なぜ実現困難なのか？
経済的に負担が大きい 33. 1 症状が急変したときの
対応に不安である 介護してくれる家族に 負担がかかる
24時間相談にのってく れるところがない 訪問看護体制が整って いない
往診してくれる医師が いない
厚生労働省「終末期医療に関する調査」平成20年調査結果
本日の内容
痛みの評価
疼痛学の基礎知識
Cancer Pain Relief (WHO)
非オピオイド鎮痛薬 オピオイド鎮痛薬
突出痛とレスキュー・ドース
想像してみてください
そういえば、ここのところ背中が痛い…
あなたが、そんな風に痛みを自覚したら
• どのような気持ちになるでしょうか？
• どのようなことが気掛かりになるでしょう か？
• 痛みに対してどのようにしてほしいと思うで しょうか
想像してみてください
あなたはがんに罹患していて、治療は受けてい るが治すのは難しいと言われています。
そういえば、ここのところ背中が痛い…
あなたが、そんな風に痛みを自覚したら
• どのような気持ちになるでしょうか？
• どのようなことが気掛かりになるでしょう か？
• 痛みに対してどのようにしてほしいと思うで
しょうか
想像してみてください
そういえば、ここのところ背中が痛い…
あなたが、そんな風に痛みを自覚したら
• どのような気持ちになるでしょうか？
• どのようなことが気掛かりになるでしょう か？
• 痛みに対してどのようにしてほしいと思うで しょうか
痛みを和らげるために・・・
① 患者の痛みを知る 痛みのメカニズム 病態把握・アセスメント
② 和らげる方法を知る 除痛のための手段や技術 薬物療法
③ 患者の状況にあわせて薬物療法を行っていく ために必要なこと
適切なアプローチ
患者の痛みの体験の共有
痛いん
です。
痛み
痛み
痛み
オピオイド（医療用麻薬）への抵抗感
鎮痛薬への抵抗感
不安・心配・負担
抵抗感の背後にある感情や 理由は患者により異なる
副作用
依存・耐性
死を連想
病状進行の表れ 服薬や投与 ルートの負担
最後にある理由や想いを 患者に尋ね、それに対応した
情報提供やケアを行う
がん患者にとっての痛みとは
• 痛みは、単なる身体の痛みではない
• 自己の存在と意味の消滅から生じる苦悩を 背景として鳴り響く警報
• 痛みの存在は、がんの存在に直結
• 無自覚な状況下、患者にとって、痛みが死を 連想させ、死の連想が痛みを増強させる
自分はがんで 死ぬのだ。
痛み
自分はがんで 死ぬのだ。
痛み
痛み
患者さんの想い
・どうしたら、体調良く過ごせるだろう
・痛みをやわらげたい・・
・食事の工夫をしたい・・
・体力が落ちないようにしたい・・・
・自分の想いを話せるところ
・自分の想いをわかってくれるところ
苦痛と苦悩とは？
本日の内容
痛みの評価
疼痛学の基礎知識
Cancer Pain Relief (WHO)
非オピオイド鎮痛薬 オピオイド鎮痛薬
突出痛とレスキュー・ドース
痛みの程度を評価しましょう！
• NRS (Numeric Rating Scale) について 痛みの強さを0～10の11段階の整数値で評価 Q1. 次のうち、正しいのはどれですか？
1 患者の表情をみて医療者が点数をつける 2 痛みが全くない状態を「0」とする
3 今までで最も強く感じた痛みを「10」とする 4 NRS≥7を「高度の痛み」と定義する
解説
1 ×
– 痛みのスケールは、患者が自ら評価するもの 2 ○
3 ×
– NRS 10/10は「想像できる範囲で最も強い痛み」
4 ×
– NRS が同じでも痛みの程度は個々の患者で異なる – 軽度、中等度、高度といった痛みの程度はNRSな
どのスケールから判断されるべきではない
鎮痛に関する迷信・誤解
鎮痛薬を使うと依存症や中毒になる
鎮痛薬を使うとだんだん効かなくなっていく 痛みはがんにつきものだから仕方がない 痛みはがんの進行を示す悪い兆候
痛みは治療できないもの
American Cancer Society’s Guide to Pain Control (2004)
鎮痛に関する迷信・誤解
医師は痛みのことを理解しない
よい患者はつらさを訴えないものである 痛みを話題にすると治療継続が困難になる 痛みは我慢して乗り越えるべきもの
鎮痛薬を使うと不快な副作用がつきまとう
“痛み”に対応する際の心構え
• 痛みとは：
– 常に主観的なものである
– 病を抱える患者にとっては陰性感情をもたらす – 感じ方には個人差が大きい
– 患者がおかれた状況によっても変化する – 個々の患者において痛みの意味が異なる – またコーピングの方法も異なる
⇒ 患者自身や家族によって表現される“訴え”
や価値観を最も重視すべきである
がんと関連した痛みの有無
0%
0%
0%
0% 50%50%50%50% 100%100%100%100%
病期不明 病期不明病期不明 病期不明(386)(386)(386)(386)
4444期期期期(140)(140)(140)(140) 3333期期期期(255)(255)(255)(255) 2222期期期期(343)(343)(343)(343) 1111期期期期(327)(327)(327)(327) 全体全体 全体全体(1,634)(1,634)(1,634)(1,634)
今感じている かつてはあったが今 はない
今もこれまでもない 無回答
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科 慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科 高木研究室高木研究室高木研究室高木研究室 がんの治療と痛みに関する調査～患者会を通じたがん患者調査～
がんの治療と痛みに関する調査～患者会を通じたがん患者調査～
がんの治療と痛みに関する調査～患者会を通じたがん患者調査～
がんの治療と痛みに関する調査～患者会を通じたがん患者調査～ 2008
痛みを我慢している患者は多い
• 痛みを訴えることに躊躇する理由
– 「そのうち楽になる」
– 「痛みは悪いサイン」
– 「痛みを訴えると治療に差し支える」
– 「鎮痛薬はからだに有害である」
– 「良い患者はつらさを訴えないものである」
– 「医師や看護師は理解してくれないだろう」
– ・・・
あなたの一言が患者を救う！
• まずは率直に尋ねましょう
– 「痛みはないですか？」
– 「どこが痛みますか？」
– 「どのように痛みますか？」
– 「どのくらい痛みますか？」
– 「どんな時に痛みがひどくなりますか」
– 「どんな時に痛みが楽になりますか？」
– 「痛みで生活に支障を来していませんか？」
– 「痛み止めの効き目はいかがですか？」
Painful Truth About Pain Screening
医療者は２／３の患者に痛みがあるとの記録に気付いてた。
しかし、中等度以上の痛みに対してなんらかの治療を行った のは約１／６
医師が看護師の痛み評価は正確だという認識が必須。
患者によるNRS評価(看護し記録）を無視した理由は、
①患者がこのままでよい ５６％
②やることはやっている ３５％
③医師は痛みなしと判断２６％
医師は患者が痛がっているという事を聞きたがらない。
更に、痛みが患者の生活を障害していることを理解していない。
VA Office of Research & Development, Health Services Research & Development Service Aug. 2012
痛みは十分に取れていますか？
0 20 40 60 80 100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 20 40 60 80 100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
痛みでできないことや 困っていることはありますか
痛みの強さと、患者さんにとっての「除痛」
（％） （％）
NR
S NR
いいえ は い いいえ は い S
平均差０．７点 平均差２．６点
除痛率 除痛率
除痛の定義 痛みでできないことや 困っていることがある
痛みの治療を行って 痛みでできないことや
困っていることがなくなった
本日の内容
痛みの評価
疼痛学の基礎知識
Cancer Pain Relief (WHO)
非オピオイド鎮痛薬 オピオイド鎮痛薬
突出痛とレスキュー・ドース
痛みの原因はさまざま
疾患自体に起因する痛み
• 原疾患に伴う組織の障害
疾患に対する検査や治療に起因する痛み
• 外科的な侵襲、薬剤や放射線による有害事象 消耗やADL低下に伴う痛み
• るい痩、浮腫、褥瘡、筋・骨格系の委縮や硬縮 疾患とは無関係な痛み
• 持病や偶発的な合併疾患
痛みの上行路と下行性疼痛抑制系
痛覚に関わるヒトの神経系には・・・
①末梢から中枢へと伝える神経系
②中枢から末梢を抑える神経系 の 2 つの経路が備わっている
侵害刺激
脊髄 末梢神経
（一次侵害ニューロン）
下行性疼 痛抑制系 痛みを認識
痛覚の 上行路
Aδ線維：鋭い痛み：有髄：平均伝導速度 15 m/s C線維：鈍い痛み：無髄：平均伝導速度 1 m/s
痛みの分類
痛みの種類 痛みの特徴 関与する神経
侵 害 受 容 性 疼 痛
内臓痛
visceral pain
局在が曖昧 鈍く重苦しい痛み ズシーン、ジワジワ
（主として）
自律神経系
体性痛 体性痛 体性痛 体性痛
somatic pain
局在が明確
鋭くはっきりした痛み ズキッ、チクッ、ギリッ
（主として）
知覚神経系
神経障害性疼痛
neuropathic pain