WPW症 候群 と開 口障害 を合併 した障害者 の 全身麻酔下歯科治療経験
八 木 下 健1 福 島 雅 啓1
小 松 泰 典1 川 合 宏 仁1
山 崎 信 也1 佐 々木 重 夫2
鈴 木 史 彦1 渡 辺 正 博1
A Case of Dental Procedure under General Anesthesia for a Patient
with WPW syndrome and Trismus
Hiroyoshi kAwAAI1,Yasunori KoMATsu1,Masahiro FuKusHIMA1,ken YAGIsHITA1 Masahiro WATANABE1,Fumihiko SuzuKI1,shigeo sAsAkI2 and Shinya YAMAzAKI1
We have experienced two cases of general anesthesia for a patient with Wolff‑Par‑
kinson‑White(WPW)syndrome,trismus and mental retardation,who was orally intu‑
bated with a fiberoptic bronchoscope and managed with opioids and inhalational anes‑
thetics.
Dental anesthesiologists should acquire intubation procedures with a fiberoptic bronchoscope or other devices and be familiar with the algorithm of Difficult Airway Management.Also,Fentanyl and Remifentanil,administrated as opioids,could prevent the tachyarrhythmia and contribute to hemodynamic stability.In addition,Fentanyl can be an effective opioid to prevent agitation after inhalational general anesthesia.
Therefore,it is suggested that Fentanyl and Remifentanil are appropriate for the gen‑
eral anesthesia of patients with WPW syndrome.
Key words:WPW syndrome,tachyarrhythmia,trismus,general anesthesia,difacult airway manage‑
ment
管 理 は 確 立 され て い る4,5)もの の,そ の 合 併 す る 患 者 が 指 示 に従 う こ とが で き な い 知 的 障 害 者 の 場 合,意 識 下 の歯 科 治 療 は 不 可 能 とな り,全 身麻 酔 下 歯 科 治 療 を選 択 せ ざ る を得 な い場 合 が あ る。 さ らに,開 口 障害 を伴 う場 合 に は,全 身 麻 酔 管 理 を も 困 難 にす る。
今 回,WPW症 候 群 と 開 口 障 害 を合 併 した 知 的 障 害 者 の 全 身麻 酔 下 歯 科 治 療 を経 験 した の で 若 干 の 知 見 を加 え報 告 す る 。 な お,本 症 例 の 論 文 掲 載
に あ た り保 護 者 の 承 諾 を得 て い る 。 Wolff‑Parkinson‑White症 候 群(以 下WPW
症 候 群 と 略 す)は,1930年 に報 告 され た症 候 群1) で あ り,そ の 特 徴 は,QRsの 始 ま り の 部 分 に認 め られ る デ ル タ 波 の 存 在,P‑R時 間 の 短 縮,発 作 性 上 室 頻 拍 あ る い は発 作 性 心 房 細 動 が合 併 して い る こ とで あ る2)。本 邦 で は,人 口1,000人 に対 し 1〜3人 の 割 合 で 発 症 す る と い わ れ て い る3)。現 在,WPW症 候 群 を合 併 す る患 者 に対 す る周 術 期
Division of Dental Anesthesiology,Department of Oral Surgery,Ohu University school of Dentistry1 Division of Endodontics,Department of Conservative Dentistry,Ohu University School of Dentistry2
受付:平 成25年2月15日,受 理:平 成25年5月10日奥羽 大学 歯 学 部 口腔 外 科 学 講座 歯 科 麻 酔 学 分野1 奥羽 大 学歯 学 部保 存 学 講座 歯 内療 法 学 分 野2
現 在 の 内 服 薬:フ ェ ノバ ー ルR(1日 量300mg;
朝 食 後150mg,夕 食 後150mg),ザ ジ テ ンR(1日 量4mg;朝 食 後2mg,夕 食 後2mg)12誘 導 心 電 図
(図1):各 誘 導 で の デ ル タ 波 と,V1誘 導 で の Qsパ タ ー ン が 認 め ら れ,wpw症 候 群 のc型 と 診 断 され て い る 。
心 エ コ ー 検 査:特 に 心 機 能 に 問 題 は な か っ た が, 弁 の 動 き に お い て,軽 度 の 僧 房 弁 閉 鎖 不 全 症 が 認 め ら れ た 。ACC/AHA20066)に お け る 僧 房 弁 閉 鎖 不 全 症 の 手 術 適 応 に 関 す る ガ イ ドラ イ ン の 分 類 で はclasSⅢ で あ っ た 。
麻 酔 経 過
1.第1回 目 の 全 身 麻 酔 下 歯 科 治 療(図2) 前 日の24時 か ら飲 水 食 禁 止 と し,手 術 当 日 の 朝6時 に,フ ェ ノバ ー ルR150mgを 内 服 させ た 。 前 投 薬 の 投 与 を行 わ ず に,母 親 同伴 で 歩 行 に て 手 術 室 に 入 室 さ せ た 。 酸 素2L/min,笑 気4L/min, セ ボ フル ラ ン1.5〜5%の 吸 入 を 開始 し,入 眠 後 静 脈 路 を 確 保 し た 。 静 脈 確 保 後,フ ェ ン タ ニ ル 0.05mgを 静 注 し,鼻 腔 内 清 掃 を 行 う た め に3 患 者:18歳,女 性,身 長156.4cm,体 重48.8kg
主 訴:齲 蝕 に よ る前 歯 部 の 審 美 障 害
障 害 名:精 神 発 達 遅 滞,WPW症 候 群 軽 度 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症
家族 歴:特 記 事 項 な し
既 往歴:満 期 正 常 分 娩 にて 出生 後,生 後3か 月 時 に,心 雑 音 が 聴 取 され た 。 精 査 の 結 果,動 脈 管 開 存 症 の 診 断 を受 け,動 脈 管 結 紮 術 が 行 わ れ た 。
4歳 時 に,意 識 消 失 を伴 う強 直 性 の 痙 攣 発 作 が あ り,こ の 時 に て ん か ん の 診 断 を受 け,以 後,抗 痙 攣 薬 の 内 服 が 開 始 され た。12歳 時 に は,全 身 的
な 精 査 を行 っ た 際 に,心 電 図 検 査 に てWPW症 候 群 の診 断 を 受 け た。16歳 以 降 で は,ア レル ギ ー 性 鼻 炎 の診 断 を受 け,現 在,抗 ヒ ス タ ミン剤 を 内
服 中 で あ る。
現病 歴:近 所 の 歯 科 医 院 で,前 歯 部 の歯 科 治 療 を受 け る も,タ ー ビ ンな ど の歯 科 器 具 に対 し恐 怖 心 が あ り,意 識 下 歯 科 治 療 困難 と な り,全 身 麻 酔 下 歯 科 治 療 を希 望 し当 院 を受 診 し た。
朝6時 に,フ ェ ノバ ー ルR150mgを 内 服 させ た 。 前 投 薬 を投 与 せ ず に,母 親 同 伴 で 歩 行 に て 手 術 室 に 入 室 させ た。 酸 素2L/min,笑 気4L/min,セ ボ フル ラ ン1.5〜5%の 吸 入 を開 始 し,入 眠 後 静 脈 路 を確 保 した 。 静 脈 確 保 後,フ ェ ン タ ニ ル0.05mg を 静 注 し,一 時 的 に 収 縮 期 血 圧 が60mmHg台 に 低 下 し た た め,エ フ ェ ド リ ン4mgを 静 注 し た。
収 縮 期 血 圧 が80mmHg台 に戻 っ た 後,内 径6.0mm の 気 管 チ ュ ー ブ を準 備 し,も う1人 の 介 助 者 に 可 能 な範 囲 ま で 喉 頭 展 開 を行 わ せ,一 回 目 の全 身麻 酔 と同 様 に,気 管 支 フ ァ イバ ー を 用 い て 円滑 に 経 口挿 管 を行 っ た 。 挿 管 後 は,気 管 チ ュ ー ブ を 口 角 部 に 固 定 し,12歯 の コ ン ポ ジ ッ トレ ジ ン修 復 を 行 い,歯 科 治 療 を終 了 した 。 治 療 時 間 は1時 間 47分 で,麻 酔 時 間 は2時 間58分 で あ っ た。
心 房 筋 と心 室 筋 との 間 に お け る伝 導 は,正 常 で は唯 一,房 室 結 節 を介 して の み 可 能 と な っ て い る が,中 に は房 室 結 節 以 外 の伝 導 路,す なわ ち副 伝 mm径 の 細 い綿 棒 を鼻 腔 に 通 した が,通 過 不 全 の
た め,経 鼻 挿 管 か ら経 口挿 管 に 変 更 した 。 挿 管 操 作 に よ る循 環 変 動 を最 小 限 に す る た め に,舌 根 部 付 近 に4%キ シ ロ カ イ ン を 噴 霧 し,表 面 麻 酔 を行 い,喉 頭 展 開 を試 み た 。 上 下 顎 の 中切 歯 間 の 距 離 は 約20mmで あ り,Cormack分 類 で はgrade4 で あ った 。 ま た,上 顎 が 前 突 して お り,Angleの 分 類 で Ⅱ級 を示 して い た た め,直 視 下 気 管 挿 管 は
困 難 と判 断 し,準 備 して い た気 管 支 フ ァ イバ ー を 用 い た 挿 管 方 法 を選 択 し た。 内径6.0mmの 気 管 チ ュ ー ブ を準 備 し,も う1人 の 介 助 者 に 喉 頭 鏡 を 用 い て 可 能 な と こ ろ まで 喉 頭 展 開 を維 持 させ,気 管 支 フ ァ イバ ー の先 端 を気 管 内 に 誘 導 し,円 滑 に 経 口 挿 管 を行 っ た。 挿 管 後 は,気 管 チ ュ ー ブ を 口 角 部 に固 定 し,歯 科 治 療 を開 始 した 。 口腔 内 の デ ジ タル エ ック ス線 写 真 撮 影 後,歯 石 除 去 お よび7 歯 の コ ン ポ ジ ッ トレ ジ ン修 復 を行 っ た。 治 療 時 間
は1時 間48分 で,麻 酔 時 間 は2時 間32分 で あ っ た。
2.第2回 目 の 全 身 麻 酔 下 歯 科 治 療(図3) 前 日 の24時 か ら飲 水 食 禁 止 と し,手 術 当 日の
精 神 発 達 遅 滞 を合 併 して い る こ と も あ り,今 まで の頻 脈 性 不 整 脈 の 発 作 の 有 無 を確 認 す る こ とは 困 難 で あ っ た。 しか しな が ら,他 覚 的 に,動 悸 を示 唆 す る症 状 が 今 まで 認 め られ た こ とが な く,心 エ コ ー 検 査 に お い て も軽 度 僧 房 弁 閉 鎖 不 全 症 が 認 め られ る以 外 問 題 な い こ とか ら全 身麻 酔 科 歯 科 治 療 を選 択 した。
術 前 診 査 に お い て,保 護 者 の 母 親 に対 し問 診 を 行 った が,本 人 が 開 口 障 害 を持 って い る こ と は 明 確 に 聴 取 で き な か っ た 。 ま た,本 人 の 口腔 内 診 査 を 試 み た と き に,大 き く開 口 で き な い傾 向 が 認 め られ た が,本 人 の拒 否 行 動 に よ り明 確 化 せ ず,開 口 障 害 の可 能 性 もあ る こ とか ら,全 身麻 酔 導 入 時 は 気 管 支 フ ァ イバ ー を準 備 した 。 実 際 の 全 身 麻 酔 の 導 入 で,鼻 腔 内 の 狭 窄 と開 口 障 害 が 明 らか と な り,予 定 して い た 経 鼻 挿 管 か ら気 管 支 フ ァ イバ ー を 用 い た 経 口 挿 管 と な っ た 。Difficult Airway Management(以 下DAMと 略 す)の ア ル ゴ リズ
ム8)に よれ ば,全 身 麻 酔 導 入 後 に初 回 の 気 管 挿 管 が 不 成 功 の 場 合,マ ス ク換 気 が 可 能 で あれ ば非 緊 導 路 を先 天 的 に有 す る症 例 が 存 在 す る。 こ の最 も
代 表 的 な副 伝 導 路 はKent束 と呼 ば れ,心 房 筋 と 同様 に電 気 を速 い 速 度 で 伝 え る こ とが で き,心 房 興 奮 が す べ て 完 了 し な い うち に 一 部 心 室 の 興 奮 が 開始 され る た め,心 電 図 上,P波 に続 く ス ラ ー 状 の デル タ波 を呈 す る。 こ の よ う な伝 導 路 を有 す る 症 例 で は,心 房 か らの2つ の 興 奮 が異 な る速 度 で 心室 筋 に伝 わ る こ と に な り,し ば しば頻 脈 性 不 整 脈 を惹起 す る こ とが 知 られ て い る。 この 特 徴 的 な 心 電 図 波 形 と不 整 脈 発 作 を併 せ 持 つ 症 例 をWPW 症 候 群 と よ ぶ7)。PQ時 間 の 短 縮 と デ ル タ波 を 示 すwpw症 候 群 の 特 徴 的 なQRS波 形 は,副 伝 導 路 の 位 置 に よ っ て 異 な り,V1誘 導 に お け るQRS
が上 向 き の もの は 左 側 にkent束 が 存 在 す るA型 で,デ ル タ波 が 上 向 き で もQRS自 体 が 下 向 きの もの は,右 側 にKent束 が 存 在 す るB型 とな る 。 さ ら に,す べ て が 下 向 きの 場 合 に は 中 隔 にKent 束 が 存 在 す るC型 と分 類 され る7)。本 症 例 は,図 1の 心 電 図 の よ う に,V1誘 導 で,デ ル タ 波 と QRSす べ て が下 向 き で あ る た めC型 に 属 す るが,
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急 的 気 道 確 保 を考 慮 す る こ とに な る。 本 症 例 に お け る非 緊 急 的 気 道 確 保 の 方 法 と して は,気 管 支 フ ァイバ ー,ラ リン ゲル マ ス ク フ ァー ス トラ ックR, エ ア ウ ェ イ ス コ ー プRな ど を 準 備 し た が ,気 管 支 フ ァイバ ー に よ る経 口挿 管 が 成 功 した た め,他 の 挿 管 手 段 に切 り替 え る必 要 は な か っ た 。 万 が 一, 気 管 挿 管 を数 回 施 行 して も成 功 せ ず,か つ 代 替 え の 方 法 で も成 功 し ない 場 合 は,ら せ ん ワ イ ヤ ー 入 りラ リ ン ジ ア ル マ ス クエ ア ウ ェ イ(ラ リン ゲ ル マ ス ク フ レ キ シ ブ ルR)9)の 使 用 を考 え て い た が, これ が 不 可 能 で あ った 場 合 に は 外 科 的気 道 確 保 は 行 わず に患 者 を覚 醒 させ る予 定 と して い た 。
WPW症 候 群 の 全 身 麻 酔 で は,頻 脈 性 不 整 脈 発 作 を 回避 す べ きで あ る こ と か ら,フ ェ ン タニ ル も し くは レ ミフ ェ ン タニ ル の使 用 が 必 要 で あ る10)と 考 え られ た。 フ ェ ン タニ ル は,心 臓 の伝 導 系 に お い て,副 伝 導 路 に 影 響 を及 ぼ さず,房 室 結 節 お よ び 心 筋 の 有 効 不 応 期 を延 長 す る とい わ れ て い る11)。
ま た,レ ミフ ェ ン タニ ル は心 房 内 伝 導 と洞 結 節 自 動 能 を抑 制 す る恐 れ は あ る もの の,房 室 結 節 に影 響 を 及 ぼ さ な い12)と報 告 され て い る。 この た め, 本 症 例 で は,頻 脈 性 不 整 脈 発 作 の 誘 因 と な る気 管 挿 管 時 の 循 環 変 動 と セ ボ フル レ ン麻 酔 後 の 不 穏13) を予 防 す る 目 的 と して フ ェ ン タ ニ ル を投 与 し た。
また,レ ミフ ェ ン タニ ル は,術 中 の 適 正 な麻 酔 深 度 を保 つ た め に持 続 投 与 を行 い,頻 脈 性 不 整 脈 を 惹 起 させ る こ と な く,術 中 の 心 拍 数 を50〜80回/
分 に保 つ こ と が で き た こ と か ら,両 薬 剤 はWPW 症 候 群 の患 者 に対 し適 した薬 剤 で あ る と考 え られ る。
WPW症 候 群 と開 口障 害 を合 併 す る患 者 の 全 身 麻 酔 を 問題 な く管 理 す る こ とが で き た 。 歯 科 麻 酔 科 医 は,開 口 障 害 を 持 つ 患 者 に 対 し,気 管 支 フ ァ イバ ー を 用 い た挿 管 技 術 や 他 の 挿 管 技 術 を習 得 し て お くべ きで あ り,ア メ リカ麻 酔 学 会 が提 唱 す る DAM8)を 熟 知 し て お くべ き で あ る。 ま た,フ ェ ン タニル と レ ミフ ェ ン タニ ル の 使 用 は,頻 脈 性 不 整 脈 を惹 起 せ ず,安 定 し た循 環 動 態 が得 られ た こ とか ら,WPW症 候 群 患 者 に適 す る と考 え られ る。
著 者 へ の 連 絡 先;川 合 宏 仁,(〒963‑8611)郡 山 市 富 田 町 字 三 角 堂31‑1奥 羽 大 学 歯 学 部 口 腔 外 科 学 講 座 歯 科 麻 酔 学 分 野
Reprint requests:Hiroyoshi kAWAAI,Division of Dental Anesthesiology,Department of Oral and Maxillofacial surgery,Ohu University school of Dentistry
31‑1Misumido,Tomita,Koriyama,963‑8611,Japan
