症 例
14.0×7.5cmに腫大した低異型度虫垂粘液性腫瘍の １ 例
愛媛県立今治病院外科 大 畠 将 義 脇 悠 平 山 本 幸 司 高 月 秀 典 松 田 良 一 症例は90歳，女性．右下腹部痛，高体温が出現し虫垂周囲膿瘍を疑われ当院を紹介さ れた．腹部造影CT検査で14.0×7.5cmと腫大した虫垂を認め虫垂粘液嚢胞腺腫と診断し た．悪性の可能性を否定できず回盲部切除（D2 郭清）の方針とした．虫垂は著明に腫 大し，内部には淡黄色のゼリー状粘液が充満していた．また，病理組織検査では嚢胞内 腔面に高円柱上皮が乳頭状に増殖を示しており，低異型度虫垂粘液性腫瘍（low-grade appendiceal mucinous neoplasm：以下LAMN）と診断した．大腸癌取扱い規約第 ８ 版 では，虫垂腫瘍のうちLAMNは旧規約上の粘液嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の一 部に該当し新たに分類された．LAMNの治療方法に関しては現在明確なガイドライン が存在せず，今後の症例の蓄積による検討が必要であり，国際的な診断基準・ガイドラ インの構築が望まれる． 索引用語：低異型度虫垂粘液性腫瘍，虫垂粘液産生腫瘍，虫垂粘液嚢胞腺腫 緒 言 虫垂腫瘍のうち低異型度虫垂粘液性腫瘍（low-grade appendiceal mucinous neoplasm：以下LAMN） は旧規約上の粘液嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の 一部に該当し，大腸癌取扱い規約第 ８ 版にて新たに分 類された疾患である．今回LAMNと診断した １ 切除 例を経験したので報告する． 症 例 症例：90歳，女性． 主訴：右下腹部痛． 既往歴：高血圧． 現病歴： ２ ～ ３ 日前より右下腹部に鈍痛が出現．食 欲も低下し38℃台の高体温が出現したため近医を受診． 虫垂周囲膿瘍を疑われ当科を紹介された． 入院時現症：体温38.1度，脈拍79回/分，血圧128/77 mmHg，右下腹部～下腹部正中に圧痛あり．反跳痛 なし．筋性防御なし． 入院時血液検査所見：WBC：11×103/μl，CRP：12.1 mg/dlと炎症反応の上昇を認めた．また，腫瘍マーカ ーはCEA：5.3ng/mlと軽度上昇を認めたが，CA19-9：3.2U/mlは正常範囲内であった． 造影CT検査所見：回盲部から連続する14.0×7.5cm 大の管状構造を認め，内容は液状であり，はっきりと した充実成分は認めなかった（Fig. 1）． MRI検査所見：T1 強調像で低信号，T2 強調像で 高信号であり，充実成分は認めなかった（Fig. 2）． 以上より虫垂腫瘍と診断し，径が大きいため開腹手 術の方針とした． 手術所見：12cmの中腹部正中切開で開腹．虫垂は 著明に腫大・緊満し，後腹膜・子宮と癒着していた． また，腸間膜リンパ節は腫大・硬結を認めたため悪性 の可能性も否定できず，回盲部切除（D2 郭清）を施 行した（Fig. 3）． 切除標本：虫垂は14.0×7.5cmと著明に腫大し，内腔 には淡黄色のゼリー状粘液を含んでおり，明らかな隆 起性病変は認めなかった（Fig. 4）． 病理組織学的検査所見：嚢胞内腔面に粘液産生型の 高円柱上皮の増殖を認め，乳頭状増殖を示していた． また，間質浸潤や顕著な細胞異型などは認めず，LAMN と診断した（Fig. 5）． 術後経過：術後13カ月で再発兆候はなく，CEA値 は正常範囲内で経過観察中である． 2016年 ３ 月15日受付 2016年 ４ 月19日採用 〈所属施設住所〉 〒794-0006 今治市石井町 ４ － ５ － ５考 察 虫垂粘液嚢腫はRokitansky1）が1866年に初めて報告 し，本邦でも報告例が散見されている．虫垂粘液嚢腫 の頻度は虫垂切除例の0.08～4.1％で，比較的稀であ る2）．組織学的な分類としては未だにcontroversialと されている3）．旧規約（第 7 版補訂版）までの大腸癌 取扱い規約では，粘液嚢胞腺腫（mucinous cystade-noma）と粘液嚢胞腺癌（mucinous cyst adenocarci-noma）に分類されてきた．一方，WHO分類では虫 垂粘液産生腫瘍はすべて悪性腫瘍（adenocarcinoma） として取扱い，明らかな細胞異型を伴うmucinous adenocarcinoma（以下MACA）とそれ以外のLAMN に分類されていた4）．そこで，大腸癌取扱い規約第 ８ 版ではWHO分類との整合性が考慮され，低異型度虫 垂粘液性腫瘍（LAMN）が新たに分類された5）．粘液 嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の一部がLAMNに Fig. 1 造影CT所見：回盲部から連続する14.0×7.5cm大の管状構造を認め，内容は液状 であり，はっきりとした充実成分は認めなかった． Fig. 2 造影MRI所見：T1 強調像で低信号，T2 強調像で高信号であり，充実成 分は認めなかった． Fig. 3 術中所見：虫垂は著明に腫大・緊満し，後腹膜・ 子宮と癒着しており，腸間膜リンパ節は腫大・硬結を 認めた．
相当し，腹膜偽粘液腫の原因になりうることよりbor-derline malignancyに相当する腫瘍と考えられる． LAMNは形態学上は粘液産生の多い胞体を有し， 異軽度の低い一層の円柱上皮細胞からなる腫瘍を指 す．腺腫と類似して増殖は穏やかだが，時に虫垂壁外 に浸潤して腹膜偽粘液腫の原因となり，遠隔転移さえ 起こすとされるが，リンパ節転移は稀とされる4）． 術前診断において良性・悪性の判断は困難であり， CTやMRIで嚢胞内部に乳頭状隆起や限局性の結節を 認める場合は嚢胞腺癌の可能性もあるが確定診断に至 らないことが多いとされている6）．また，腫瘍マーカ ーでの良悪性の鑑別であるが，栗山ら7）の報告では良 性でも腫瘍マーカー上昇を認めるため困難であるとさ れている． 以上より，LAMNの治療は外科的切除が原則であ るが，その切除術式に関しては明確な基準がない4）． 旧規約における粘液嚢胞腺腫に対しては虫垂切除術も しくは盲腸部分切除で十分であるが，粘液嚢胞腺癌に 対してはリンパ節郭清を伴う回盲部切除術以上の術式 が必要である8）．しかし，遺残虫垂に粘液嚢胞腺腫が 発症した報告が散見され9）10），切除断端を確保するた めには虫垂切除術のみでは不十分と思われる． 縮小手術を施行した場合，術後の病理組織学的検討 でMACAと診断された場合にはリンパ節郭清を含め た追加切除が必須になる．しかし，LAMNと診断さ れた場合の追加治療についてのエビデンスがないため 判断に難渋する4）．海外の報告によると追加治療に関 して，粘液あるいは内皮細胞が虫垂粘膜下層以深へ浸 潤する場合は腹膜偽粘液腫への移行リスクが高いた め，cytoreductive surgeryおよび温熱化学療法を施 行すべきとされている11）．しかし，相当な侵襲を有し ているため，若年者など年齢・performance statusを 十分考慮し検討すべき治療法であると考えられる． 医学中央雑誌にて「low-grade appendiceal muci-nous neoplasm」をキーワードに1977年から2015年12 月まで検索すると（会議録を除く），本症例を含め13 Fig. 4 切除標本：虫垂開口部に粘液流出を認めた．14.0×7.5cmと著明に腫大し，内部には淡黄 色のゼリー状粘液を含んでおり，明らかな腫瘤性病変は認めなかった． Fig. 5 病理組織：嚢胞内腔面に粘液産生型の高円柱上皮の増殖を認めた．乳頭状増殖を示してい る（左図）．間質浸潤や顕著な細胞異型などは認めなかった（右図）．
例のLAMN報告例が認められた（Table 1）3）13）～23）． 大きさに関しては，LAMNと報告された中で本症例 が最大であった．過形成，腺腫，腺癌の順に大きくな るという報告はある12）が，大きさと悪性度との相関関 係について統計的に論じた文献は検索しえなかった． 術前・術中の良悪性の判断ができないことにより，13 例中10例でリンパ節郭清を伴う回盲部切除術が施行さ れていた．再発は １ 例で，術前から腹膜播種をきたし ていた症例であった． 本症例では腫瘍径が大きいため，摘出する際の創の 大きさ，損傷のリスクを考慮し小開腹でのリンパ節郭 清を伴う回盲部切除術を行った．近年，虫垂粘液嚢腫 に対する腹腔鏡下手術が積極的に施行されている．粘 液漏出に注意するなど愛護的に手術操作を行うことは もちろん重要であるが，本症例のように腫瘍径を考慮 し摘出するための創が大きくならなければ，転移を含 めた腹腔内の観察が可能である利点などを考慮する と，腹腔鏡下手術は良い適応であると考える6）13）． 現在，明確な基準のないLAMNの治療法について は潜在的に悪性であることを考慮すると，十分なマー ジンを確保した外科的切除を行うことが必要であり， また術後経過観察も厳重に行う必要があると考える． 術式および術後の経過観察に関しては今後の症例の蓄 積による検討が必要であり，国際的な診断基準・ガイ ドラインの構築が望まれる． 結 語 今回われわれは巨大LAMNの １ 切除例を経験した． 潜在的に悪性であることより，術式および術後の経過 観察に関して，今後の症例の蓄積により十分検討する 必要があると考えられた． 文 献
1） Rokitansky KF : Beitrage zur Erkrankungen der Wurmfortsantzndung. Wien Medizinische Presse 1866 ; 26 : 428－435
2） 綿貫 喆：虫垂．現代外科学大系36B，小腸・結腸， 虫垂，中山書店，東京，1970，p219－293 3） 代市拓也，奥野厚志，若林康夫他：Low-grade
appendiceal musinous neplasmの １ 例． 日 臨 外 会誌 2014；75：707－710
4） Carr NJ, Sobin LH : Adenocarcinoma of the ap-pendiceal tumors : clinical review. Ed. by Bos-man FT, Carnerio F, Hruban RH, et al : WHO Classification of Tumors of the Digestive Sys-tem, IARC Press, Lyon, 2010, p122－125
5） 大腸癌研究会/編：大腸癌取扱い規約．第 ８ 版， Table 1 本邦における LAMN 報告例 No. 報告者 報告年 年齢 性別 術前診断 大きさ(mm) 術式 再発 1 Tanaka ら 14) 2011 28 女 腹膜偽粘液腫 不明 虫垂切除，右付属器切除，播種結節除去 術後 ４ 年あり 2 西野ら 15) 2011 78 男 虫垂粘液腫 120×50 回盲部切除術，D2郭清 術後 ５ カ 月 なし 3 矢野ら 13) 2012 80 男 虫垂粘液嚢腫 最大径25 腹腔鏡下回盲部切除術，D2郭清 記載なし 4 末 田 ら 16) 2013 61 男 虫垂粘液嚢腫 90×40 腹腔鏡下回盲部切除術，D3郭清 記載なし 5 岩室ら 17) 2013 70 女 虫垂粘液嚢腫 長径 ４ 腹腔鏡下盲腸切除術 記載なし 6 光岡ら 18) 2013 43 女 虫垂粘液嚢腫 長径40 腹腔鏡下回盲部切除術，D3郭清 記載なし 7 河毛ら 19) 2014 76 女 肉芽腫あるいは虫垂粘液癌 110×100 回盲部切除術 術後 ２ 年なし 8 代市ら 3) 2014 78 男 虫垂悪性腫瘍 105×60 回盲部切除術，D3郭清 術後 7 カ 月 なし 9 根岸ら 20) 2015 63 女 虫垂粘液嚢腫 最大径21 腹腔鏡下回盲部切除術，D2郭清 術後 7 カ 月 なし 10 西山ら 21) 2015 65 男 虫垂膿瘍形成 80×60 回盲部切除術，D1郭清 記載なし 11 野崎ら 22) 2015 43 女 傍卵巣のう胞 長径57 腹腔鏡下虫垂切除術 記載なし 12 吉岡ら 23) 2015 80 女 卵巣腫瘍 長径100 回盲部切除術，D2郭清 術後 １ 年なし 13 本 症例 2016 90 女 虫垂粘液嚢胞腺腫 140×75 回盲部切除術，D2郭清 術後13カ 月 なし
金原出版，東京，2013 6） 川口 耕，國場幸均，中西正芳他：虫垂粘液嚢胞 腺癌に対する腹腔鏡下手術の経験．日内視鏡外会 誌 2011；16：337－342 7） 栗山直久，世古口務，山本敏雄他：虫垂粘液嚢腫 11例の検討．日臨外会誌 2003；64：673－677 8） Stephenson JB, Brief DK : Mucinous appendiceal
tumors : clinical review. J Med Soc N J 1985 ; 82 : 381－384 9） 黨 和夫，古川克郎，柴崎信一他：虫垂切除断端 に発生した虫垂粘液嚢胞腺腫に対する腹腔鏡補助 下回盲部切除の １ 例．日内視鏡外会誌 2014； 19：41－47 10） 石原博雅，片岡政人，長谷川和也他：術後遺残虫 垂に発生した粘液嚢胞腺腫の １ 例．日臨外会誌 2013；74：3073－3076
11） McDonald JR, O’Dwyer ST, Rout S, et al : Clas-sification of and cytoreductive surgery for low-grade appndiceal mucinous neoplasms. Br J Surg 2012 ; 99 : 987－992 12） 山中秀高，杉浦友則，川井 覚他：虫垂粘液嚢胞 腺腫破裂と非破裂の ２ 例．日臨外会誌 2002； 63：1457－1462 13） 矢野琢也，吉満政義，垰本純哉他：単孔式内視鏡 手術（TANKO）により回盲部切除を行った虫垂 粘液嚢腫の １ 例．手術 2012；66：1499－1502 14） Tanaka H, Kobayashi T, Yoshida K, et al :
Low-grade appendiceal mucinous neoplasm with dis-seminated peritoneal adenomucinous involving the uterus, mimicking primary mucinous endo-metrial adenocarcinoma : a case report. J Obset
Gynaecol Res 2011 ; 37 : 1726－1730 15） 西野豪志，片山和久，高橋裕兒他：急性腹症で発 症した虫垂粘液嚢腫の ２ 例．手術 2011；65： 1837－1841 16） 末田聖倫，能浦真吾，大植雅之他：腹腔鏡下回盲 部切除術にて安全に切除しえた虫垂粘液嚢腫の １ 例．日外科系連会誌 2013；38：852－857 17） 岩室雅也，松本朝子，高田尚良他：大腸内視鏡検 査にて診断しえた虫垂粘液嚢腫の １ 例．尾道市民 病医誌 2013；28：77－79 18） 光岡明人，桑原 博，渡邊秀一他：高CEA血症 を呈したLow-grade Appendiceal Mucinous Neo-plasm（LAMN）による腸重積に対し腹腔鏡下に 治療した １ 例．癌と化療 2013；40：1944－1946 19） 河毛利顕，田原 浩，長谷 諭他：鼠径ヘルニア 術後のメッシュを含み腸管膀胱瘻を形成した虫垂 粘液嚢腫の １ 例．日臨外会誌 2014；75：711－ 715 20） 根岸宏行，四万村司，吉田有徳他：Low-grade appendiceal mucinous neoplasmの １ 例．日本大 腸肛門病会誌 2015；68：312－317 21） 西山岳芳，丸山修一郎，奥本龍夫他：腫瘤内に気 腫を有し穿孔性虫垂炎と術前診断された虫垂粘液 嚢腫の １ 例．日臨外会誌 2015；76：809－812 22） 野崎敬博，深澤宏子，笠井 剛他：傍卵巣嚢胞の 診断で腹腔鏡下手術を施行した低位異軽度虫垂粘 液性腫瘍の １ 例．山梨産婦会誌 2015； ５ ：49－ 52 23） 吉岡貴裕，公文剣斗，村田年弘他：虫垂粘液嚢腫 により生じた絞扼性イレウスの １ 例．日臨外会誌 2015；76：3018－3022
A CASE OF LOW-GRADE APPENDICEAL MUCINOUS NEOPLASM
Masayoshi OBATAKE, Yuhei WAKI, Kouji YAMAMOTO, Hidenori TAKATSUKI and Ryouichi MATSUDA Department of Surgery, Ehime Prefectural Imabari Hospital
The classification of an appendiceal mucinous tumor is controversial. Low-grade appendiceal muci-nous neoplasm (LAMN) is newly classified in the Japanese Classification of Colorectal Carcinoma, Eighth Edition. Here, we report a case of LAMN. A 90-year-old woman suspected to have ileocecal abscess was admitted to our hospital. Abdominal computed tomography showed cystic dilatation of the appendix to 7.5 cm in diameter. We diagnosed appendiceal mucinous tumor and performed ileocecal resection with lymph node dissection (D2) because the possibility of mucinous cystadenocarcinoma could not be ruled out. Mu-cus was accumulated within the lumen. The pathological diagnosis indicated LAMN. Recent research has found that LAMN is potentially malignant ; however, a treatment strategy has not been established. Therefore, appropriate surgical intervention with careful postoperative surveillance should be considered. Key words： low-grade appendiceal mucinous neoplasm，appendiceal mucinous tumors，
appendiceal mucinous cystadenoma
