慢 性 中 耳 炎 に お け るMRI(magnetic resonance imaging)の 有 用 性
東 野 哲 也 ・作 和 明 ・宮 永 敏
狩 野 季 代 ・森 満 保*・ 鈴 木 由紀 子**
Magnetic resonance imaging in inflammatory lesions of the middle ear
Tetsuya TONO, Kazuaki SAKU, Satoshi MIYANAGA, Kiyo KANO, Tamotsu MORIMITSU* and Yukiko SUZUKI**
Eighteen patients with chronic otitis media, middle ear cholesteatoma, and postoperative inflammatory diseases of the middle ear underwent high resolution computerized tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) before surgical exploration of the middle ear. Results showed that CT provides higher detail resolution in middle ear structures, but provides limited density resolution in displaying inflammatory soft tissue lesions. By contrast, MRI differentiates among soft tissue lesions such as fluid-filled spaces, granulation tissues, and cholesteatomatous debris. Cholesterin granulomas show a particularly characteristic signal pattern with a very high intensity area in both Ti and T2 weighted images. It is concluded that MRI is useful in differentiating soft tissue density masses when used in conjunction with CT in middle ear inflammatory diseases.
Key words: chronic otitis media, middle ear cholesteatoma, MRI high-resolution CT.
緒 言
近 年MRI(magnetic resonance imaging)の 臨 床 応 用 が 各 領 域 で 進 め られ,側 頭 骨 領 域 に お い て も聴 神 経 腫 瘍 を始 め と し た 腫 瘍 の 診 断1)-4)やcochlear implant術 前 評 価 の た め の 聴 神 経,蝸 牛 の 描 出5)6)に 応 用 さ れ つ つ あ るが,中 耳 の 炎 症 性 疾 患 を対 象 と し たMR像 の 報 告 は 未 だ 少 な い.中 耳 とい う側 頭 骨 内 部 の 複 雑 な 含 気 腔 の 描 出 に は 優 れ た 解 像 力 が 要 求 さ れ る た め,現 在,中 耳 の 画 像 診 断 に お い て は 高 分 解 能X線CTが 中 心 的 役 割 を 担 つ て い る.X線CTは 骨 病 変 と含 気 腔 の 描 出 に は威 力 を発 揮 す るが,軟 部 陰 影 の 質 的 鑑 別 に 関 し て は 無 力 に等 し い とい う短 所 を有 し て お り,こ の 点 で,組 織 分 解 能 の優 れ たMRI が ど こ ま で 側 頭 骨X線CT上 の 軟 部 陰 影 を鑑 別 す る 能 力 を有 し て い る か 興 味 深 い と こ ろ で あ る.わ れ わ れ は 今 回,種 々 の 慢 性 中 耳 炎,中 耳 術 後 症 例 の 術 前 X線 とCT検 査 に 合 わ せ てMRI検 査 を 施 行 し,手 術 所 見 と対 比 さ せ てMRIの 有 用 性 に つ い て 検 討 し た の で 報 告 す る. 方 法 と 対 象 高 分 解 能X線CTはGE社 製CT-T8800を 使 用 した.MRIは 東 芝 製MRT-22A(静 磁 場 強 度0.22 Tesla,常 電 導 型)で,パ ル ス 系 列 はT1強 調spin echo(SE)法 とT2強 調SE法 を 主 と し て使 用 し,必 要 に 応 じてinversion recovery(IR)法 も併 用 し た. ス ラ イ ス 厚 は,X線CTで は1.5mm,MRIで は5 mmで,ス ラ イ ス 面 は と もに 半 軸 位(OM line-30゜) と し た. 術 前X線CT検 査 で 中 耳 腔 に軟 部 陰 影 を 認 め た 症 例 に対 しMRI検 査 を 行 な い,病 変 部 位 を 手 術 的 に 確 認 した18症 例22耳 を対 象 と し た.そ の 内 訳 は, *宮 崎医科大学耳鼻咽喉科学教室
Department of Otolaryngology, Miyazaki Medical College, Miyazaki 889-16, Japan
**野 崎病 院
真 珠 腫 性 中 耳炎8耳,慢 性化 膿 性 中耳 炎5耳,中 耳 術 後 症4耳,鼓 室 硬 化 症2耳,滲 出性 中耳 炎2耳, 先 天 性 真珠 腫1耳 で あ る. 結 果 症 例1:65才 男 性,左 滲 出性 中 耳 炎(図1,2) 最 初 に,比 較 のた め図1に 健 側 の 右 耳 のX線CT 像(a)とMR像(b)を 示 した.い ずれ も内 耳 道 の 高 さの ス ラ イ ス で あ る.X線CT像 で は上 鼓 室,乳 突 洞,発 達 した乳 突 蜂 巣,耳 小 骨 等 の 中耳 腔 の 構造 が 明確 に描 出 され て い るが,MR像 で は骨 組 織 と含 気 腔 と もに無 信 号 の た め 中 耳腔 に 関 す る情 報 は全 く 得 られ な い.そ のた めオ リエ ンテ ー シ ョン に は高 信 号 に描 出 され る 内耳 道 や 蝸牛,前 庭,半 規 管 が 重 要 図1 症 例1 右 健 側 耳 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:2000/40) C:蝸 牛,V:前 庭,IAC:内 耳 道 図2 症 例1 左 滲 出 性 中 耳 炎 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:2000/40) E:上 鼓 室,MA:乳 突 洞,MC:乳 突 蜂 巣 な 構造 物 とな る. しか し中耳 腔 に漿 液 性 の 貯 留 液 を認 めた 左 耳 で は 図2の 如 くX線CT像(a)に お け る中 耳 腔 の び まん 性 軟部 陰 影 に一 致 して,T2強 調SE像(b)で 高 信 号 領 域 と して描 出 され た.MR像 で も上 鼓 室 ∼ 乳 突 洞 の瓢 箪 形 の 領 城 と蜂 巣 隔 壁 が 無 信 号 の た め 斑 状 を呈 す る乳 突 蜂 巣 領 域 が 区 別 で き る こ とが わ か る. 症 例2:37才 男 性,左 慢 性 化 膿 性 中 耳 炎(図3) 内 耳 道 の 高 さ で ス ラ イ ス で あ る が,X線CT像 (a)で 蜂巣 発 育 が抑 制 さ れ耳 管 上 陥 凹,上 鼓 室,乳 突 洞 は す べ て軟 部 陰 影 で 埋 ま つ て お り,同 領 域 は T2強 調SE像(b)で 瓢 箪 形 の 高 信 号 領域 と して描 出 され た.MR像 で は硬 化 型 の 側 頭 骨,耳 小 骨 は 無 信 号 の た めX線CT像 を ち ょう ど反 転 した 如 く描 出 さ れ る.本 例 の 上 鼓 室,乳 突 洞 は線維 性,肉 芽 性組 織 で充 満 して いた. 症 例3:62才 女 性,右 中耳 術後 症(コ レス テ リン 嚢 胞)(図4) X線CT像(a)で 外 耳 道 深 部 と乳 突腔 に そ れ ぞ れ 軟 部 陰 影 を認 め る.い ず れ も高 信 号 で は あ る が,T2 強 調SE像(b)で 前 者 の 信 号 が よ り強 く描 出 され 両 者 の性 状 が 異 な る こ とが 示 唆 され た.本 例 は 外耳 道 保 存 鼓 室 形 成 術 後 の 上 鼓 室 に コ レス テ リ ンを 含 む 内 溶 液 を持 つ 嚢 胞 を形成 し外 耳道 に 突 出 して い た例 で 乳 突 腔 は肉 芽 組織 で埋 まつ て い た. 症 例4:14才 男 性,右 真 珠腫 性 中 耳 炎(図5) X線CT像(a)で 上 鼓 室 か ら乳突 洞 に か け て均 一 な軟 部 陰 影 を認 め,乳 突 洞 口 の拡 大 を伴 つ て い る. T2強 調SE像(b)で は 略楕 円形 の高 信 号 領 域 の 内部 図3 症 例2 左 慢 性 化 膿 性 中 耳 炎 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:2000/80) STR:耳 管 上 陥 凹,E:上 鼓 室,MA:乳 突 洞
図4 症 例3右 コ レ ス テ リ ン 嚢 胞 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:1500/68) CC:コ レ ス テ リ ン 嚢 胞,M:乳 突 腔 図5 症 例4 右 上 鼓 室 型 真 珠 腫 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:2000/80) STR:耳 管 上 陥 凹,矢 印:不 規 則 な 低一 等 信 号 領 域 に不 規 則 な等 ∼ 低 信 号 な部 位 を認 め た.た だ し,X 線CT像 で確 認 し得 る 耳 管 上 陥 凹 の 含 気 はMR像 で は判 別 不 可 能 で あ つ た.本 例 は上 鼓 室 型 真珠 腫 で, 厚 いmatrix membraneを 有 し内 部 は真 珠 腫debris で充 満 して い た: 症 例5:50才 女性,右 中耳 術 後 症(乳 突 腔 嚢 胞) (図6) X線CT像(a)で 上 鼓 室 か ら乳 突 削 開 腔 は均 一 な 軟 部 陰 影 で 占 め られ て い るが,T1強 調SE像(b)で は同 部 の 高 信 号 領 域 の 内 部 に線 状 の 等 信 号 領 域 を 区 別 す る こ とが で きた.本 例 は真 珠 腫 性 中 耳 炎 術 後 症 例 で あ るが,上 鼓 室 か ら乳 突 腔 に か け て 古 い血 液 を 混 じた 内 溶 液 を有 す る嚢 胞 を形 成 して お り,そ の な か に板 状 の 真 珠 腫 塊 を認 めMR像 に お け る線 状 等 信 号 領 域 に一 致 して存 在 して い た. 症 例6:11才 女性,左 先 天 性 真 珠 腫(図7) X線CT像(a)で 鼓 室 ∼ 上 鼓 室 部 と乳 突 蜂 巣 部 ど 図6 症 例5 右 乳 突 腔 嚢 胞 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:500/34) 矢 印:線 状 の 等 信 号 領 域 図7 症 例6 左 先 天 性 真 珠 腫 (a)X線CT像,(b)MR像(SE:2000/80), (c)MR像(SE:500/40),(d)MR像(IR: 2000/40/500) C:真 珠 腫,CG:コ レ ス テ リ ン 肉 芽 腫
ち ら も均一 な軟部 陰影 を認 め,両 者 ともT2強 調SE 像(b)で は同等 の高信 号 に描 出 され た.し か し, 鼓 室∼ 上鼓 室部 の信号 強度 はT1強 調SE像(c)で はわ ずか なが ら低 く描 出 され,さ らにIR像(d)で は高 信号部 位 は リング状 とな り内部 は無信 号領 域 と して描 出 され た.乳 突蜂巣 部 はい ずれの撮 影法 で も 高信 号 であ る こ とよ り,鼓 室∼ 上鼓 室部 のmassと 乳 突蜂巣 部 のそれ とは性 状 の異 なる もので あ る こと が 明示 され た.実 際,穿 孔 のな い鼓 膜 を剥離 す る と 鼓 室狭 部か ら中鼓 室 にか けて比較 的粥状 の 内容 を有 す る真 珠腫 を認 め,乳 突蜂巣 には数個 の コ レステ リ ン肉芽 腫が存 在 して いた. 総 括 MRIで は骨 と含気 腔 が と もに信 号 を欠 くた め硬 化型 の側 頭骨 も図1bに 示 した よ うな含 気化 の よい 側頭 骨 も一般 に同様 な無 信号領 域 を呈 し区別 不能 で あつ た.た だ しいわ ゆる板障 型側頭 骨 と言 われ る よ うな骨髄 を多 く含 む側頭 骨 は その部 にT1,T2い ず れの強 調像 で も高 信号 な領域 を認 め た.こ の よ うな こ とよ り,慢 性 中耳炎 で もX線CT上,中 耳腔 に軟 部陰 影 の ない単 純性 中耳炎 で はMRIで 得 られ る情 報 は全 くない.し か し,中 耳腔 を占拠 す る軟部 陰影 が あ る例 で は全 例,MRIで も病 変部位 が 忠実 に描 出 され ていた. 滲 出性 中耳 炎 にお ける滲 出液,慢 性化 膿性 中耳 炎 にお け る膿汁,嚢 胞 内溶 液 等 の貯 留液 はT2強 調 像 です べ て強 い高信 号 領域 を呈 した.T1強 調 像 で は 等信号 ∼高 信号 と症例 ご とに差 を認 め,と くに血 液 や コ レステ リン を混 じた もの は高信号 で あつ た.肉 芽組織,線 維性 或 いは硬化 性 病巣 ともにT2強 調 像 で高 信号 なが ら貯留 液 よ りは若 干信 号強 度が劣 る例 が 多か つた.そ のT1強 調 像 はや は り等信 号∼ 高信 号 と差 があ り特 徴 的 な ことは コレス テ リン肉芽腫 が 脂 肪 と同程度 の強 い高信 号 に描 出 され た こ とで あつ た.中 耳真珠 腫 では薄 いmatrix membraneが 肉芽 組 織 内に侵 入 してい る ような タイプ4耳 で は今 回使 用 した機種 の空 間分解 能で は肉芽 組織 と区 別 をつ け るこ とが で きなかつ たが,厚 いmatrix membrane を有 し中 にdebrisを 貯 め る タイ プ4耳 で はT2強 調像 で図5bの 如 く高信 号部 に囲 まれた 不規 則 な低 ∼等 信号領 域 を呈 す る特 徴 的 な所見 を得 た.debris はT1,T2い ずれ の強調像 で も比較 的低 信号 を呈 し たが,粥 状 の もの はT2強 調 像 で高信 号 であつ た. 考 察 現 在 の と ころ,側 頭 骨,と くに中耳腔領 域 にお け るMRIの 有 用性 を論 じた報 告 は数 少 な い.本 邦 で は内藤 ら7)が滲 出性 中耳 炎 と耳 管 の 関係 をMRIで 検 討 し特 に耳 管 の解 剖 学 的 構 造 の 観 察 に有 用 と述 べ,Koenigら4)は 真珠 腫 は脂肪 と,乳 突洞 炎 は液 体 と同様 の信 号パ ター ンを有 しあ る程 度 の組織 鑑 別が 可能 としなが らも中耳の 画像診 断 はX線CTが 第一 選択 で ある と結 論 した.ま たLoら8)はX線CTの 方が微 細 な骨病 変描 出 の点 で優 れて い るが,MRIも 貯留 液 と肉芽 組織 との鑑 別 がで きるな ど,今 後 期待 され る診 断法 と述 べ てい る. 側頭骨 の 画像診 断 は近年 の高 分解 能X線CTの 普 及 によ り空 間分解 能 の点 で は格 段 の進歩 を遂 げた. X線 吸収係 数 に よつて画像 を決定 す るX線CTは 骨 と含気 腔 か ら構 成 され る中耳 の よ うな器 官 の描 出 は 最 も得 意 とす る ところで ある.し か しあ くまで も画 像 の濃淡 を決 め るパ ラメー ター はX線 吸収 係数 の み で あ り,軟 部組 織 をその性状 に よ り描 き分 ける能 力 に欠 け る.そ の点,MRIは プ ロ トン密度,縦 緩 和 時 間(T1),横 緩 和 時間(T2)の 三種 のパ ラ メー ター によ り信 号強度 が 決定 され るた め組織 分解 能 が優 れ て い る.し たが つ て,中 耳 の画像 診 断 におい てMR】 の有 用性 が あ る とす れ ば,ま ずX線CT上 の軟部 陰 影 を どの程度 鑑別 す る能力 を有 す るか とい う点 に あ る と思 われ る. MRIに よ る組 織 の性状識 別 は現 在,T1並 び にT2 強 調画 像 を用 いて行 な われ てい る こ とが 多い.今 回 のわ れわ れの検 討 の結果,ま ずT2強 調画 像 で は,雲 胞 貯留 液,肉 芽組 織,真 珠 腫debrisの 間 に信号 強度 の差 を認 め,T1強 調 画像 で は出血 を伴 つた 嚢胞 や コレス テ リン嚢胞,肉 芽 腫 が脂肪 と同程度 の 強 い直 信号領 域 として識 別可 能で あつ た.た だ し,T1強 調 画像 にお い てSE法 で はT2の 影響 も少 な くない た め,図6に 示 した ご と く明確 な性状 識 別 にはIR画 像 の方 が よ り優 れて いた.IR画 像 で は病 変 の違 い に よ る信 号強 度 の 変化 が よ り鋭 敏 に反 映 され る とさ れ9),撮影 時間 が長 い欠点 はあ るが,検 査時 間が 許せ ば是非 行 な うべ き撮影 法 で あ ろ う. 慢性 中耳 炎 のな かで も手術 前後 画像 診 断 として媛 に重 要 な意 味 を持 つ もの は,真珠 腫性 中耳 炎 で ある, X線CTで 真珠 腫 は滲 出液,肉 芽 組織 と同 じ軟部 陛 影 を呈 し,骨 破 壊 等 の間接 的 な所見 か ら判 断せ ざる
を得 な いた め特 に術後 性真 珠腫 の診 断 は困難 な こ と が 多い.真 珠腫 は脂 肪含 量 が多 いた め,MRIで は脂 肪 と同様 の特 徴 あ る信 号 パ ター ン を呈 す る とい う報 告4)と ともに,実 際 には症 例 に よ り結 果 が異 な つ た とい う報 告2)も見 られ る.今 回の 結果 で も一 様 な結 果 は得 られず,真 珠 腫debrisは む しろT1,T2強 調 像 で信 号強 度が 低 い こ とが多 く,い ずれ の強調 像 で も共 に確実 に高 信号 で現 われ るのは真珠 腫 そ の物 よ りむ しろ共存 す るコ レステ リン肉芽腫 で あつ た.今 回真 珠 腫 のMR像 の 一 つ の パ ター ン と考 え られ た 「高 信 号 で 囲 まれ た 不 規 則 な低 ∼等 信 号 領 域 」 も matrix直 下 の結 合組 織 と内部 のdebrisが 描 出 され てい る もの と想 像 され る.い ず れ に して も今後 の症 例 の積 み重 ね に よ りMRIが 真珠 腫 の診 断 に おい て 重 要 な検査 法 となるで あ ろ う.特 に真珠腫 性 中耳炎 に対 す るintact canal wall tympanoplasty術 後 の
乳 突腔 は経 過 良好例 で もX線CT上 軟 部 陰影 で埋 ま つ てい る こ とが 多 いた め10),も しMRIに よ り真珠 腫 再発 の有 無 が確 認で きる よ うになれ ば非常 に価値 の あ る こと と思わ れ る. この よ うに中耳 の 炎症 性疾 患 にお いて もX線CT で は得 られ なか つ た軟 部組 織 の性 状識 別 がMRIで あ る程度 まで可能 な こ とがわ かつ た.今 回 はMR像 を単 に視 覚 的 に評 価 したが今後,こ の領域 で もT1, T2値 の 測定 とと もに,病 変部 位 の諸 成 分 の定 量 等 の検 討11)が必 要 と思わ れ る.ま た今 回 の撮影 には表 面 コイ ル を使 用 して お らず,撮 影装 置 も常伝 導型 で ある.中 耳 の よ うな微 細 な部位 の評 価 に は まだ 空間 分解 能 が不 足 して お り,partial volume効 果 の 問題 もあ ろ う.今 後,超 伝 導型MRIの 普 及,表 面 コイル の使 用 な どで空 間 分解能 が 向上 すれ ば本領域 にお い て もX線CTの 弱点 を補 い得 るさ らに有用 な画 像診 断 法 にな る もの と期 待 され る. 結 語 1. 各 種 慢 性 中 耳 炎,中 耳 術 後 例 の術 前 にX線 CTとMRIを 施 行 し,手 術所 見 と対比 させ る こ とに よ りMRIの 有 用性 を検 討 した. 2. X線CT像 で 同様 な 軟 部 陰 影 領 域 がMR像 で は貯 留液,肉 芽組 織,真 珠腫debris等 の間 の信 号 強度 の差 に よ りあ る程 度組織 の性 状識 別 が可能 で あ つた.ま た コ レステ リン肉芽 腫 はT1強 調 像,T2強 調像 ともに高信 号 を呈 し特 徴 的で あつ た. 3. MRIは 中 耳 の 炎 症 性 疾 患 に お い て もX線 CT上 の軟 部陰影 を鑑 別 す る上 で有 用 な方法 で あ る と結論 した. 本 論文 の要 旨は第15回 日本 臨床 耳科 学会(宮 崎)に て発表 した. 文 献 1) 野 村 公 寿 他: 聴 神 経 腫 瘍 の診 断 に お け るMRIの 有用 性-X線, CTと の比 較-. 日耳 鼻90: 1849-1855, 1987.
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