2 大腿骨頭の血行体系
X線像
■P ・層
麗 倫1
症 状 ほとんどない 運動・歩行痛， 運動制限 左の所見さらに著明
骨 頭 全般に硬化 分離層の形成 壊死層分離，吸収像
変 形 一 ± 十
関節軟骨 帯黄白色，嫉壁形成 表面凹凸不整， 裂溝形成 脆弱，骨質より分界遊離
臼蓋所見 一 一 ＋（嚢包形成）
図3 大腿骨頭乳腐性壊死の推移
（図3）．
骨頭におげる初期の無筆性変化を，変形性関節 症や感染性関節炎から鑑別することは重要であ
る．・よく知られているよ．うに，関節軟骨はその栄 もや
養を主として滑膜かち受けて事り，軟骨下骨組織 の一次性壊死過程では障害されないことが多いの
で，・骨頭壊死では，変化がかなり進展したもめでも関節裂隙は多くの場合，正常である．軟骨下骨 嚢胞形成はみられず，骨棘形成もなく，寛骨臼に
も変化に認めな〜・．すなわち，大腿骨頭のavasc−
ular necrosisとは，大腿骨頭の血行障害の結果に ほかならず，．骨頭の血行障害により壊死を生じた
部は周囲の血行良好な部より境界分離され，その 荷重部はついに崩壊に陥る．したがって大腿骨頭 壊死においては，軟骨の変化は二次的なものであ る．これに対して変形性股関節症は，主として関
節面の骨折などによる整復が不十分な場合，．すなわち関節面の不適合性のために，一次的に関節軟
骨が障害を受け関節が荒廃に至るものである．今回の9症例のうち，2症例にみられたステ・
イ．ド投与による骨頭壊死について簡略に述べ若干 め考按を加えたい．．
症例 1．27才，男子；．美容師 主訴： 両側股関節痛．
現病歴：昭和39年3月頃た下痢しやナくなり，その後 顔面，両下肢に浮腫がみられ，同年6月ネフローゼの診 断のもとに某大学病院内科に入院した．加療2年3ヵ月 後，症状緩解により退院．した，その後，昭和44年6月ま で外来加療を受け，この間，・昭和39年3月より44年6．月 まで5年にわたって大量のステロイドホルモン（主にデ カドロン）の投与を受けた．これにより著明ないわゆる 郭様顔貌を呈レて来た・．昭秘3年1願より布股関節 痛出現し，同年4月頃より厘対側にも股関節痛が加わっ
た・そ嘱運動癒可動域制限踊次点し馳年
に某病院内科および整形外科を受診．し，当科を紹介され た．昭和45年1月当科初診し，2月入院した．
．入院時所見：体格は中等度，栄養状態が悪く，これは ステロイド中止後，急にるい痩が著明となったと患者が 述べている．松葉杖に七歩行し，起立可能であるが両側 股関節痛があり，特に電話は左側セこ強かった．両側股関 節運動制限著明，屈曲は両側40度，外転は両側20度，内 外旋；伸展；内転共著るしい運動制限がみられた．知覚
表3 症例1
総タンパク 6．8gメdI タンパク分画 Alb． 57％
α1−G 4％
α2−G ／0％
β一G 9％
γ一G 20％
AIG 1．3
1淡雪窒素 15mg〆Ul
Na 145 mEq／L
Ca 10．5Jng！al
Cl 111 mEq／L
P4．3mg〆aI
GOT 13 unit GPT 8un三t
アルカリフォスファターゼ UIKing−Armstrong unit 酸7オ．スファタ円助 2King−Armstrong unit 総ビリルビン 0．4mg色
砂コレステロール 105mg！dl 拍／色素量 ／1．8g組1
ヘマトクリット 36％
鋤ミェ血⊥極数 384x104
｝笥血L二二 5500
障害なく，膝蓋腱反射が左側やや低下していた．検査成 績は表3に示す如くである．
症例 2． 17才，女．子，．高校生 主訴： 二股関節痛
既往歴： 中学生頃より気分のすぐれぬことが多く，
顔の色も青いことが多かったという．昭43年4月，足趾 に紫斑が広汎にみられた．貧血といわれ，また白血球減 少を指摘され，白血病を疑われて同年6月より9月まで 某病院内科にて入院加療を受けていた．昭和43年7月，
プレドニン30mgを2週間続け，漸次減量し昭和45年10月 まで約2年3ヵ月間（最終日は維持量1日5．mg）内服し
ていた．退院時までにACTH注射を3回，受けてお
り，この際に満月様顔貌が気付かれたという．昭43年7 月未より時々右股関節痛があり，ゼノール湿布などして いた．昭43年10月，右股関節痛の増悪がみられ，某大学 病院整形外科を受診し，レ線上，異常なく，リウマチと いわれた、昭44年，学校は普通に出席していたが，右股 関節痛は持続的であった．昭44年10月，某病院にて股関 節炎といわれ，右股関節に対して牽引療法を受けたが，その後，昭44年12月に当院心研に入院，僧帽弁閉鎖不全 と診断され，薬物療法を受けた，昭和44年12月，当科を 受診した．
初診時所見：両側股関節に著明なる運動制限とScarpa 一851一
表4 症例2
表5 ステ・イドの無高性骨壊死生成機序 総タンパク 7．99／dlタンパク分画 Alb． 62％
αrG 3％
α2−G 8％
β一G 12％
γ・G 15％
AIG 1．6 尿素窒素 15mgだI Na 145 mEq／L Ca 10．5mgたU
C1 106 mEq／dl
P4．71ngたU
GOT ll unit
GPT 7unlt
アルカリフォスファターゼ 6King−Armstrong unlt 酸フォスファターゼ 2King−Armstrong unit 総ビリルビン 0．6皿g伺
総コレステロール 200血g旧1 血色素量 12．69々1 ヘマトクリット 37％
坊ミ∬11球数 405x104
白血球数 4200
1．血液の凝固性が高まり血栓，塞栓を生ずる．
（C・sgri仔）
2。血管炎を起こし，血液の凝固性，粘性の増加に より血管が閉塞される．（Heimannら）
3．血管がもろくなり，出血を起こす．（McFarland ら）
4．骨の修復機転が障害される．（Boksenbaumら）
5．鎮痛作用により運動，体重負荷が過度になる．
（Chandler）
表6 尋常性天庖瘡にみられた大腿骨骨頭無廃性 壊死の報告例
報 告 者 Pietrograndeら （1957）
Heimannら
（．1960）
Sweetnamら
（1960）
Boksenbaum ら （1963）
報 告 例
？ ♀
43才，♂
両側，および1 側上腕骨骨頭 34才，♀
ユ8才，♀
（両側）
ステロイド投与量：
および投与期間
Cortisone loo皿g／日，4年間 Cortisone，最：高 1，000皿g／日，1年間
Predoniso正one，
20皿g／日，21／2年間 Predonisolone， 120
〜15mg／日，3年間 三角に圧痛がみられた．検査成績は表4に示す如くであ
る．
この2症例ともレ線写真にて著明なるレ線吸収像と骨 頭の変形が両側にみられ，骨頭壊死の診断のとに，大 転子部より骨頭の壊死部へむかって自家骨釘を打ち込ん だ．症例1はその後，慢性腎炎にて内科に転科し，症例
2は退院したが，いずれも引き続ぎ経過観察中である．
考 按
1957年，PietrograndeとMastromarinoが初め
てステロイド長期大：量投与により生じたと思われ る大腿骨頭無腐性壊死の1症例を報告して以来，無腐性壊死とステロイドの関連について種々論議
されて来た．
Merle♂Aubigneは104例の成人骨頭壊死を検 討し，その36％にステロイド投与の既往が認めら
れ，このことからステロイド治療がavascular ne−crosisの発生増加の一因となる可能性を述べてい
る．このステロイドによる本症の発症機転については，なお推測の域を出ないが，いくつかの可能
性をあげることができる．C・sgr旺はステロイド投与により血液の凝固性
が高まり，血栓，塞栓が生じるとしている．Hei一mannらは血管炎を起こし血液の凝固性，粘性の 増加により，血管が閉塞されるのだとし，McFa−
rlandらは血管が脆弱となり，出血を起こして壊 死をきたすと言い，またBoksenbaumらはステロ イドが骨の修復機転を障害する結果であると述べ
ている（表5）．最近，Jonesらは副腎皮質機能論旨状態患者に
全身性脂肪栓塞が同時に存在することに注目し，その際の脂肪栓子の根源は，ステロイド投与によ り生じた脂肪肝であると述べているが，これは興
味ある考え方である．なおここでステロイドホルモンの投与量が問題 になるが，われわれの2症例はいずれも総量不明 であったが，小川らが尋常性三野瘡にみられた大 腿骨頭無腐性壊死の報告調査によれぽ，ステロイ ド投与開始より股関節症状発現までの期間は最短
1年であるという（表6）．むすび
最近，当教室で経験した大腿骨々頭無腐性壊死
の9症例について，本症の概略を述べ，特に注目
されているステロイドホルモンによると思われる
avascular necrosisについて文献的考察とともに，
ここに報告した．
ご指導，ご校閲を賜わった恩師森崎直木教授に深甚の 謝意を表します．
文 献
1）伊丹康人・大戸輝也1二次性大腿骨頭壊死の 処置．災害医学12758〜764 （1969）
2）Mau， H．；Idiopathische H鹸kQp飴ekrosen Erwachsener． Ztsch Orthop 1018〜34（1966）
3）松原 統・宮尾益克：外傷性股関節脱臼に続 発する大腿骨頭のavascular necrossiについ て．整形外科20892〜899（1969）
4）水野祥太郎：大腿骨頭の虚血性壊死について．
臨床整形外科3742〜754 （1968）
5）室田景久：特発性大腿骨頭壊死症について，日 本医事新報No．2325131〜132（1968）
6）小川英一・福沢玄英：ステ・イド投与中にみ られた大腿骨骨頭無腐性壊死の2症例．18539
〜545 （1967）
7）Patterson， R．J．， W．H． Bicke1， D．C． DahHn＝
翌diopathic Avascular Necros｛s of the Head of the Femur・JBone＆Joint surg 46・A 267〜
282 （ユ964）
8）玉置拓夫・遠藤博之・津久井俊行・田口厚：頚部 骨折と骨頭壊死．整形外科20412〜417（1969）
9）鶴田登代志・三井貞三・向井智志1特発性大 腿骨頭無腐性壊死について．臨床整形外科2
915〜925 （1967）
10）上野良三＝大腿骨頭無腐性壊死の治療．整形外 禾斗 18456〜463 （／967）
三D柳谷幸敏・有馬英之・松本有熈・梶浦一郎・西 口優・樋口 譲・川村次郎：大腿骨骨頭の突発 性：無腐性壊死の3例．整形外科 139！3〜918 （1962）
一853一
