伊賀でその人らしく暮らすための事例検討会〜持てる力を発揮するためにできること

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2015 年度（後記）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」完了報告書. 「伊賀でその人らしく暮らすための事例検討会～持てる力を発揮するためにできること」. 申請者：中滉子所属機関：伊賀和実の会提出年月日：2017 年 2 月 15 日.

(2) はじめに高齢化率が 30％を超えた人口約 10 万人の伊賀市は、伊賀市立上野市立病院と代表者の働く岡波総合病院の 2 つの病院あわせて 486 床（10 万対）と少ない状況に加え、開業医数、医師数、医療従事者数も優位に全国平均より少ない状況がある。このような医療過疎の状況のある伊賀市で「伊賀地域の人々がその人らしく生き、逝く」ことの出来る環境を構築していくためには医療・福祉の従事者が施設を超えて顔の見えるシームレスなネットワークが必要不可欠である。個々の従事者は個人的ネットワークを駆使し、奮闘している状況から互いを理解し支えられるようなネットワークを構築するべく地域報告システムの構築が進められている。以前からアンケートでは事例検討会のニーズが高く、参加型の事例検討会を行うことで個々の価値観や専門職性の確認することとなり顔の見えるシームレスな関係づくりの一助となるのではないかと考えた。今回、勇美記念財団の助成を受けて多職種事例検討会を実施することができ今後への示唆を得ることができたので報告する。 Ⅰ．研修目的１．困難に感じている事例を多職種で行うことで、困難感を共有し問題解決への示唆を得ることができる２．事例検討を行うことで対象を多角的・全人的に捉えることができる３．事例に応じた専門家を招くことで、新たな知識や捉え方を身に付けることができる Ⅱ．開催日時 1 回目 2016 年 5 月. 14 日（土曜日） 13:00～16:30. 2 回目 2016 年 9 月. 10 日（土曜日） 14:00～17:00. ＊1 回目のアンケート結果から時間を変更し、開始時間を遅らせた 3 回目 2017 年 1 月. 15 日（日曜日） 14:00～17:00）. Ⅲ．対象者伊賀地域で活動する医療福祉従事者 1 回 50 名程度 Ⅳ．結果１．一回目：2016 年. 5 月 14 日（土曜日）. 「患者・家族の苦しみに寄り添う」ことを事例のテーマに三重大学医学部附属病院・緩和ケアセンター松原貴子先生を講師にお迎えし開催した。58 名の参加者を 10 グループに分けて事例検討を行い、全体発表、共有を行った。（参加者の職種、所属については図１、2 を参照）研修の満足度（100 点満点）は、91 点と高評化であった。.

(3) 参加職種 1. 11 2. 医師看護師薬剤師. 6. 介護支援専門員保健師. 18 22 7. 福祉職員管理栄養士歯科衛生士. 図１. 所属：人. 病院診療所. 3 2 6. 18. 3. 居宅支援事業所訪問事業所福祉施設. 1 14. 4. 調剤薬局行政. 図２検討事例が、在宅で終末期を過ごしたい 79 歳の肺がんの独居女性と遠方で母を心配するあまりホスピスを進める長男、叔母の気持ちを支えたい姪などのそれぞれの気持ちを汲みながら納得いく意思決定と、患者の望みを支えるために自分たちにできることを各々の立場で話し合い提案する内容であったことも評価が高かった要因かと考える。アンケートの中では、「患者・家族のそれぞれの思いに焦点を当てる大切さをまなんだ」「私は、自分の価値を押し付けていないだろうか」など日頃の場面と結び付けて振り返るとともに、「それぞれの専門の立場で見方（視点）の違いがみられ、興味深い」「多職種の意見を聞くことができてよかった」「病院でいると在宅のようすがわかっていないことがわかった」などと多職種で検討する学び・楽しさが記載されていた。アンケート結果は、事例検討の満足度平均（５点満点）は、テーマの選定 5.0、時間配分 4.5、役立ち度 4.7、理解度 4.5 であった。（図 3 参照）.

(4) 事例検討について:人 35. 理解度. 12. 38. 役立ち度. 12. 31. 時間配分. 3 1. 15. 満足. 10. やや満足ふつう. 4 1. やや不満 51. テーマ 0%. 20%. 0. 40%. 60%. 80%. 不満. 100%. 図3 また、講義では「患者の苦しみに寄り添うこと」について対人援助論をわかりやすく説明していただきアンケートでは、「傾聴・反復するなどを事例を通じてわかりやすく説明してもらい、今後活用したい」「聴くことの大切さ、待つこと、沈黙の意味、そばにいること、覚悟の大切さを学んだ」などの意見か記載されていた。講義の満足度平均（５点満点）は、テーマの選定 4.7、時間配分 4.7、役立ち度 4.8、理解度 4.8 であった。（図 4 参照）. 講義について:人 38. 理解度. 10. 37. 役立ち度. 11. 34. 時間配分. 13 40. テーマ 0%. 10%. 20% 満足. 30%. 40%. やや満足. 50% ふつう. 図４. 60% やや不満. 70% 不満. 80%. 1 1 2. 7. 2. 90%. 100%.

(5) ２．2 回目 2016 年 9 月 10 日（土曜日）「認知症高齢者のよりよい生活のために」何ができるか事例を通じて考え、講義を受けた。参加者は、43 名で 7 グループに分けて事例検討を行った後、発表・共有を行い、「地域の暮らしの中で認知症の人と家族を支えるために」何ができるか講義を受け考えた。今回は認知症高齢者についての事例検討ということもあり、福祉施設や老人保健施設で働くかたの参加比率が 1 回目よりも増加し、医師の参加がなかった。（図 5.6）. 参加職種：2回目看護師 4 4. 薬剤師. 8. 25 2. 介護支援専門員保健師. 図５. 所属：2回目病院. 1 2. 3 18. 7. 居宅支援事業所訪問事業所. 4. 福祉施設. 8. 調剤薬局. 図6 アンケート結果は、研修全体の平均満足度（100 点満点）90 点と高く、事例検討の満足度平均（５点満点）は、テーマの選定 4.5、時間配分 4.2、役立ち度 4.5、理解度 4.5 であった。（図 7 参照）.

(6) 事例検討2回目 22. 理解度. 13 27. 役立ち度. 8. 18. 時間配分. 13 24. テーマ 0%. 満足. 40% やや満足. 60%. ふつう. やや不満. 0. 4. 0. 7 11. 20%. 4. 1 4. 80%. 0 100%. 不満. 図7 事例検討を通じて参加者は、「一つの事例に対して、いろいろな職種の話が聞ける機会はなかなかない」「地域で生きる力を具体的に考えて利用者に照らし合わせて考えていく大切さを学んだ」「多職種でリラックスして話すと、情報がでて、話しやすい」など肯定的な意見が多くあるなか、「グループワークは、経験がなく緊張した」という介護職の意見もあったが、その上で「貴重な経験と多くの意見交換の場となり刺激になった」「緊張したが楽しく発言で来た」との前向きなコメントが記載されていた。. 講義2回目理解度. 25. 役立ち度. 25. 10 12. 22. 時間配分. 15. 24. テーマ 0%. 20% 満足. 4. 12 40%. やや満足. 60%. ふつう. やや不満. 80%. 1 20 11 3 0 100%. 不満. 図8 講義の満足度平均は、テーマの選定 4.5、時間配分 4.5、役立ち度 4.5、理解度 4.5 であった。（図 8 参照）.

(7) 講義に対する意見は、「認知症の方の関わりや相談を受けるための振り返りができた、」「自分が伊賀で暮らすためにどのような力が必要か考える機会になった」「人から語ってもらえる人になるになりたい」などの意見があった。前回のアンケートでは、開催を 14:00 にしてもらえると参加しやすいとのコメントがあり今回から時間を変更したが参加者の人数は、減少した。開始時間の変更は、あまり効果はなかった。また、前回会場の狭さのためグループワーク時に隣のグループの声が気になったとの指摘に、今回から広い会場を準備したことは好評化であった. 3.3 回目 2017 年 1 月 15 日（日曜日）前日からの雪の足元が心配な中、36 名の参加者により「患者・家族の苦しみに寄り添う～疼みの緩和するために」をテーマに事例検討を行った。講師は、1 回目に続き三重大学附属病院・緩和ケアセンター松原貴子先生に御登壇いただいた。参加者の内訳は、図 9.10 参照。. 参加職種：3回目 1. 所属：3回目. 医師. 2 1 2. 病院. 看護師. 4. 2. 薬剤師介護支援専門員. 2. 保健師 24. 福祉職員栄養士. 図9. 2. 2. 診療所 17. 4. 居宅支援事業所訪問事業所福祉施設. 4 3. 調剤薬局. 2. 行政. 図 10. 多職種の事例検討で「痛みの緩和」に焦点を当てることは、医療系以外の職種にとって“むずかしい”と感じる反面、本研修のテーマである「伊賀でその人らしく過ごす」ためには必要なテーマでもあったことで 3 回目のグループワークの慣れたところで実施した。事例は、独居の患者のがん性疼痛を緩和するために、多職種がそれぞれの役割を発揮するためにどのような観察を行って、援助ができるのか.

(8) を検討した。アンケートでは、「多職種がそれぞれの視点で意見を出せたことがよかった」「薬剤名など知識が必要な部分もあったが、今までわからないことが知れてよかった」という意見の反面、「薬の知識が必要だったので難しかった」などの意見もあり、医療系以外の参加者にとっては難しい部分もあったのと考える。それは、参加者の構成にも表れ、病院や看護師の参加が多く、介護支援専門員や介護職、福祉職の参加が 1， 2 回目に比べて少なかった。そのことが全体の参加人数に影響があったと推測される。また、研修全体の平均満足度（100 点満点）は、85 点と 1.2 回目より少し低めであった。満足度平均（5 点満点）は、テーマの選定 4.4、時間配分 4.3、役立ち度 4.7、理解度 4.5 と大きく変化なく、難しいが明日からの実践には役立つと考えている参加者も多いと考えられる。多職種研修は、すべての職種が参加しやすい内容で行うことも重要であるが、今回の疼痛緩和のように医療系以外の職種の苦手意識を緩和するためにあえて挑戦する必要もある。その場合には、苦手意識を緩和できるような仕掛けと動機づけが必要であると考える。. 事例検討3回目 16. 理解度. 8. 3. 20. 役立ち度. 7. 14. 時間配分. 0%. 10%. 20% 満足. 10. 10 17. テーマ. 30%. 4 8. 40%. やや満足. 50% ふつう. 図 11. 60% やや不満. 0. 70% 不満. 3 80%. 90%. 0 1 100%.

(9) 雪にも負けなかった参加者は、自分の役割を考え事例を細やかに分析した内容の様々な意見と工夫が提案され在宅で過ごすことを望む患者の援助を導き出していた。それらの検討から「多職種と意見交換することは視野が広がる」「もっとこのような機会を作ってほしい」などの意見につながったと考えられる。. 講義では、事例を踏まえた疼痛緩和についてわかりやすく説明いただき「先生が、とても患者さんを大切に思っていることが伝わった」「難しかった部分もあるが、学ぶことができたので利用者さんのケアに使いたい」「どの事例でも患者・家族の話を聴くことが大切」などの意見があった。満足度平均（5 点満点）は、テーマの選定 4.6、時間配分 4.3、役立ち度 4.5、理解度 4.3 であった。終了時刻が少し遅れたことが、雪の足元の悪さと冬の日没の速さなどが影響したと考えられる。. 講義3回目 17. 理解度. 5. 3. 19. 役立ち度. 6. 15. 時間配分. 10%. 20% 満足. 30%. 5 40%. やや満足. 50% ふつう. 60% やや不満. 1. 3. 20 0%. 2. 8. テーマ. 3. 70%. 80%. 2 3. 90%. 0 100%. 不満. 結語今回、多職種事例検討会を 3 回企画することにより様々な学びがあった。まず、多職種で語り合う場を求めていること、そしてそのような場を重ねることが確実にネットワークにつながることも実感できた。研修会を通じて、職種によっての視点の違いや優先順位の違いは、時には信念対立につながるが互いを尊重することでより多くの可能が広がることを参加者実感する機会につながる。.

(10) 一方で、効果的に事例検討会を実施するには、事例やテーマの選択とその意図を明確にすること、そして参加者がリラックスして話し合える場づくりやフォシリテーターの育成などが必要であると考える。また、伊賀のような狭い範囲での研修会では他のイベントと重ならないような工夫や調整が必要であることも実感できた。助成いただいた公益社団法人在宅医療法人勇美記念財団に感謝申し上げる。公益社団法人在宅医療法人勇美記念財団の助成による多職種事例検討会を実施.

(11) 勇美記念財団助成多職種事例検討会伊賀でその人らしく暮らすための事例検討～持てる力を発揮するためにできること事例を通じて、語り合い、つなぐ機会を作りませんか？【日時】2016年５月14日（土）１3:００～１6:３０（受付12:30）【会場】ハイトピア４F 多目的室【内容】事例検討（１３:００～１５：００）「突然がん終末期と診断された事例」講義（１５:２０～１６：３０）「患者・家族の苦しみに寄り添う」三重大学医学部附属病院・緩和ケアセンター松原貴子先生主催：伊賀和実の会お問い合わせ先：岡波総合病院. 地域医療連携室. 0595-21-3154（直通）.

(12) 勇美記念財団助成多職種事例検討会 FAX FAX申込用紙送信先岡波総合病院地域医療連携室. FAX： 0595-21-3145 定員を超えてからの申し込みについてのみ参加できない旨の連絡をしますお名前. 職種. 所属機関：連絡先（電話番号）. 申込締切平成28年5月2日（月）17時まで.

(13) 本日のスケジュール 12:30 ～受付 13:00～13:20 オリエンテーションアイスブレーキング 13:20～13:30 事例紹介 13:30～14:30 事例検討 14:30～15:00 全体共有休憩 15:20～16:20 講義「患者・家族の苦しみに寄り添う」 16:20～16:30 閉会・アンケート記入.

(14) 2016年5月14日（土）勇美記念財団助成多職種事例検討会主催：伊賀和実の会. 患者・家族の苦しみに寄り添う. 三重大学医学部附属病院緩和ケアセンター松原貴子 [email protected]. 今日考えてみたいこと • ひとがひとを援助するとは – 苦しみの構造 – 援助キュアとケア. • がん患者の持つ苦痛とは – がん患者が感じている世界とは – 日常と非日常. • 苦しみの渦中にいる人への応対の方法 – 聴くこと（＝語ること）の意味 – 援助としての傾聴 – 専門職として我々ができること. 1.

(15) 今日考えてみたいこと • ひとがひとを援助するとは – 苦しみの構造 – 援助キュアとケア. • がん患者の持つ苦痛とは – がん患者が感じている世界とは – 日常と非日常. • 苦しみの渦中にいる人への応対の方法 – 聴くこと（＝語ること）の意味 – 援助としての傾聴 – 専門職として我々ができること. ひとがひとを援助する. 2.

(16) 3.

(17) ひとの苦しみや気がかりを気遣う • • • •. 動物にない能力互いに支えあいながら生きる存在支えることで支えられる存在知恵をもって相手を支える行為を進歩させる＜医学の力で相手を苦しみから救う＞. 対人援助職という専門職ひとならだれでもできる？なんとなくするわかるできる伝える行為を、意味づけ、言語化する. 4.

(18) 援助とケア • • • •. 相手のために不足していることの手助けをする相手のニーズに沿って支援する相手の希望や意向の実現をサポートする穏やかで癒しがある相手の希望や意向を本当に把握してますか？その希望や意向は実現可能ですか？. 苦しみの構造苦しみは客観的な事実のみでは生じない. 相手の置かれている客観的状況ズレ!!＝苦しみ. 相手の主観的な思い・願い・価値観 “援助” とは相手の苦しみを和らげ、軽くし、できればなくすること村田久行：『改訂増補版ケアの思想と対人援助』より. 5.

(19) 苦しみの構造からみた援助の方法相手の置かれている客観的状況 Cure （治療）・客観的状況を変える治す薬で痛みをとる不足の情報を補う. Care （気づかう）・患者の想い･願い･価. 値観（～するべきだ）が、変わることを支える気かがりを気遣う共にいる傾聴. 相手の主観的な思い・願い・価値観. 緩和医療の現状 – 痛みなどの身体症状を緩和するための医療 – 気分の落ち込みなどの精神症状を緩和するための医療 – よりよい療養や生活を送るための情報や資源の不足を補うためのサービスや支援少しでもよいように変えるという姿勢や態度不足しているものを補うという姿勢や態度知識や技術として相手に提供するもの資本主義の中でサービスとして行うものキュア相手の現状を変える＝キュア. 6.

(20) 医療現場での評価目に見える行為とその結果手術で悪いものを取り除く ⇒とりのぞかれたという結果化学治療をする ⇒がんが小さくなる浮腫となった四肢にドレナージをする ⇒浮腫がとれた痛み止めを使う ⇒痛みが取れた在宅医療のリソースを整える ⇒家で過ごすことができた. 受苦性 • ひとの苦しみや気がかりを気遣うことができる • ひとは苦しいひとをみると自分も苦しくなる – きつくなるいたたまれなくなる. • 相手には元気であってほしい • 前向きになってほしいと相手に願う. 7.

(21) キュアだけでは・・・可視化できる診療や介入方法病気や身体の衰えを抱え苦しみをもつ相手に対して、身体の状況を変える修復する足りないものを補う・与える可能な治療を続けること、症状を薬剤で緩和すること療養生活を整えることでも、限界がある！. 私の態度を振り返ってみよう • わかろうと熱意をもってがんばることが相手を支えることができる一緒に苦しくなってませんか？ • 「私」から発信する関わり・介入私が説明する、私が伝える、私が提供する、私が質問する私ができて安心相手は？. 8.

(22) 傾聴・共感日常の「相手を理解する」 ① 相手の情報を集め分類・分析・統合し納得できる落としどころに行きつく ② 相手の身になる・相手の立場になって考える日常にいる我々と、「非日常」におかれた相手に見えている世界は同じものでも違う！. 今日考えてみたいこと • ひとがひとを援助するとは – 苦しみの構造 – 援助キュアとケア. • がん患者の持つ苦痛とは – がん患者が感じている世界とは – 日常と非日常. • 苦しみの渦中にいる人への応対の方法 – 聴くこと（＝語ること）の意味 – 援助としての傾聴 – 専門職として我々ができること. 9.

(23) 患者が持つ苦痛とは？ • • • • •. 病気に伴う苦痛病気の作りだす環境によって生じる苦痛治療そのものや副作用によって生じる苦痛病気とは関係のない苦痛苦痛自体によって生じる新たな苦痛・・・. がん患者が感じている世界とは. 10.

(24) 想像してみてください. そういえば、ここのところ背中が痛い… あなたが、そんな風に痛みを自覚したら • どのような気持ちになるでしょうか？ • どのようなことが気掛かりになるでしょうか？. 想像してみてくださいあなたはがんに罹患していて、治療は受けているが治すのは難しいと言われています。そういえば、ここのところ背中が痛い… あなたが、そんな風に痛みを自覚したら • どのような気持ちになるでしょうか？ • どのようなことが気掛かりになるでしょうか？. 11.

(25) 痛み. 痛み. 12.

(26) 痛み. オピオイド（医療用麻薬）への抵抗感鎮痛薬への抵抗感抵抗感の背後にある感情や理由は患者により異なる. 不安・心配・負担副作用. 最後にある理由や想いを患者に尋ね、それに対応した情報提供やケアを行う. 依存・耐性. 服薬や投与ルートの負担. 病状進行の表れ死を連想. 13.

(27) がん患者にとっての痛みとは • 痛みは、単なる身体の痛みではない • 自己の存在と意味の消滅から生じる苦悩を背景として鳴り響く警報 • 痛みの存在は、がんの存在に直結 • 無自覚な状況下、患者にとって、痛みが死を連想させ、死の連想が痛みを増強させる. 自分はがんで死ぬのだ。. 痛み. 14.

(28) 自分はがんで死ぬのだ。. 痛み. 痛み. 15.

(29) 患者さんの想い・どうしたら、体調良く過ごせるだろう・痛みをやわらげたい・・・食事の工夫をしたい・・・体力が落ちないようにしたい・・・・自分の想いを話せるところ・自分の想いをわかってくれるところ. あまり食べたくない。もっと食べたい。あまり食べたくない。もっと動きたい。疲れやすい。疲れやすい。. 16.

(30) あまり食べたくない。あまり食べたくない。疲れやすい。疲れやすい。. あまり食べたくない。自分はがんで病気に負けないでがんばりたい。死ぬのだ。疲れやすい。. 17.

(31) がん告知・再発の兆候・体調の悪化など患者の視野、気がかり、体験をがらりと変えるこれまでの価値観や生き方が根底から覆される自身の生き方や存在の土台が崩れるスピリチュアルペイン. 自分の存在や意味を求める × 元通りに戻る〇新しい意味を再構築する. 日常の私自分で決めて自分でできる私. 仕事をする私. 業績が評価されてうれしい私親から大切にされている私. 旅行が大好きな私「ひとはいつか死ぬ」ことは知っている。でも、私の明日・将来はずっと続くと信じて疑わないで、生きている。もっとできるようになりたいと努力する私あたりまえのことを、あたりまえだと信じて疑わない。あの上司が嫌いな私. わかりあえる妻と子どもがいる私. 仕事仲間に頼られる私互いに支え合う友人と私この仕事をずっと続けていこうと思う私. 不自由なく動ける私. 18.

(32) 自分で決めて自分でできる私. 仕事をする私. 業績が評価されてうれしい私旅行が大好きな私. 親から大切にされている私. もっとできるようになりたいと努力する私あの上司が嫌いな私. わかりあえる妻と子どもがいる私. 仕事仲間に頼られる私互いに支え合う友人と私この仕事をずっと続けていこうと思う私. 不自由なく動ける私. 私って・・・いったい. 非日常自分で決めて自分でできる私. 仕事をする私. 業績が評価されてうれしい私. 「在ること」に慣れ親しんで、疑いもしなかった。旅行が大好きな私親から大切にされている私それが失われたとき、「欠けてしまったこと」「うしなったもの」として現れる。もっとできるようになりたいと努力する私あの上司が嫌いな私「自分が在ること」の土台が崩れ去る。わかりあえる妻と子どもがいる私仕事仲間に頼られる私互いに支え合う友人と私この仕事をずっと続けていこうと思う私. 誰にも頼らず生きられる私. 19.

(33) • 足元からすべてが崩れる感じ • 目の前が真っ白になった • 私だけモノクロの世界、行きかう人すべてが光り輝いているのに。 • 家族が気遣ってくれる。頑張ろうと言ってくれる。でも・・・。遠く感じる。隔たりがある。響かない。. 日常性と非日常性日常性外界への関心空談おしゃべりあいまい性自分の生・意味について明確にしなくてよい. 自明性すべてあたりまえ. 20.

(34) Bad news. 日常性と非日常性症状の自覚日常性外界への関心空談おしゃべりあいまい性自分の生・意味について明確にしなくてよい. 自明性すべてあたりまえ. Bad news. 日常性と非日常性症状の自覚日常性. 非日常性. 外界への関心. 内的自己の探求. 空談おしゃべり. 寡黙. あいまい性. 決意性. 自分の生・意味について明確にしなくてよい. 有限である自分を自覚して生きていく. 自明性. 自明性の崩壊. すべてあたりまえ. 本来の自分・本当の自分を考えざるを得ない日常性で当たり前だった意味や価値が通用しなくなる. 21.

(35) スピリチュアルペイン自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛（無意味、無価値、空虚など） Murata H, Morita T, the Japanese Task Force. Conceptualization of psycho-existential suffering by the Japanese Task Force: The first step of a nationwide project. Palliat Support Care(2006), 4, 279-285. 今日考えてみたいこと • ひとがひとを援助するとは – 苦しみの構造 – 援助キュアとケア. • がん患者の持つ苦痛とは – がん患者が感じている世界とは – 日常と非日常. • 苦しみの渦中にいる人への応対の方法 – 聴くこと（＝語ること）の意味 – 援助としての傾聴 – 専門職として我々ができること. 22.

(36) 苦しみの渦中にいる人への応対の方法. 患者は「私にはスピリチュアルペインがあります」とは言わない！でも、患者に見える世界はすでに変わってしまっている！「存在」や「意味」の消滅の危機にさらされて、改めて再構築しようとしている！ • 時に怒り、時に拒否、時に攻撃・・・激しい感情をもたらすどう応対していけばいいのか・・・. 23.

(37) 繰り返される問い • 何度もの同じ質問・・・「痛みがいつまでもとれないのはなぜ？」「なぜ歩けないんだろう？」 • 答えにくい質問・・・「これからどうなるの？」「私はもう末期ということでしょうか？」. 相手の言葉や態度を・・・. ・質問・要求としてみる. →解答する、説明（answer）. ・苦情（クレーム）としてみる. →防御する、言い訳（defense）. ・苦しみとしてみる. →応答する、応じる（response）. 24.

(38) あまり食べたくない。もっと食べたい。あまり食べたくない。もっと動きたい。疲れやすい。疲れやすい。. あまり食べたくない。自分はがんで病気に負けないで疲れやすい。がんばりたい。死ぬのだ。痛みがとれない。. 25.

(39) 事例Ⅰ N氏 70歳肝内胆管癌転移性骨腫瘍転移性肺癌癌性腹膜炎病名・病状・予後は告知済み本人・家族とも苦しくないように、痛みがないように過ごせるようにとの希望で緩和ケア病棟へ転院してきた。ＡＤＬは普段はベット上での生活・食事は起き上がり可能でセッティングで自己摂取・移動は車椅子・排泄はベットサイドのポ-タブルトイレを設置し介助なし。最近は体力も落ち、一人で排泄時のズボンの上げ下ろしができなくなってきた。また食事量も減り経口栄養剤を1日3パックから4パックへ増量となる。排便コントロール中。夜間眠剤使用し眠れたり眠れなかったりしている。. ・・・事例Ⅰ・・・訪問時の状況：カーテン前より呼びかけし、ベットサイドへ訪室する。その時Ｎ氏はポータブルトイレを見つめベットサイドに座っていた。昨日会った時よりも笑顔はない印象。会話の内容：Ａ1: おはようございます。今日担当するＡです。よろしくお願いします。昨夜は眠れましたか？ N1: うん。まあまあかなぁ。トイレで起きるしな。 A2: そしたら、昨日はあまり眠れなかったんですね、今少ししんどいのではないですか。横になってもいいですよ。 N2: …。なんか最近下痢して、あの飲むのが増えてからだと思うんやけど。 A3: そうですね。そう思われていたんですね。 N3: （ベットサイドに座った状態）あのな、最近便が気になって仕方がないんや。出んのは困る。少し柔らかい位でコントロールするように先生に言われてるやろ。便が柔らかくなる薬を食後に飲んでコントロールしているけど、下痢ばっかりや。調節してんねんで。食事も欲しくないから(あれ)3つから4つに増えたんや。あれは副作用で下痢になるんと違うんか。少しづつトイレに行くのもしんどくなったし、看護師さん呼ぶのも気を使うわ。. 26.

(40) 事例Ⅰ・・・① 会話の内容：Ａ1: おはようございます。今日担当するＡです。よろしくお願いします。昨夜は眠れましたか？ N1: うん。まあまあかなぁ。トイレで起きるしな。 A2: そしたら、昨日はあまり眠れなかったんですね、今少ししんどいのではないですか。横になってもいいですよ。 N2: …。なんか最近下痢して、あの飲むのが増えてからだと思うんやけど。 A3: そうですね。そう思われていたんですね。 N3: （ベットサイドに座った状態）あのな、最近便が気になって仕方がないんや。出んのは困る。少し柔らかい位でコントロールするように先生に言われてるやろ。便が柔らかくなる薬を食後に飲んでコントロールしているけど、下痢ばっかりや。調節してんねんで。食事も欲しくないから(あれ)3つから4つに増えたんや。あれは副作用で下痢になるんと違うんか。少しづつトイレに行くのもしんどくなったし、看護師さん呼ぶのも気を使うわ。 A4: わかりました。経口栄養剤の量を変えれるかどうか医師に相談してみましょう。焦点：栄養剤の増量・下痢の副作用。対応：症状の訴えとして捉え対処。. 事例Ⅰ・・・② 会話の内容：Ａ1: おはようございます。今日担当するＡです。よろしくお願いします。昨夜は眠れましたか？ N1: うん。まあまあかなぁ。トイレで起きるしな。 A2: そしたら、昨日はあまり眠れなかったんですね、今少ししんどいのではないですか。横になってもいいですよ。 N2: …。なんか最近下痢して、あの飲むのが増えてからだと思うんやけど。 A3: そうですね。そう思われていたんですね。 N3: （ベットサイドに座った状態）あのな、最近便が気になって仕方がないんや。出んのは困る。少し柔らかい位でコントロールするように先生に言われてるやろ。便が柔らかくなる薬を食後に飲んでコントロールしているけど、下痢ばっかりや。調節してんねんで。食事も欲しくないから(あれ)3つから4つに増えたんや。あれは副作用で下痢になるんと違うんか。少しづつトイレに行くのもしんどくなったし、看護師さん呼ぶのも気を使うわ。 A4: 気を使わなくても大丈夫ですよ。いつでも呼んでください。お手伝いします。焦点：排泄介助が必要。対応：ニーズに応える。. 27.

(41) 事例Ⅰ・・・③ 会話の内容：Ａ1: おはようございます。今日担当するＡです。よろしくお願いします。昨夜は眠れましたか？ N1: うん。まあまあかなぁ。トイレで起きるしな。 A2: そしたら、昨日はあまり眠れなかったんですね、今少ししんどいのではないですか。横になってもいいですよ。 N2: …。なんか最近下痢して、あの飲むのが増えてからだと思うんやけど。 A3: そうですね。そう思われていたんですね。 N3: （ベットサイドに座った状態）あのな、最近便が気になって仕方がないんや。出んのは困る。少し柔らかい位でコントロールするように先生に言われてるやろ。便が柔らかくなる薬を食後に飲んでコントロールしているけど、下痢ばっかりや。調節してんねんで。食事も欲しくないから(あれ)3つから4つに増えたんや。あれは副作用で下痢になるんと違うんか。少しづつトイレに行くのもしんどくなったし、看護師さん呼ぶのも気を使うわ。 A4: 少しづつトイレに行くのもしんどくなったんですね。私たちを呼ぶのも気を使っているんですね。焦点：自立がままならなくなってきている。（自律性のSP）対応：苦しみのメッセージと捉え、援助的コミュニケーションを行う. 事例Ⅰ ③・・・会話の内容： N4: そうなんさな。・・・こんなこともつらくなってしもたんかとかなしくなる。 A5: こんなこともつらくなってしもたんかとかなしくなってるんですね。 N5: ・・・・（しばらくうつむいたまま）こうやってだんだん動けんくなっていてくんやな。もうはようあちらへ行きたなるわ。 A6: だんだん動けなくなっていく。もうはようあちらへ行きたくなるわと思うのですね。 N6: そうや。生きとる意味あるんかいな。・・・ A7: 生きとる意味あるんかなと思うのですね。 N7：・・・・これまでいろんな人に世話になったけど、下のことまで世話になる日が来るとは思わなんだな。・・・でもな、あんたらにようしてもらうんで、助っとるんや。ありがとうな。. 焦点：自立がままならなくなってきている。（自律性のSP）対応：苦しみのメッセージと捉え、援助的コミュニケーションを行う. 28.

(42) 「私がどう対応するか」が決め手 • 「どう働きかけるか」と応対しがち説得をされる→わかってくれない→怒りがおこる→ 拒絶する・溝ができる→関係がわるくなる →展開しない拒絶・不信・不安定な関係 • 聴き受け取るという態度にこちらの態度を変えること相手の言葉や態度をどのように見るかを変える→ 患者との関係がかわる→展開がかわる →状況が変わる援助・信頼・安定の関係. 患者から選ばれる雰囲気と態度生まれついての資質や性格によるところが大きく、意識的に身につけるものではない. トレーニングによって身につけることができる意識して使い分けることができるものである. 29.

(43) 緩和ケアにおける基本的な姿勢変えられるものを変える病態そのものの治療／症状の緩和. • キュア. 変えられないものを受け入れる死ぬということ／避けられない病態. • ケアとコミュニケーション. 変えられるものと変えられないものの識別 • アセスメント. 苦しみの構造からみた援助の方法相手の置かれている客観的状況 Cure （治療）・客観的状況を変える治す薬で痛みをとる不足の情報を補う. Care （気づかう）・患者の想い･願い･価値観（～するべきだ）が、変わることを支える気かがりを気遣う共にいる傾聴. 相手の主観的な思い・願い・価値観. 30.

(44) 相手の・・・・症状・データを評価する. → 管理. の関係. ・不足を正論で説得する. → 抑圧. の関係. ・苦しみを聴く. → 援助. の関係. 事例Ⅱ 怒りをあらわにする患者Ａさん、69歳の男性。肺がんの終末期患者。強烈な頚部痛が出現し、進行肺がん・頚椎転移と診断された。疼痛のために起き上がることもできなかったが、放射線療法と鎮痛剤によって症状は緩和され、車椅子にて院内を散策できるまでになった。ある日・・・朝より吐気・嘔吐が強く、午後から夕刻になってようやく吐気が収まる。 20時の内服予定の鎮痛剤を飲んでなかったのを、看護師が「きちんと飲まなければいけない」と声をかけたところ「なぜこんな薬を飲まなければいけないんだ。もうたくさん。絶対飲まない」といって、薬を握り締めたまま怒り出した。. 31.

(45) 事例Ⅱ・・・① Ｂ１：どうしたのですか？Ａ１：なぜ、こんな薬飲まなければいけないんだ。Ｂ２：Ａさんのくびの痛みをとってくれる大切な薬ですから。Ａ２：そうだけど。この薬を飲んだために吐気が強くてかなわん。もう飲みたない。Ｂ３：吐き気止めを一緒に使いましょう。Ａ３：薬を飲め、薬を飲めと何度も・・・。いったいそれが何になるんや。もう、飲みたくないんや。Ｂ４：痛みが楽になりますよ。そんなこと言わずに飲みましょうよ。Ａ４：何度も薬を飲めと・・・。本当にこの薬は飲まなければいけないのか。Ｂ５：でも、飲み始めて3週間たって今までまったく吐気はなかったですよね。今日になって吐気が強いのはこの鎮痛剤のためではないと思います。胃腸のほうが今弱っているようです。飲めない場合は、他の種類の薬に変えることができます。Ａ５：（少し語気を強めて）わかってる。・・・いい加減にしてくれ。もうどうでもいいんや。部屋から出ていってくれ。あんたらとはもう話したくない（叫ぶ）. Aさんの怒りはさらに爆発！. 事例Ⅱ・・・② Ｃ１：どうしたのですか？Ａ１：なぜ、こんな薬飲まなければいけないんだ。Ｃ２：Ａさんのくびの痛みをとってくれる大切な薬ですから。Ａ２：そうだけど。この薬を飲んだために吐気が強くてかなわん。もう飲みたない。Ｃ３：こんな薬をなぜ飲まなければいけないのか、吐き気が強いしもう飲みたくないと思うのですね。Ａ３：薬を飲め、薬を飲めと何度も・・・。いったいそれが何になるんや。Ｃ４：いったいそれが何になるんだと思ってるんですね。Ａ４：・・・（しばらく沈黙）・・・薬を飲んだっていったい何になるんだ。おれはもうすぐ死ぬんだ。Ｃ５：もうすぐ死ぬんだと思うのですね。Ａ５：・・・（しばらく沈黙）もうどうしていいのかわからない。情けない。Ｃ６：もうどうしていいのかわからなくて、情けないんですね。Ａ６：そう、情けないんだ。自分でも何をしていいのかわからない。（ベッドに横になって背を向け泣き始める）. Aさんの怒り（サイン）は、メッセージ（スピリチュアルペイン）だった. 32.

(46) 事例Ⅱ・・・① Ｂ１：どうしたのですか？Ａ１：なぜ、こんな薬飲まなければいけないんだ。Ｂ２：Ａさんのくびの痛みをとってくれる大切な薬ですから。Ａ２：そうだけど。この薬を飲んだために吐気が強くてかなわん。もう飲みたない。Ｂ３：吐き気止めを一緒に使いましょう。Ａ３：薬を飲め、薬を飲めと何度も・・・。いったいそれが何になるんや。もう、飲みたくないんや。Ｂ４：痛みが楽になりますよ。そんなこと言わずに飲みましょうよ。Ａ４：何度も薬を飲めと・・・。本当にこの薬は飲まなければいけないのか。Ｂ５：でも、飲み始めて3週間たって今までまったく吐気はなかったですよね。今日になって吐気が強いのはこの鎮痛剤のためではないと思います。胃腸のほうが今弱っているようです。飲めない場合は、他の種類の薬に変えることができます。Ａ５：（少し語気を強めて）わかってる。・・・いい加減にしてくれ。もうどうでもいいんや。部屋から出ていってくれ。あんたらとはもう話したくない（叫ぶ）. オピオイドで吐き気がでたのではないことを説明し内服するよう説得しようとする. 事例Ⅱ・・・① Ｃ１：どうしたのですか？Ａ１：なぜ、こんな薬飲まなければいけないんだ。Ｃ２：Ａさんのくびの痛みをとってくれる大切な薬ですから。Ａ２：そうだけど。この薬を飲んだために吐気が強くてかなわん。もう飲みたない。Ｃ３：こんな薬をなぜ飲まなければいけないのか、吐き気が強いしもう飲みたくないと思うのですね。Ａ３：薬を飲め、薬を飲めと何度も・・・。いったいそれが何になるんや。Ｃ４：いったいそれが何になるんだと思ってるんですね。Ａ４：・・・（しばらく沈黙）・・・薬を飲んだっていったい何になるんだ。おれはもうすぐ死ぬんだ。Ｃ５：もうすぐ死ぬんだと思うのですね。Ａ５：・・・（しばらく沈黙）もうどうしていいのかわからない。情けない。Ｃ６：もうどうしていいのかわからなくて、情けないんですね。Ａ６：そう、情けないんだ。自分でも何をしていいのかわからない。（ベッドに横になって背を向け泣き始める）. オピオイドを飲んだって、がんは治らないんだという苦しみだと受け取りながら聴く. 33.

(47) 援助的コミュニケーションの基本傾聴相手から選ばれる雰囲気 •「あなたの気がかり・苦しみを聴かせてください」という態度で、しっかりと耳を傾け聴く ×ニーズをきく掘り起こす「何がどのように困っているのか」を言葉にできる人からはニーズは出てくる。「できること＝キュアの材料」探し真の援助を求めている相手は、真の気がかりや苦しみを語れているだろうか. 援助的コミュニケーションの基本傾聴. どのように聴くのか. • 反復するメッセージの反復＝おうむ返しとは違う（あなたは）～だと思うんですね。＝主語は「私」ではない＝あなたが～だと思っていることを受け取りましたよ • ちょっと待つ（3秒）沈黙が怖くて質問を続けてしまわないように相手に思考することを促す意識的な技術！. 34.

(48) 援助的コミュニケーションの基本傾聴. なぜ聴くのか. •傾聴の目的 •「私がわかる」ことではない •「相手が、私にわかってもらえたと実感できる」聴いてもらえたら、わかってもらえたら・・・. 信頼・安心・安定. 気持ちが落ち着く考えが整う生きる力が湧く. →聴くことの意味. 援助的コミュニケーションの原理サイン→（メッセージ) サイン. Ａ満足安心信頼. Ｂメッセージ. ④相手の想いを明確化する【問いかけ】. ①サインをメッセージとして受け取る ②メッセージを言語化する ③言語化したメッセージを返す【反復の技術】. 村田久行(2002):臨床に活かすスピリチュアルケアの実際[２],ターミナルケア１２１２ (５),423. 35.

(49) 事例Ⅲ Ａ氏、54歳の男性成人した未婚の二人の娘がいる。Ａさんの妻は肺がんの終末期患者である。現在はベッドから動くことが困難となり、Ａさんは会社での仕事が終了後、この2週間、毎晩妻に付き添い、看病している。ある晩、終末期の妻は身体状態の衰弱、背中の痛みのために眠れない。そのためＡさんと看護師は20分ほどマッサージを行った。妻の病状は進行し、もう手の施しようがないと極度に緊張した表情のＡさんであったが、一緒にマッサージをすることで妻は眠り、Ａさんの表情も和らいだ。その時急にＡさんに話しかけられた。. 事例Ⅲ・・・① Ａ１：私ってあきませんな。男ってだめですね。妻はこんなにしんどいのに何もしてやれない。Ｂ１：Ａさんはよくやっておられますよ。お仕事もあるのに、毎晩奥様のために付き添って看病しておられますし。Ａ２：妻には今まですごく助けてもらいました。こんな風になってそのことを実感しています。それなのに、自分は妻がこんなにしんどいのに何もしてやれない。･･･自分が苦しくて、寂しくてそればっかりになってしまって・・・妻に申し訳ないです。Ｂ２：奥様も感謝しておられますよ。こんなにしてもらって、むしろかえって自分がＡさんの負担になっていないかって。Ａ３：それを言われるとかえってつらいです。私は何もできていないのに・・・（表情がふたたび硬くなり、頭を抱えてソファーに座り込む）Ｂ３：・・・（何も言葉を返すことができず黙っている）Ａ４：（下を向いたまま）・・・もう行ってください。私は大丈夫ですから。Ｂ４：すみません。また、来ますから。(退出）. 36.

(50) 事例Ⅲ・・・② Ａ１：私ってあきませんな。男ってだめですね。妻はこんなにしんどいのに何もしてやれない。Ｃ１：奥様はこんなにしんどいのに何もしてやれないって思うんですね。Ａ２：妻には今まですごく助けてもらいました。こんな風になってそのことを実感しています。それなのに、自分は妻がこんなにしんどいのに何もしてやれない。･･･自分が苦しくて、寂しくてそればっかりになってしまって・・・妻に申し訳ないです。Ｃ２：奥様に今まで助けられたことを実感しているんですね。だけど、ご自分が苦しくて、奥様を助けてあげられていないと思われるんですね。Ａ３：そうです･･･何もできない。Ｃ３：・・・（沈黙＝待っている）Ａ４：耐えられないんです。妻がいなくなるということが。そんな生活、考えられないんです。もし、いなくなったら･･･と考えるだけで自分がこわれそうで・・・(涙）Ｃ４：奥様がおられなくなると考えるだけで自分がこわれそうなんですね。Ａ５：そう。・・・でも、妻がこんなにしんどいのにそれをしっかり支えられない自分が情けなくて・・・。ごめん、じぶんのことばっかりで。Ｃ５：しっかり支えられない自分が情けないと思われているんですね。Ａ６：うん・・・。ありがとう、聴いてくれて。Ｃ６：こちらこそ、話してくださり、ありがとうございました。. Ａさんの苦しみ • 死に向かい、衰弱し、痛みに苦しむ妻に何もしてやれない自分の無力の苦しみ • 「自分が苦しくて、さみしくて、そればっかりになってしまって」妻に何もしてやれない自分の情けなさであり、妻がいなくなったら･･･と考えるだけで自分が壊れそうになる苦しみ二重の苦しみをＡさんは抱えている. 37.

(51) 事例Ⅲ・・・① 何もしてやれないというメッセージの否定になってしまっている. Ａさんのメッセージの否定とならず、Ａさんが自分の苦しみをわかってもらえたと感じるには？. Ａ１：私ってあきませんな。男ってだめですね。妻はこんなにしんどいのに何もしてやれない。Ｂ１：Ａさんはよくやっておられますよ。お仕事もあるのに、毎晩奥様のために付き添って看病しておられますし。Ａ２：妻には今まですごく助けてもらいました。こんな風になってそのことを実感しています。それなのに、自分は妻がこんなにしんどいのに何もしてやれない。･･･自分が苦しくて、寂しくてそればっかりになってしまって・・・妻に申し訳ないです。Ｂ２：奥様も感謝しておられますよ。こんなにしてもらって、むしろかえって自分がＡさんの負担になっていないかって。Ａ３：それを言われるとかえってつらいです。私は何もできていないのに・・・（表情がふたたび硬くなり、頭を抱えてソファーに座り込む）Ｂ３：・・・（何も言葉を返すことができず黙っている）何もしてやれないという無Ａ４：（下を向いたまま）・・・もう行ってください。私は大丈夫ですから。力の苦しみをわかってもらえないつらさをＡさんに与Ｂ４：すみません。また、来ますから。(退出）えてしまっている. 事例Ⅲ・・・② Ａ１：私ってあきませんな。男ってだめですね。妻はこんなにしんどいのに何もしてやれない。Ｃ１：奥様はこんなにしんどいのに何もしてやれないって思うんですね。Ａ２：妻には今まですごく助けてもらいました。こんな風になってそのことを実感しています。それなのに、自分は妻がこんなにしんどいのに何もしてやれない。･･･自分が苦しくて、寂しくてそればっかりになってしまって・・・妻に申し訳ないです。Ｃ２：奥様に今まで助けられたことを実感しているんですね。だけど、ご自分が苦しくて、奥様を助けてあげられていないと思われるんですね。Ａ３：そうです･･･何もできない。Ｃ３：・・・（沈黙＝待っている）Ａ４：耐えられないんです。妻がいなくなるということが。そんな生活、考えられないんです。もし、いなくなったら･･･と考えるだけで自分がこわれそうで・・・(涙）Ｃ４：奥様がおられなくなると考えるだけで自分がこわれそうなんですね。Ａ５：そう。・・・でも、妻がこんなにしんどいのにそれをしっかり支えられない自分が情けなくて・・・。ごめん、じぶんのことばっかりで。Ｃ５：しっかり支えられない自分が情けないと思われているんですね。Ａ６：うん・・・。ありがとう、聴いてくれて。Ｃ６：こちらこそ、話してくださり、ありがとうございました。. 38.

(52) わかってもらえたと思える関係性を築くには • 「どう働きかけるか」と応対しがち説得をされる→わかってくれない→怒りがおこる→ 拒絶する・溝ができる→関係がわるくなる →展開しない拒絶・不信・不安定な関係 • 聴き受け取るという態度にこちらの態度を変えること相手の言葉や態度をどのように見るかを変える→ 患者との関係がかわる→展開がかわる →状況が変わる援助・信頼・安定の関係. よいコミュニケーションは生きる力聴いてもらえたら、もっと話したくなる、 ⇒気持ちが落ち着く考えが整う生きる力が湧くいったん真っ白になってしまった自分の生きる意味をもう一度組み立て直す →聴くことの意味：聴くことはそれだけで援助になる. 39.

(53) 聴く（＝相手に語ってもらう）意味苦しむ人は孤独である苦しむことは何より思い出したくないし、忘れておきたい。わかってくれる他者に向かって小声で少しづつ語り始めるとき、はじめてその孤独から開かれていく。自分の苦しみに浮いて自ら語ることは、自分でその苦しみとの関係を少しづつ変えていくこと。苦しみと向き合ったり、つきあったり、克服していく力を発揮していける. 聴く（＝相手に語ってもらう）意味苦しみを語る意味 ① なんとかしてほしい ② わかってほしい. 40.

(54) 行為とその持つ意味 • 話をきくただ単に聞くいつまで？と思いながら聞く苦しいのだなと気遣って聴く • そばにいるただ単にいるいつまで？と思いながらそばにいる苦しいのだなと気遣ってそばにいる. 対人援助職という専門職ひとならだれでもできる？なんとなくするわかるできる伝える行為を、意味づけ、言語化する. 41.

(55) 患者さんの苦痛痛み. だるさ. 抑うつ⾦銭⾯吐き気. 口内炎. ⾷欲不振. 不安. 申し訳なさ. 死の恐怖. 不眠. 家族の心配. 心配かけたくない. 後悔. 症状緩和は重要申し訳なさ. 家族の心配死の恐怖心配かけたくない. 後悔. 42.

(56) 緩和ケアにおいて⼤切なこと • 苦痛（つらさ）を和らげること • 患者さんの気がかりに気づくこと • 様々な場面で提供できる体制があること. 緩和ケア：生きる意味を支える関わり. 様々な職種で関わる？. これは私の仕事. だるさ. これは俺の持ち分. 痛み. ⾦銭⾯. これは私の領域. 43.

(57) チームアプローチ • 医療・ケアの断⽚化 • ただの分業にならないように • 話し合い • 有機的に動くチーム. よいコミュニケーションは生きる力聴いてもらえたら、わかってもらえたら・・・気持ちが落ち着く考えが整う生きる力が湧く医療の現場はストレスフル！信頼しわかってもらえる関係性をきづこう. 44.

(58) 緩和ケアにおける基本的な姿勢変えられるものを変える病態そのものの治療／症状の緩和. • キュア. 変えられないものを受け入れる死ぬということ／避けられない病態. • ケアとコミュニケーション. 変えられるものと変えられないものの識別 • アセスメント. ご清聴ありがとうございましたみなさまの現場に役立ちますように松原貴子. 45.

(59) 2016 年. 9 月 10 日（土）. テーマ：. 「認知症高齢者のよりよい生活のために」. 事例検討（１4:００～１６：００）講義（１6:00～１7：00）兵庫県立大学看護学部看護学科准教授高見美保先生. 場所. フレックスホテル２F 萩の間. 時間. １4:００～１７:００（受付13:30）. お問い合わせ先：岡波総合病院地域医療連携室. 0595-21-3154（直通）主催：伊賀和実の会.

(60) 勇美記念財団助成多職種事例検討会 FAX申込用紙送信先岡波総合病院地域医療連携室. FAX： 0595-21-3145 定員を超えてからの申し込みについてのみ参加できない旨の連絡をしますお名前. 職種. 所属機関：連絡先（電話番号）. 申込締切平成28年8月31日（水）17時まで.

(61) スケジュール 14:00～14:10 14:10～15:15 15:15～15:45 15:45～15:55 15:55～16:55. 事例紹介事例検討（グループ内で適宜休憩）各グループ発表まとめ「地域の暮らしの中で認知症の人と家族を支えるために」兵庫県立大学高見美保先生 16:55～17:00 挨拶. 事例検討会の進め方      . 司会・書記・発表者を決めてください事例用紙は、帰りにアンケートと同時に回収します自分の感じたことや思ったことは、必ず発言しましょう他の人の意見を否定しない違う意見も受け入れた上で、一緒に解決の方法を考えましょう今日は、各グループのメンバーが一つのチームとして、事例を通じて、問題点を明確化し、具体的な支援を考えてみましょう.  短い時間ですが、一緒に楽しめる時間にしましょう.

(62) 地域の暮らしの中で認知症の人と家族を支えるために. 兵庫県立大学看護学部老人看護学高見美保.  本日の研修内容 1. 地域で暮らすために必要なチカラ 2. 認知症を抱えて暮らすということ 3. 認知症を抱えた人と暮らすということ 4. 地域における認知症ケアに求められること. 1.

(63) 1. 地域で暮らすために必要なチカラ・個人が「環境」からエネルギーを得ることもあれば、エネルギーを奪われることもある。 ↓ 図１．個人と生活環境の関係. ★個人はその時の環境に影響を受け、生活や行動を決定している. 1. 地域で暮らすために必要なチカラ伊賀で暮らすために必要なチカラとは？. 伊賀地域滋賀県. ■ 低地・台地は少なく、丘陵地が多い。. 京都府伊賀市奈良県. H28年7月31日現在人口 94,066人、65歳以上 29,170 人（高齢化率 31.01％） ■ 森林が全体の約62％。. 農用地約14％、宅地は約5％。山間では獣害（シカ、サル）が問題。 ■ 観光名所（上野城、忍者屋敷、芭蕉. 翁生家など）を有している。 ■ 特産品:伊賀組紐、伊賀焼き、養肝漬. 2.

(64) 1. 地域で暮らすために必要なチカラ「生きている」「暮らしている」「より豊かに生きる」 ⇒ その人が暮らす地域の生活環境の中で三層のバランスをとることが重要. 図１．個人と生活環境の関係. ⇒ 三層のバランスをとるためにどこを整え、生活環境から受ける影響をどう活用するか、見出すことが必要. ２．認知症を抱えて暮らすということ１）認知症の方が暮らしの中で感じること～（中略）生活の中で失敗もたくさんします。インスリンを打つ注射器を持って出かけるのを忘れたりします。でも、不便だけれど不幸ではない。長年かけて、そういう境地に至りました。～（中略）できないことも多いけれど、残されている能力もたくさんある。自分に残された機能を信じて、工夫しながら生活しています。（佐藤雅彦さん；AERA 2015年11月2日号より）～（中略）言葉はまさに支離滅裂になって発せられます。お金の勘定ももうできませんし、家計管理もよくミスをしてしまいます。こんなことを言うのも恥ずかしい限りですが、日々生活していくための苦闘があまりにひどく、限界を超えると叫んで大声をあげて罵倒し、まるで駄々っ子のようになってしまうこともあります。（クリスティーン・ブライデン、2012年）. 3.

(65) ２．認知症を抱えて暮らすということ２）頭の中で起きていること ■脳の重さ平均：1250～1400ｇ. 10年. 800～900ｇ図2．脳の委縮状況. ２．認知症を抱えて暮らすということ ◆代表的な原因疾患１．アルツハイマー病（アルツハイマー型認知症）２．脳梗塞、脳出血による脳血管性認知症３．レビー小体型認知症４．脳挫傷、慢性硬膜下血腫５．脱水、ビタミンB12欠乏症６．甲状腺機能低下症７．アルコール中毒、薬物中毒８．正常圧水痘症など. 4.

(66) ２．認知症を抱えて暮らすということ. ？？？. １.記憶障害：覚えられない、覚えておけない、思い出せない２.見当識障害：年月日/時間/季節/場所が分からない。３.認知障害：道具が使えない、言葉が分からない。４.性格の変化：感情を抑えられない、活気がなくなる、不安が強い５.幻覚・妄想：「あそこに○○が居る」、「金を盗られた」６.徘徊、７.失禁・不潔行為、８.多動、寡動. ２．認知症を抱えて暮らすということ３）頭の中の役割. 前頭葉計画を立てる計画を実行する行動を抑える＊. 頭頂葉・奥行を知る・感覚の処理・行動を目的に沿って調整する. 後頭葉側頭葉・聞いた内容を処理・言語の理解図3．脳の部位別機能・記憶（海馬）. ・見たものを、人物や物体として認識する。. 5.

(67) ２．認知症を抱えて暮らすということ４）認知症の進行と共に生きるアルツハイマー型認知症自然経過. 図4．認知症の進行. 3. 認知症を抱えた人と暮らすということ Q. 家族が“迷路”に入り込む理由は？ ★ 行動心理症状の見きわめポイント ①認知症の病状から起きている？ ②対人関係で起きている？（他の入所者、ケア提供者、家族） ③ 身体の不調から起きている？図5. 行動心理症状の悪循環. 6.

(68) 3. 認知症を抱えた人と暮らすということ 1）家族への支援～介入の柱とは～身体的支援：家族自身の体調に目を向けさせる。介護サービスの導入を検討する。心理的支援：家族の話を聞く、家族の現在の介護を全否定しない。教育的支援 : 「教則本的指導」は控える。家族に見合う介護の方法を指導する。「認知症者の視点」を伝える。. 3. 認知症を抱えた人と暮らすということ 2）家族への支援～家族の“今の（心理）状態”を見きわめる～＜参考＞家族が介護実践力をつけていくには、4段階のプロセスがある（宮上、2004） ①：「混乱の段階」 ②：「介護する体制を築く段階」 ③：「介護が質的に向上する段階」 ④：「介護実践力の向上を自覚する段階」. 7.

(69) 「介護実践力の向上を自覚する段階」. 「介護する体制を築く段階」「介護が質的に向上する段階」. 「混乱の段階」「介護初期の混乱」「生活の中に介護を組み込む」. 「家族関係への影響」. 「体験を共有する場の存在」. 「介護実践と介護者の内的資源との結合」. 「その人のあり様が肚に落ちる」「関係性の再構築」. 「共感力の向上」「介護経験の意味づけ」. 認知症介護実践力の変化プロセス（宮上,2004、高見一部変更）. 4.地域における認知症ケアに求められること Q. どこをどうやって支えていけばいいだろう？. 図１．個人と生活環境の関係. 8.

(70) ★ 参考文献 1. 太田喜久子編著（2012）：老年看護学高齢者の健康生活を支える看護第１章高齢者の健康生活とは、p1～ｐ14、医歯薬出版 2.平原佐斗司編著（2013）：認知症ステージアプローチ入門、ｐ11-31、中央法規 3.水谷信子、平林(高見）美保ら（2007）：「医療機関外来部門における認知症看護相談・教育統合プログラムの開発」（平成18～19年度厚生労働省科学研究費助成） 4. 宮上多加子(2004) : 痴呆性高齢者の家族における介護実践力に関する研究、老年社会科学、 No.25(4)、p450-460. 9.

(71) 勇美記念財団助成多職種事例検討会 2017 年. テーマ：. １月 15 日（日）. 「患者・家族の苦しみに寄り添う～痛みの緩和をするために」事例検討（１4:００～１６：００）講義（１6:00～１7：00）三重大学医学部附属病院・緩和ケアセンター. 松原貴子先生場所. ハイトピア伊賀５F 大会議室＊駐車料金は、参加者負担になりますよろしくお願いします. お問い合わせ先：岡波総合病院地域医療連携室 0595-21-3154（直通）主催：伊賀和実の会.

(72) 勇美記念財団助成多職種事例検討会 FAX FAX申込用紙送信先岡波総合病院地域医療連携室. FAX： 0595-21-3145 定員を超えてからの申し込みについてのみ参加できない旨の連絡をしますお名前. 職種. 所属機関：連絡先（電話番号）. 申込締切平成29年1月12日（木）17時まで.

(73) スケジュール 14:00～14:10 事例紹介 1４:10～15:00 事例検討（グループ内で適宜休憩） 15:00～15:30 各グループ発表＆まとめ 15:30～15:40 休憩 15:55～16:55 「患者・家族の苦しみに寄り添う痛みの緩和をするために」三重大学医学部附則病院緩和ケアセンター. 挨拶 16:55～17:00. 松原貴子先生. 事例検討会の進め方      . 司会・書記・発表者を決めてください事例用紙は、帰りにアンケートと同時に回収します自分の感じたことや思ったことは、必ず発言しましょう他の人の意見を否定しない違う意見も受け入れた上で、一緒に解決の方法を考えましょう今日は、各グループのメンバーが一つのチームとして、事例を通じて、問題点を明確化し、具体的な支援を考えてみましょう.  短い時間ですが、一緒に楽しめる時間にしましょう.

(74) 2017年1月15日（日）勇美記念財団助成多職種事例検討会主催：伊賀和実の会. 患者・家族の苦しみに寄り添う～痛みの緩和をするために～三重大学医学部附属病院緩和ケアセンター松原貴子 [email protected]. 最期まで⾃宅？終末期に⾃宅療養を希望. 63.3%. 66.2%. ⾃宅で最期まで療養するのは実現困難厚生労働省「終末期医療に関する調査」平成20年調査結果. 1.

(75) なぜ実現困難なのか？経済的に負担が大きい. 33.1. 症状が急変したときの対応に不安である. 54.1. 介護してくれる家族に負担がかかる. 79.5. 24時間相談にのってくれるところがない. 14.8. 訪問看護体制が整っていない. 19.4. 往診してくれる医師がいない. 31.3. 厚生労働省「終末期医療に関する調査」平成20年調査結果. 本日の内容痛みの評価疼痛学の基礎知識 Cancer Pain Relief (WHO) 非オピオイド鎮痛薬オピオイド鎮痛薬突出痛とレスキュー・ドース. 2.

(76) 想像してみてくださいそういえば、ここのところ背中が痛い… あなたが、そんな風に痛みを自覚したら • どのような気持ちになるでしょうか？ • どのようなことが気掛かりになるでしょうか？ • 痛みに対してどのようにしてほしいと思うでしょうか. 想像してみてくださいあなたはがんに罹患していて、治療は受けているが治すのは難しいと言われています。そういえば、ここのところ背中が痛い… あなたが、そんな風に痛みを自覚したら • どのような気持ちになるでしょうか？ • どのようなことが気掛かりになるでしょうか？ • 痛みに対してどのようにしてほしいと思うでしょうか. 3.

(77) 想像してみてくださいそういえば、ここのところ背中が痛い… あなたが、そんな風に痛みを自覚したら • どのような気持ちになるでしょうか？ • どのようなことが気掛かりになるでしょうか？ • 痛みに対してどのようにしてほしいと思うでしょうか. 痛みを和らげるために・・・ ① 患者の痛みを知る痛みのメカニズム病態把握・アセスメント ② 和らげる方法を知る除痛のための手段や技術薬物療法. 痛いんです。. ③ 患者の状況にあわせて薬物療法を行っていくために必要なこと適切なアプローチ患者の痛みの体験の共有. 4.

(78) 痛み. 痛み. 5.

(79) 痛み. オピオイド（医療用麻薬）への抵抗感鎮痛薬への抵抗感抵抗感の背後にある感情や理由は患者により異なる. 不安・心配・負担副作用. 最後にある理由や想いを患者に尋ね、それに対応した情報提供やケアを行う. 依存・耐性. 服薬や投与ルートの負担. 病状進行の表れ死を連想. 6.

(80) がん患者にとっての痛みとは • 痛みは、単なる身体の痛みではない • 自己の存在と意味の消滅から生じる苦悩を背景として鳴り響く警報 • 痛みの存在は、がんの存在に直結 • 無自覚な状況下、患者にとって、痛みが死を連想させ、死の連想が痛みを増強させる. 自分はがんで死ぬのだ。. 痛み. 7.

(81) 自分はがんで死ぬのだ。. 痛み. 痛み. 8.

(82) 患者さんの想い・どうしたら、体調良く過ごせるだろう・痛みをやわらげたい・・・食事の工夫をしたい・・・体力が落ちないようにしたい・・・・自分の想いを話せるところ・自分の想いをわかってくれるところ. 苦痛と苦悩とは？. 9.

(83) 本日の内容痛みの評価疼痛学の基礎知識 Cancer Pain Relief (WHO) 非オピオイド鎮痛薬オピオイド鎮痛薬突出痛とレスキュー・ドース. 10.

(84) 痛みの程度を評価しましょう！ • NRS (Numeric Rating Scale) について痛みの強さを0～10の11段階の整数値で評価 Q1. 次のうち、正しいのはどれですか？ 1 患者の表情をみて医療者が点数をつける 2 痛みが全くない状態を「0」とする 3 今までで最も強く感じた痛みを「10」とする 4 NRS≥7を「高度の痛み」と定義する. 解説 1 × – 痛みのスケールは、患者が自ら評価するもの. 2 ○ 3 × – NRS 10/10は「想像できる範囲で最も強い痛み」. 4 × – NRSが同じでも痛みの程度は個々の患者で異なる – 軽度、中等度、高度といった痛みの程度はNRSなどのスケールから判断されるべきではない. 11.

(85) 鎮痛に関する迷信・誤解鎮痛薬を使うと依存症や中毒になる鎮痛薬を使うとだんだん効かなくなっていく痛みはがんにつきものだから仕方がない痛みはがんの進行を示す悪い兆候痛みは治療できないもの American Cancer Society’s Guide to Pain Control (2004). 鎮痛に関する迷信・誤解医師は痛みのことを理解しないよい患者はつらさを訴えないものである痛みを話題にすると治療継続が困難になる痛みは我慢して乗り越えるべきもの鎮痛薬を使うと不快な副作用がつきまとう American Cancer Society’s Guide to Pain Control (2004). 12.

伊賀でその人らしく暮らすための事例検討会 〜持てる力を発揮するためにできること

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