在宅看取りを支援する人材養成のための研修会

全文

(1)在宅看取りを支援する人材育成のための研修会報告書. 国立長寿医療研究センター長寿医療研修センター長. 遠藤英俊. 助成対象年度（2014 年度前期）平成 27 年 3 月 30 日.

(2) １．目的高齢化に伴い多死の時代といわれる昨今では、在宅や居住系施設での看取りの支援が課題となっている。そこで、介護支援専門員や訪問看護師、訪問介護士ら専門職に対して、地域の看取り支援リーダーを育成するための研修会として行った。当研修は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団のご協力を得て開催した。２．研修会実施報告在宅看取りの研修会を 3 回実施し、その内容についてアンケートを実施した。また研修の模様について DVD 収録を行い、その内容を成果とした。第 1 回平成 27 年 1 月 12 日（祝日）高齢者の EOL ケアとグループワーク第 1 回は EOL（人生の最終段階の医療）の概説を行い、新しい EOL の考え方の講義を行い、午後からは在宅看取りの方法について、グループワークを行った。理解度は 55％であり、まあまあ理解できたを含めると 97％であった。. 1, 3%. 内容理解度理解できなかった. 17, 55%. 13, 42%. あまり理解できなかったどちらでもないまあまあ理解できたよく理解できた.

(3) 1, 3% 0, 0%. 18, 53%. 第2回. グループワークへの興味 1, 3%. 14, 41%. 興味をもてなかったあまり興味をもてなかったどちらでもないまあまあ興味をもった. 平成 27 年 1 月 25 日（日曜）認知症の緩和ケアとグループワーク. 第 2 回は認知症の看取りに関する概説を行い、午後からはグループワークによる事例検討を行った。よく理解できたが 58％で、まあまあ理解できたを含めると 100％であった。グループワークの事例検討においても 68％が興味を示した。. 内容理解度. よく理解できた 58%. まあまあ理解できた 42%.

(4) グループワークへの興味. とても興味深かった 68%. 第3回. まあまあ興味をもった 29%. どちらでもない 3%. 平成 27 年 2 月 11 日（祝日）在宅看取りにおける具体的支援方法. 第 3 回は在宅 EOL の具体的支援方法として、講義を行い、午後からはグリーフカンファレンスに関するグループワークを行った。その結果内容理解度もほぼ 100％あり、グループワークにおいても、興味があり、参加型の研修の有用性が示された。. 内容理解度. よく理解できた 58%. まあまあ理解できた 42%.

(5) グループワークへの興味どちらでもない 3% まあまあ興味をもった 29%. とても興味深かった 68%. 今後リーダーとしての活動可能性について実際に活動できそうだ 3% まだ自信がない 23%. たくさん思う 32%. 少し思う 19% まあまあ思う 23%. おわりに（感想）在宅看取りに関する研修会を 3 回開催し、そのすべてに出席した人は 23 人（修了証発行）であり、3 回の合計では 105 人の参加を得た。終了後の感想は非常によいものであり、内容をブラッシュアップして、今後も継続して行う価値のある研修会であった。今後は参加者の実践がふえ、在宅看取りの経験値が増えることで、看取りを支える人材育成が可能となることが本研修会により示された。本報告書は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による実践研究報告である。.

(6) 在宅看取りを支援する人材育成のための研修会のお知らせ目的高齢化に伴い多死の時代といわれる昨今では、在宅や居住系施設での看取りの支援が課題となっています。そこで、介護支援専門員や訪問看護師、訪問介護士ら専門職に対して、地域の看取り支援リーダーを育成するための研修会として行います。当研修は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団のご協力を得て開催いたします。日時第1回平成27年1月12日（祝日）高齢者のEOLケアとグループワーク第2回平成27年1月25日（日曜）認知症の緩和ケアとグループワーク第3回平成27年2月11日（祝日）在宅看取りにおける具体的支援方法（受付9:30 開催時間各 10:00～16:00）昼食は各自でご用意願います。場所国立長寿医療研究センター研究所２階大会議室参加お申込み方法別紙の申込書に必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて事前登録をお願い致します。メールでお申込みの場合には件名「勇美研修申込み」とご明記の上、申込書を添付ファイルにしてご提出ください。 ※3回とも出席された方には修了証書をさしあげます。1回のみの参加も可能ですが、全3回出られる方を優先させていただきます。参加費は無料です。是非ご出席をご検討いただけますようお願い申し上げます。また、どなたか適任の方がいらっしゃいましたらお伝えくださいますようお願い致します。. 連絡先国立長寿医療研究センター長寿医療研修センター長遠藤英俊住所愛知県大府市森岡町七丁目430番地 FAX 0562-46-8359 e-mail [email protected].

(7) FAX. ０５６２－４６－８３５９. 独立行政法人国立長寿医療研究センター. 研修センター長・遠藤英俊. 行. 在宅看取りを支援する人材育成のための研修会参加申込書記入日：平成２６年職. 月. 日. 種. ふりがな氏. 名. 所属機関名. 住. 所. 電話番号Ｆ. Ａ. Ｘ. 〒. －. （. ）. －. （. ）. －. メールアドレス受講希望日 ○をつけてください. 備. ＠１月１２日（祝）/１月２５日（日）/２月１１日（祝） (. ). (. ). (. ). 考. ※ ●ＦＡＸまたはメール（[email protected]）のいずれかでお申し込み下さい。 ●電話による申し込みは受け付けておりませんのでご了承ください。 ●メールによる申込みの際は、必ず本書式に必要事項を記載の上、添付ファイルにしてご提出ください。.

(8) 在宅看取りを支援する人材育成のための研修会目的高齢化に伴い多死の時代といわれる昨今では、在宅や居住系施設での看取りの支援が課題となっています。そこで、介護支援専門員や訪問看護師、訪問介護士ら専門職に対して、地域の看取り支援リーダーを育成するための研修会として行います。当研修は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団のご協力を得て開催いたします。日時（3 回シリーズ）第 1 回平成 27 年 1 月 12 日（祝日）高齢者の EOL ケアとグループワーク第 2 回平成 27 年 1 月 25 日（日曜）認知症の緩和ケアとグループワーク第 3 回平成 27 年 2 月 11 日（祝日）在宅看取りにおける具体的支援方法（受付 9:30 開催時間各 10:00～16:00）昼食は各自でご用意願います。場所国立長寿医療研究センター研究所２階大会議室. 第一回高齢者の EOL ケアとグループワーク. 初日の目的在宅看取りのための基礎的知識をみにつける在宅終末期ケア（EOL）のノウハウみにつける看取り支援リーダーとしての知識・経験をみにつける当日スケジュール 10 時～12 時講義と質疑応答 12 時～13 時昼食休憩 13 時～15 時グループワーク 15 時～16 時質疑応答 16 時. 終. 担当国立長寿医療研究センター. 長寿医療研修センター長. 遠藤英俊. 住所愛知県大府市森岡町七丁目 430 番地 FAX 0562-46-8359. e-mail. [email protected].

(9) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅看取りを支援する人材育成のための研修会第一回高齢者のEOLケアとグループワーク. 国立長寿医療研究センター長寿医療研修センター長遠藤英俊.

(10) テーマ. 在宅緩和ケア（ＥＯＬ）の現状と課題について  介護施設のＥＯＬについて  在宅緩和ケアのテクニカルについて. . 2.

(11) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 死亡者数推計       . ２００３年２００９年２０１５年２０２１年２０２７年２０３３年２０３９年. １０６７０００人１２１９０００人１３７６０００人１５１４０００人１６１５０００人１６８００００人１６９９０００人. 一般（急性期）病床数   . ２０００年２００６年２０１２年. １２７万床９６万床６５万床. 療養型（慢性期）病床数   . ２０００年２００６年２０１２年. ２５万床３６万床１５万床. 3.

(12) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 死亡の場所の推移 ○. 居宅や多様な居住の場において療養を行う患者は増加し、在宅医療を行う医療機関も増加しているが、死亡場所については、この５０年間で、自宅での死亡が約８割であったものが、医療機関での死亡が約８割を超え、逆転している。 90 80. 82.5. 81.0. 81.6. 13.9. 13.0. 75.0 70.7. 70 60. 自宅 56.6. 57.0. 37.4. 38.0. 50 40. 病院・診療所. 30 21.9. 20 10. 21.7. 11.7. 4. 0 1951. 1960年. 1970. 1980年 1990年 2000年 2003年厚生労働省「人口動態統計調査」より. 22.

(13) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. なぜ在宅死が減ったか？病院依存症の増加！老人医療費の無料化病院待合室のサロン化家族（世帯構成員）の減少単独家族化家族介護力の低下. 5.

(14) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 病院において退院調整が必要になった背景１）医療政策の動向、在院日数の短縮２）家族形態の変化、介護力の問題３）高齢化に伴う、疾病・障害の難治化４）医療の高度化による医療処置の必要な患者の増加５）退院に対する本人・家族の不安の増強. 6.

(15) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 退院調整に求められること＝在宅医療・介護に求められること ★患者の退院後に目を向ける入院中だけに目を向けるのではなく、在宅での生活をイメージする家に帰ると何が困るのか不安なことは何か. ① 家族や患者の希望は何か. どのように生きたいのか. ② 安心した療養生活を送るために必要な知識・. 技術は何か. 7.

(16) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. ③ ・本人はどこまでできるのか（意欲、能力）・家族の介護力があるのか（意志、能力）家族関係・住宅環境はどうか→改修する必要があるのか ④ ・患者の状態（医学的所見、症状、リハビリ状況）・ADL IADL ・今後起こりうる問題 ⑤ 利用できる社会資源は何か、どんなサービス利用したほうがよいのか総合的にアセスメントして 8.

(17) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 誰に、何を何処まで退院指導を行うかを決定・ゴール設定をする（目標）‥患者、家族と共有化・定期的に評価を行い、修正をする・窓口はなるべく一つで・具体的な実施計画を立てる・一方的な指導をしない 9.

(18) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 退院までの流れ（退院調整）院内・外連絡調整. 社会復帰支援室への依頼. 御家族担ま当た者は決本定人と師（医情面・Ｐ師報収接Ｔ・な看集ど護）. 退院指導計画立案. 方向性の決定の担話当し看合護い師と. 退院指導実施・退レ院ン前ス訪問. 退院・合同カンファ. 10.

(19) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅緩和ケアのポイント医療と福祉の連携１．医師：説明と同意、医療行為、死亡診断書２．訪問看護：医療行為、本人・家族の精神的支援３．介護：生活を支えるケア４．本人：本人中心のケア５．家族：介護負担の軽減の視点６．インフォーマルケアの利用. 11.

(20) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. がんの医療保険制度・介護保険制度医療保険制度 ○入院、通院、訪問診療における医療保険の利用 ○ 在宅療養支援診療所 ○訪問看護ステーションの利用. 介護保険制度 ○ 特定疾病としてのあてはめ ○ ケアマネジメント ○在宅介護サービスの提供 ○ 医療と福祉の連携 ○在宅緩和ケアの提供 12.

(21) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 退院前合同カンファレンス. 13.

(22) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 退院が困難となるケース  日常生活が困難となる疾患がある（脳血管障害、認知. 症、骨折、悪性疾患、呼吸機能障害等）  高齢者で独居である、又は家族の支援が薄い  医療処置が必要（吸引、人工呼吸器、褥瘡処置等）  ADLが低下、もしくは寝たきり. 14.

(23) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. [在宅療養支援診療所の基本的考え方]. ○ 高齢者ができる限り住み慣れた家庭や地域で療養しながら生活を送れるよう、また、身近な人に囲まれて在宅での最後を迎えることも選択できるよう、診療報酬上の制度として新たに在宅療養支援診療所を設け、在宅療養支援診療所が在宅医療における中心的な役割を担うこととし、これを患家に対する２４時間の窓口として、必要に応じて他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション等との連携を図りつつ、２４時間往診及び訪問看護等を提供できる体制を構築するとともに、このような場合に在宅療養患者を対象とした診療報酬点数において高い評価を行う。 15.

(24) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅療養支援拠点～地域で支えるケアの構築～回復期リハビリテーション. 終末期を含めた在宅にかわる生活. 在宅復帰の支援. 病院. 後方支援. 特別養護老人ホーム. 老人保健施設. 連携. 在宅療養支援拠点. 在宅療養支援診療所. 連携. 外来診療. デイケアセンター通所リハ. 訪問診療. 連携. 訪問看護ステーション訪問看護. 居宅介護支援事業所. 訪問介護事業所訪問介護. ケアマネジメント. 在宅（自宅、ケアハウス、有料老人ホーム等居住系サービス）. 16.

(25) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. がん末期のケアマネジメントのポイントがんの現状把握１．必要な医療サービスの提供２．必要な介護サービスの提供３．アセスメントとケアプラン４．本人と家族のためのターミナルケア事前指定の重要性５．インフォーマルケアの利用６．病院と在宅の連携、介護保険サービスベッドの利用病状は刻々と変化する痛みのコントロール. 17.

(26) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 認知症のステージに応じた課題初期段階早期発見、早期の専門職による関わり. 政策課題 ○ 主治医等による的確な早期診断 ○ 地域における本人、家族への支援体制 ○ 権利擁護のためのネットワークづくりなど. 中. 期. 段. 階. サービス体系の見直し、サービスの質の確保. 後期段階医療との連携強化、ターミナルの在り方. 政策課題政策課題 ○医療機関、介護施設、在 ○地域密着型サービス体系宅等の間での機能的連の創設携体制の確保 ○既存サービスにおける「個 ○グループホーム等におけ別ケア」の重視る医療の在り方 ○ケアマネジメントの在り方のなど見直しなど. 全般 ○ 「認知症を知る１年」のキャンペーン ○ 弁護士会、司法書士会等との協力や成年後見制度の普及、利用支援など権利擁護対策. 18 ○ 発生機序や診断・治療、ケアなどの研究 ○ 地域づくり ○ 人材の専門性の向上.

(27) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 日常の生活圏域を基本としたサービス体系. ・小規模な居住空間・家庭的な雰囲気・なじみのある安定的な人間関係・住み慣れた地域での生活の継続. ・グループホーム・小規模･多機能ケア・施設機能の地域展開・ユニットケアの普及（認知症対応型ケアの普遍化） ☆事業者・従事者の専門性・資質の確保向上. ターミナルを視野に入れた生活に配慮した医療サービス. 19.

(28) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 小規模多機能型居宅介護のイメージ. 基本的な考え方：「通い」を中心として、要介護者の様態や希望に応じて、随時「訪問」や「泊まり」を組み合わせてサービスを提供することで、在宅での生活継続を支援する。利用者の自宅. 小規模多機能型居宅介護事業所様態や希望により、「訪問」. 「訪問」. 併設事業所で「居住」. 人員配置は固定にせず、柔軟な業務遂行を可能に。. ＋. （併設）. 「居住」 ○グループホーム. 在宅生活の支援. 「通い」を中心とした利用. 様態や希望により、「泊まり」. ○小規模な介護専用型の特定施設 ○小規模介護老人福祉施設（サテライト特養等） ○有床診療所等. 地域に開かれた透明な運営サービス水準・職員の資質の確保管理者等の研修外部評価・情報開示地域の他のケア資源や地域包括支援センターとの連携. ○「通い」の利用者１５名程度 ○１事業所の登録者は２５名程度 ○「泊まり」は「通い」の利用者に限定 ○「泊まり」の利用は５名までを基本 ○どのサービスを利用しても、なじみの職員によるサービスが受けられる。. ○小規模多機能型居宅介護事業所と連続的、一体的にサービス提供. 20. ○職員の兼務を可能に。.

(29) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 介護保険の施設における看取りの状況・介護保険３施設 ①特別養護老人ホーム ②老人保健施設 ③介護療養型医療施設・「居住系サービス」 ①グループホーム ②特定施設（有料老人ホームなど）. 21.

(30) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 図表2-6-3 介護職による看護（医療）補助経管栄養の管理. 245. 点滴の管理. 3. 酸素療法. 20. カテーテルの処置. 21. 喀痰吸引. 298. 褥瘡の処置. 49. 創傷の処置. 60. インスリン注射. 19. 人工膀胱の管理. 1. 人工肛門の管理. 15. ストマの管理. 19. 間欠導尿. 2. 疼痛の管理. 151. 気管切開の管理. 2. ネプライザー. 3. 嚥下障害のリハビリ. 210. 血糖値チェック. 29. 採血. 22. 7 0. 200. 400. 600. 800.

(31) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 特養の医療行為の現状と課題. ①. ー一定の医療を要する入所者の割合が7割弱ー  施設内の医療提供も慢性的なもの（経管栄養の管理や喀痰吸引など）は、要介護度が重度の場合に頻度が高い → 入所者の重度化とともに、慢性的な医療ニーズも. 増大. （健康状態が安定している入所者（「医療を要さず安定」＋「一定の医療により安定」）は8割を超えていた。一方で、何らかの医療を要する入所者（「一定の医療により安定」＋「一定の医療あっても不安定」）も、7 23 割近く存在していることも分かった。.

(32) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 特養の医療行為の現状と課題. ②. ー看護職員の夜勤体制は３/４の施設がオンコール体制ー（１/４は夜勤体制なし）  看護職員の配置は定員50人施設で日勤帯3.5人、夜勤帯は 3/4の施設がオンコール体制。  日勤帯では通院介助に伴う配置減も想定 → 施設内の健康管理・医療提供体制が脆弱看護職員の配置は日勤帯が主（50人定員施設で3.5人配置）となっており、「起床・離床時から朝食介助時（モーニングケア）」、「夕食介助時から着床・就寝時（ナイトケア）」といった比較的ケアの濃密な時間帯が出勤・退勤時間と重なるため、必然的に配置が薄くなっている状況がうかがえた。夜勤帯の配置はほとんどみられず、オンコール体制としても1.0人を満た 24 さない状況であった。.

(33) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 特養の医療行為の現状と課題. ③. ー入所者の95%に服薬介助が必要ー  投薬管理・介助などを看護職員が一手に担う現状。健康管理から施設内医療に至るまで、業務が集中し、かつ、責任が広範。 → 看護職員に過度な負担と責任が偏重入所者（N=5,353）のうち、1種類以上の服薬をしている入所者は5,079人（94.9%）にのぼり、ほとんどの入所者が何らかの投薬を受けている状況であった。 3種類以上の服薬がある入所者が7割を超え、服薬管理および介助の重要性が再認識されると同時に、処方のあり方（見直しやチェック）についても何らかの 25 対応の必要性が示唆された。.

(34) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 特養の医療行為の現状と課題. ④. ー配置医師との連携、施設スタッフ間（看護職・介護職）の連携の不足感ー  医師の代わりに看護職員、看護師の代わりに介護職員という、役割分担の実態が浮き彫りに。  看護職の指導力、介護職の観察力が脆弱 → 役割分担・連携方法が整理されていない介護職員による補助・関与が多い医療行為は、「経管栄養の管理」（医師以外が提供した387人のうち介護職が関わった（「看護・介護職」ないし「介護職のみ」）のは、201人（51.9%））、「喀痰吸引」（同411人中294人（71.5%））、「嚥下障害のリハビリ」（同225人中205人（91.1%））であった。 26.

(35) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 特養の行方と課題 ○重度化への対応. ○医療行為の必要な者の受け入れ ○ターミナルケアの必要性. ○地域展開、在宅療養支援の必要性 ○サービスの質の向上. ○選択される施設かどうか？ ○他の施設との差別化ができるか？ 27.

(36) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 介護施設での看取りの条件 ○必要な医療の提供. ○安心・安全な看護・介護の提供 ○医療と福祉の連携. ○医師との連携 ○本人または家族の了解を得る. 28.

(37) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 介護施設における終末期ケア研究とその標準化に関する研究（１）制度的な課題. 高齢者の終末期には医療と介護の両方を必要とするが、高齢者介護施設の中心となるべき特別養護老人ホームは老人福祉法に規定された、養護することを目的とする福祉施設であるため、終末期医療に対応できるだけの医療職は配置されていない。認知症対応型共同生活介護や小規模多機能型居宅介護などの事業所も老人福祉施設に規定されており、特別養護老人ホームよりも規模が小さいことからさらに課題が多い。一方、介護老人保健施設は医療職の配置はもっとも恵まれているが、自立を目指す中間施設という設立理念に縛られているため、終末期医療とケアを主たる目的とはしていない。その他、有料老人ホーム等の特定施設における終末期の医療とケアは各施設に委ねられており、その実態は明らかになっていない。.

(38) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. （２）法的・倫理的な課題医療機関以外での終末期医療のあり方は標準化されておらず、また第三者の監視も行き届きにくいために、不適切な医療や過少医療が横行する恐れがある。同時に、医療機関以外での看取りについて、法的・倫理的な懸念を抱く医療者も多く、そのことが介護施設における看取りの普及の妨げになっている。本人の意思を確認する方法や事前指示の活用をはじめ、終末期の意思決定プロセスを明らかにする必要がある。日本老年医学会の「立場表明2012」や「AHNガイドライン」が、高齢者介護施設において機能しうるかも検討すべきである。. （３）具体的な医療行為人工的水分栄養補給、抗菌薬や麻薬の使用の可否が問題となる。介護施設内の医療だけで対応するか、医療機関へ転送するかの判断基準も確立されていない。したがって、疼痛や呼吸困難に対処するうえで、介護施設が具備すべき医療の水準を具体的に明らかにする必要がある。. （４）終末期ケアの進め方終末期ケアカンファレンスのあり方、グリーフケアを含めた家族との関わり方、医療職以外の職員の関わり方等を明らかにする必要がある。.

(39) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. いつから終末期か病状が不可逆的かつ進行性で、その時代に可能な最善の治療により病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり、近い将来の死が不可避となった状態「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する立場表明（日本老年医学会、２００３）. 31.

(40) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 尊厳死と安楽死 ○尊厳死とはこれ以上治療が困難となった場合に無理な延命措置をしないこと ×安楽死とは治療が困難となったり、がんの末期などにおいて、積極的に死を早める措置を行うこと. 32.

(41) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. スピリチュアルケアスピリチュアルケア（霊的ケア）とは緩和ケアにおいて精神的、心理的、社会的なケアをふくめた総合的な支援のことである. 33.

(42) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 心理とは・・・こころのありよう、心の動き＜心理的理解の視点＞・年老いていく過程での心理的変化の特徴と対応・認知症とともに生きている人の心理面の特徴と対応・環境が心理面に及ぼす影響と対応・自立支援の意味と、心理的支援のあり方難しく考えずに、「自分自身」について考えてみよう普段の自分のこころどうしたら、こころが豊かになるのかどうしたらこころが動くのか. 34.

(43) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 加齢によるこころと身体の変化を考える. 誕生. 死. 身体こころ五感＜老年期＞衰え・喪失⇒補完・代替変質・変容⇒変更成熟⇒推進. 感情・情緒認知思い・意志・人格社会・環境. 35. ・・・自分自身も今、老いつつある。どう周囲に対応して欲しいか？.

(44) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 家族の心情への配慮. 介護の担い手として受容する  喜び・苦しみ・悲しみ・葛藤への共感 . . 家族との別れの場を用意する. 36.

(45) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅看取りはチームによるプロジェクトである意欲  目標  計画  システムとチーム  コミュニケーション . 37.

(46) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 終末期ケアの３つのポイント. 過剰なケアを中止する  足りないケアを補う  よりベターな医療とケアを提供する  本人や家族とのコミュニケーションをとる . 38.

(47) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. がん末期とそれ以外のターミナルの相違がん末期. それ以外のターミナル. 患者年齢要介護期間進行. 比較的若年短い急速. 高齢長い比較的緩徐. 予後. 予測されやすい末期まで自立. 不確か. ADL 認知症合併症医療的ニーズ経済的負担支援の要求. ない少ない高い大きい病状改善・進行抑制. 低下が多い少なくない多い普通特定疾病や身障手帳. 生活支援. 39.

(48) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 終末期ケアのステップ１．病状と治療方法の情報の提供 ⇒インフォームドコンセントへの支援２．医療内容に関する自己決定への支援３．身体的苦痛・不安感を緩和する４．患者が残された人生の意味をみいだすための支援 ⇒仕事、家族等との対人関係５．死への旅立ちへの見送り. 40.

(49) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 終末期ケアのテクニカル１．バイタルチェック２．疼痛緩和３．医療・看護・介護の提供４．経口摂取・薬・注射の確認５．安楽の支援６．死への旅立ちへの見送り７．グリーフケアの提供. 41.

(50) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 死の看取りとは. 人生の最後に苦痛緩和の治療とケアを通して. 「その人の居場所」と「家族との別れの時間」をつくること（病名と死亡時間の確認が必要）.

(51) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅終末期医療における介護支援専門員の役割に関する研究 . . 終末期医療における介護支援専門員の役割について検討した。愛知県内の介護支援専門員1017名に対して、終末期に関するアンケート調査を行った。利用者の病名、主治医との連携の有無、主治医との連携の方法、在宅看取りの経験の有無、最近の1年間の看取りの有無、看取りの死因、立場表明2010年の知識の有無、胃瘻増設に関する立場表明2010 年の影響の有無に関する質問を行った。その結果介護支援専門員が対応している利用者特性は認知症や脳血管障害が多く、ついで、悪性新生物が多かった。介護支援専門員と医師との連携については、とれていると答えた割合は44％であり、とれていないと答えた割合は50％であった。連携の方法は電話が32％、 FAXが47％であった。ケア担当者会議での連携は13％であった。. 利用者のうち多い病名について 2%. 6%. 10%. 19%. 1.悪性新生物 2.脳血管疾患 3.認知症 4.骨・関節疾患 5.呼吸器系疾患 6.その他. 28%. 35%. 主治医との連携は十分ですか？. あまりとれていない無回答. 6% 44% 50%. とれている.

(52) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅終末期医療における介護支援専門員の役割に関する研究在宅での看取りの経験は63％があり、経験がない介護支援専門員は 33％であった。この1年間においては34％で経験があり、37％のケアマネは経験がなかった。また看取りの場合の死因は脳血管疾患は10％で、心疾患は15％、呼吸器疾患は 16％であり、老衰は51％であった。立場表明2012年を知っている介護支援専門員は20％であり、知らない介護支援専門員は75％にのぼった。胃瘻造設の希望者は2％であり、胃瘻に慎重なケースは52％であり、変化がないケースは23％であった。. 在宅での看取り経験は？. ありなし. 4%. 無回答. 33%. 63%. 立場表明2012 ご存知ですか？はい. 5% 20%. 75%. いいえ無回答.

(53) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 国立長寿医療センターの事前指定    .   . 国立長寿医療センターでは、心臓マッサージや人工呼吸器装着など延命治療に対する希望の有無を、患者にあらかじめ文書化してもらうとり組みを始めています。私の医療に対する希望（終末期になったとき）終末期とは「生命維持処置を行わなければ、比較的短期間で死に至るであろう、不治で回復不能の状態」です。・ここに書いておいていただきたいことは、患者様が終末期になったときの受けられる医療に対する希望です。・患者様ご自身で判断できなくなられたとき、主にご家族の参考になると思われます。・この希望はいつでも変更でき、法律的な意味はありません。. １．基本的な希望（希望の項目をチェックしてください）  ①痛みや苦痛について □できるだけ抑えて欲しい（□必要なら鎮痛剤を使ってもよい）  □自然のままでいたい  ②終末期を迎える場所について □病院 □自宅 □施設 □病状に応じて  ③その他の基本的な希望（自由にご記載ください）. 45.

(54) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 事前指定の２２．終末期になったときの希望（希望の項目をチェックしてください）  ①心臓マッサージなどの心肺蘇生 □して欲しい □して欲しくない  ②延命のための人工呼吸器 □して欲しい □して欲しくない  ③抗生物質の強力な使用 □使って欲しい □使って欲しくない  ※「胃ろうによる栄養補給」とは、流動食を腹部から胃に直接通したチューブで送り込むことです  ④胃ろうによる栄養補給 □して欲しい □して欲しくない  ⑤鼻チューブによる栄養補給 □して欲しい □して欲しくない  ⑥点滴による水分の補給 □して欲しい □して欲しくない  ⑦その他の希望（自由にご記載ください）  （）３．ご自分で希望する医療が判断できなくなったとき、  主治医が相談すべき人はどなたですか（書かなくてもかまいません） 46  お名前（）ご関係（）.

(55) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. Advance Care Planningの国内導入についての具体的検討１．日本版ACP-Jの指針・ガイドラインの作成２．延命処置に関する指針・ガイドラインの作成３．スタッフ研修するためのモジュールの作成 . アドバンス・ケア・プランニングとは、患者が将来ある時点で治療に関する意思決定に参加できなくなった場合を想定して医療提供者、家族及び重要な他者と前もって協議を行うプロセス。. アドバンス・ケア・プランニングは患者本人の現在及び今後の医療に関する希望について協議するためのフォーマルな仕組みを提供する。また、アドバンス・ケア・プランニングにおいてこれらの希望が一定の形式で記録されるため、意思決定が必要とされる場合に臨床医は容易に確認・利用することができる。  オースチン・ヘルス（オーストラリア）のDeteringら（2010年）はアドバンス・ケア・プランニングの無作為化対照試験において、本プランを提供したことによって患者満足度が上昇し、終末期の医療が改善され、亡くなった患者の親族のその後の不安感、うつ病及び心的外傷後ストレスの発症リスクが低下したことを明らかにした .

(56) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 国立長寿医療研究センターで行っている事前指示書「終末期の希望調査」とアドバンス・ケア・プランニングの違い終末期の希望調査. ＡＣＰ. リビングウィル、事前指示書の利用. あり. あり. 終末期の定義. あり. なし. 医療同意に関する代理人の指名. あり. あり. 延命処置の差し控えの意思表示. あり. あり. 延命処置の中止の意思表示. なし. あり. 文書による意思表示の利用に関するアルゴリズム. あり. なし. 口頭による意思表示の記録. なし. あり. 意思表示内容の電子化・アラート. なし. あり. Respecting Patient Choices®等、意思決定を支援する組織. なし. あり. 意思表示内容の地域での共有. なし. あり. スタッフ・一般の方への研修・教育制度. なし. あり.

(57) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. ～被災地における生命の危機的状況下での支援～災害による健康被害  災害直後  火事による焼死・熱傷  低温による凍死・低体温・肺炎  処方薬不足、入手ルートの寸断  医療機器を動かす電力不足  避難所生活  不十分な食事量、栄養の偏り  不十分な衛生管理による感染リスク増大  仮説住宅  外出機会の減少  閉じこもりによる心身機能の虚弱化  孤立死高齢者支援に関わった専門職の困難さ  自らも被災者でありながら、支援者として関わらなければならない苦しさ  バーンアウトを回避するための働きかけ  家族を失った利用者や職員を支えなければならない管理者の苦しさ.

(58) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. まとめ .  . . . Advance Care planningの国内導入について具体的検討を行った。具体的には日本版 ACP-Jの指針・ガイドラインの作成、延命処置に関する指針・ガイドラインの作成を行い、スタッフ研修するためのモジュールの作成を行っている EOLケア（終末期ケア）チームの実践報告した在宅終末期医療における介護支援専門員の役割に関する調査研究を行った介護施設における終末期ケア研究とその標準化に関する研究を開始した被災地における高齢者の終末期医療の提供と支援体制の構築に関する研究を行っている. モデル的終末期医療の概念図. 看取り意志の最終確認. 事前指定書の普及アドバンスケアプランニング. デスエデュケーション看取りの文化の育成.

(59) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅緩和ケアの今後の展開 . 在宅緩和ケアを進めるプロジェクトの検討（入院しない医療の強化；在宅抗生物質治療等）. . ケアマネ・訪問看護・在宅療養支援診療所に対する研修の必要性. . 福祉系ケアマネのターミナルケア研修の充実. . 緩和ケアスタッフ間の連携研修（グループワーク等）. . 在宅療養支援診療所の支援（孤立化の予防）. . 訪問看護ステーションにおける療養通所介護の強化 51.

(60) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 介護支援専門員への緩和ケア啓発に関する研究.

(61) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 委員会での検討内容 . 在宅ホスピス緩和ケアの現状と課題 . 介護と医療、看護のレベルにバラツキがある。. . ケアマネジャーの個人差が大きい。. . ターミナルはケアマネジャーの実務研修や現任研修には入っていない。. . 在宅のターミナルケアでは「医療と介護の連携」がポイントである。. . 24時間対応とうたっている訪問看護でも、電話だけしか対応していないところもある。. 53.

(62) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 親委員会での検討内容.  ケアマネジャーの啓発教材の項目(知識編） . Ⅰ 在宅緩和ケアの概要１．在宅医療の考え方  ２．病院との連携  ３．介護施設との連携  ４．スピリチュアルケア  ５．尊厳死の考え方 . . Ⅱ 症状マネジメント（がん）１．がんの疫学  ２．がんの治療  ３．症状マネジメント  ４．疼痛管理 . . Ⅲ 在宅緩和ケアを取り巻く制度１．医療保険制度・介護保険制度との関係  ２．在宅療養支援制度  ３．特定疾病（がん末期）の考え方. . 54.

(63) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 55.







(70) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. これからの福祉に求めれる機能１．医療と福祉の連携２．在宅療養支援、人材確保と育成. ３．在宅看取りの支援４．医療機能の内包性の拡大５．サービスの質の向上（高齢者虐待防止等）６．その人らしく生き、尊厳を守るケアの提供. 62.

(71) 平成17年度ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業. 在宅緩和ケアの事例５８歳男性胃がん病院で手術後、退院まじかである。経口摂取は少量づつ可能である。入院中に体重は10kg減少した。本人への告知はされており、妻と二人暮らし、今後はいったん自宅へもどり、週に１回通院することになっている。退院を前にケアマネ、訪問看護職、訪問介護職も同席して退院前カンファレンスを行う。ー質問ー ①カンファレンスでどんな内容を話しあいますか？ ②在宅のケアプランをたてるとして、どんなことに注意したらよいか？. 63.

(72) 在宅看取りのためのグループワーク名前（. ）. 職種（. ）. 経験年数（. ）. 在宅看取りの経験の有無. （. ）有. （. ）無. 介護施設内看取りの経験の有無（. ）有. （. ）無. 病院内看取りの経験の有無. ）有. （. ）無. （. 独居高齢者の在宅看取りが成功するための条件について、簡潔にまとめてください医療面について. 介護面について. 家族について（ある場合とない場合を想定して）. インフォーマルケアについて. 病院との連携などその他.

(73) グループワーク記録用紙（. ）班. 独居高齢者の在宅看取りが成功するための条件について、簡潔にまとめてください医療面について. 介護面について. 家族について（ある場合とない場合を想定して）. インフォーマルケアについて. 病院との連携などその他.

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(80) 平成 26 年度勇美記念財団研修会アンケート（第１回）・性別 ( 男・女 ) 年齢 ( 歳 ) ・職種 ( ) 経験年数（・在宅での看取りの経験の有無（有 / 無）・病院での看取りの経験の有無（有 / 無）・介護施設での看取りの経験の有無（有 / 無）・現在、在宅での看取りを支援する機会は… 【. 頻繁にある / しばしばある /. 年）. 時々ある / あまりない / 全くない. 】. ・研修を受けようと思ったきっかけは何ですか？. ・どうやってこの研修会のことを知りましたか？. ■当てはまる番号(１～５)に○をつけてください。  今日の講義内容は難しかったですか？ 1.理解できなかった. 2.あまり理解できなかった. 3.どちらでもない.  理解度は 100％中何％ですか？. ％：. 4.まあまあ理解できた. 5.よく理解できた. その理由は….  研修会の時間の長さはどうですか？ 1.短く感じた. 2.少し短く感じた. 3.ちょうどよい. 4.少し長く感じた. 5.長く感じた. 4.まあまあ興味を持った. 5.とても興味深かった. 4.まあまあ興味を持った. 5.とても興味深かった.  興味を持った話題はあったでしょうか？ 1.興味を持てなかった. 2.あまり興味を持てなかった. 3.どちらでもない.  グループワークについて、どう感じましたか？ 1.興味を持てなかった. 2.あまり興味を持てなかった. 3.どちらでもない.  分からない言葉や聞きなれない言葉はどれくらい出てきましたか？ 1.出てこなかった. 2.ほとんど出てこなかった. 3.ちょうどよい. 4.少し出てきた. 5.たくさん出てきた. 4.たくさんあった. 5.実際に行動できそうだ.  実際に役立てられそうなことはありましたか？ 1.まだ自信がない. 2.少しあった. 3.まあまああった.  今後、在宅での看取りを支援するリーダーとして活動をしてみたい、またはしてもいいと思いますか？ 1.まだ自信がない. 2.少し思う.  そのほか何かご意見がありましたら…. 3.まあまあ思う. 4.たくさん思う. 5.実際に活動できそうだ.

(81) 認知症の緩和ケア 2015年1月25日国立長寿医療研究センターエンドオブライフケアチーム（スマイルチーム）西川満則高梨早苗 1.

(82) 本日の話題 ① 私たちスマイルチームの自己紹介 ② 代表的な生命維持治療について解説 ③ 認知症の進み方、終末期に大切なこと ④ DVDで、事前指示書について学ぶ ⑤ 患者家族の難しい医療判断を支援する相談員をつくる国の事業について ⑥ DVDで、自宅での看取りについて学ぶ ⑦ 事前指示書の解説→一緒に書いてみよう 2.

(83) スマイルチームの仕事「痛い」や「苦しい」や「気持ちがつらい」などのつらい症状を和らげる「胃ろう」や「人工呼吸器」や「最期の場所」など難しい医療判断について皆さんと一緒に考える.


(85)


(87) National Center for Geriatrics and Gerontology.

(88) 徘徊. 8 National Center for Geriatrics and Gerontology.

(89) 9 National Center for Geriatrics and Gerontology.

(90) Hospice eligibilitry（米国）・ひとりで移動できず・意味のある会話ができず・日常生活動作はほぼ依存・便・尿失禁がある状態・誤嚥性肺炎・尿路感染症・敗血症・悪化傾向にある多発性の重度の褥瘡・抗菌薬投与後の繰り返す発熱・6か月以内の10％以上の体重減少など. Gold Standard Framework（英国）・介助なしではまったく歩けない・尿失禁と便失禁・意思疎通ができない・介助なしに着替えができない・日常生活動作が悪化している・以下のうち少なくとも1つ ①6か月で10％以上の体重減少 ②腎孟腎炎や尿路感染症 ③血清アルブミン低値く2.5g/dl ④重度の褥瘡 ⑤繰り返す発熱 ⑥体重減少や経口摂取の減少 ⑦誤嚥性肺炎（平原佐斗司、2012） National Center for Geriatrics and Gerontology.

(91) National Center for Geriatrics and Gerontology.

(92) •嚥下障害，著明な体重減少，毎日の痛み，褥. 瘡，便秘，発熱，肺炎，息切れ. など. （Mitchell et al, 2004）. •呼吸困難，嚥下障害，食思不振，発熱，褥瘡. •嚥下障害，発熱，むくみ，食思不振，咳嗽，. 褥瘡，喀痰など（平原佐斗司ほか、2006）. National Center for Geriatrics and Gerontology.

(93) •言語による主観的評価が難しい. ↓ •息づかい，表情，発声，体の硬直，落ち着かない，怒りっぽいなどの状態を客観的に観察し，評価. National Center for Geriatrics and Gerontology.

(94) •日常ケアの延長線上に終末期ケアがある. •認知症の末期の苦痛とその対応は末期がん. や他の疾患とは異なる •重度認知症の人への苦痛を伴う検査や医療処置は行うかどうか検討する •早期からの認知症の人の意思決定の支援がケアの質を高める. National Center for Geriatrics and Gerontology.


(96) 事前指示書→意思決定支援 • • • •. 気管支拡張症の進行期母がそう考えるのなら・・・・・・せつない思い事前指示で抗菌剤拒否 – 医療者は一番よいと思うことを患者に提案. • 対話が重要（事前指示書→意思決定支援） • 苦痛がない • 命の限り生きた 16.

(97) 事前指示の残された課題 • 対話、人が人を支える • つなぐ、人から人へ. 18.


(99) 「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」意思決定支援の流れ. 患者の意思が確認できる. 患者と医療従事者とが十分な話し合いを行い、患者が意思決定を行う. 家族が患者の意思を推定できる. 患者の意思が確認できない. 終末期医療及びケアの方針決定. 患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針をとる・病態等により医療内容の決定が困難・家族の中で意見がまとまらない等の場合 →複数の専門家で構成する. ・・家族が患者の意思を推定できない・家族がいない. 患者にとって最善の治療方針を、医療・ケアチームで慎重に判断（※家族がいる場合は十分に話し合う）. 臨床倫理委員会を設置し、治療方針の検討や助言.

(100) 終末期医療に関する意識調査等検討会（平成24年12月～平成26年3月）～人生の最終段階における医療に関する意識調査結果＜一般国民の意識＞～  人生の最終段階における医療について家族と話し合ったことがある者の割合詳しく話し合っている一般国民（2,179）. 2.8. 一応話し合ったことがある. 全く話し合ったことがない. 39.4. 無回答. （％） 1.8. 55.9.  意思表示の書面をあらかじめ作成しておいくことへの賛否賛成である. 反対である. 一般国民（2,179）. わからない. 無回答. （％）. 2.3. 69.7. 27.0. 1.0.  さまざまな人生の最終段階の状況において希望する治療方針  末期がん望む. 望まない. わからない.  認知症望む. 無回答. 抗がん剤や放射線による治療 28.6 47.5 肺炎にかかった場合の抗生剤服用や点滴 57.8 口から水を飲めなくなった場合の点滴 61.1 中心静脈栄養 18.8 56.7 経鼻栄養 12.7 63.4 胃ろう 7.9 71.9 人工呼吸器 11.1 67.0 心肺蘇生処置 16.2 68.8. 20.3 3.5 24.0 16.0 2.2 21.9 14.42.5 22.4 2.1 22.0 1.9 18.3 2.0 20.0 1.9 13.21.7. 13.6. 望まない. わからない. 44.6. 41.3. 46.8. 40.0 66.9. 10.1. 71.1. 5.8. 76.8. 8.7. 73.7. 12.3. （％）. 75.6. 無回答 1.7 12.5 2.0 11.2 1.5 17.9 1.5 17.3 1.5 16.0 1.6 16.0 1.3 10.8.

(101) 患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療の実現に向けた取組. 平成26年度人生の最終段階における医療に関する医療体制整備等事業【背景・課題】  人生の最終段階における医療について、医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされた上で、患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本として、進めることが重要。  このため、平成１９年に「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」を策定し、周知を図っているが、医療従事者に十分認知されているとは言えない状況である中※、人生の最終段階における医療に係るより充実した体制整備が求められている（社会保障制度改革推進法、持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律）。※平成24年度人生の最終段階における医療に関する意識調査.    . ガイドラインに準拠した相談員育成プログラムを開発（厚労科研特別研究）相談員研修会の開催相談員育成事業の支援・進捗管理・評価モデル事業の評価、事例収集、育成プログラムの改訂等. 国立長寿医療研究センター. 研修、事業支援、進捗管理等. 相談員相談員    . 実施状況、評価に必要な報告等. 相談員. 医療機関（10か所程度）. 【相談員の要件】看護師、MSW等であって研究機関の研修を受講した者. 相談員相談員. 人生の最終段階における相談員を配置し、研究機関が開催する研修会を受講する。相談員は患者からの相談に応じるとともに、必要に応じて関係者の調整を行う。医療内容の決定が困難な場合は、複数の専門職種からなる倫理委員会を設置する。事業実施においては、研究機関と連携するとともに、事業の評価に必要な報告等を行う。. な人相生談の体最制終の段あ階りに方おをけ検る討医療に関する適切.

(102) 患者さんの希望は？最善の医療とケアとは？？？長生きしてほしい. 命を救うことが使命本人の意思は？.

(103)


(105) 国立長寿医療研究センター制作 DVDその人らしく生きるを支える • ①退院前カンファレンス – （8分43秒） • ②サービス担当者会議 – （3分37秒） • ③地域ケア個別会議 • ④在宅での看取りからグリーフケアまで – （11分23秒） 26.

(106) ④在宅看取り～グリーフケア • 何とか在宅療養を継続してきた鶴子と梅子でしたが、いよいよ人生の最終段階に差し掛かってきました – 約11分23秒のDVDを見てみましょう。死の瞬間までその人らしく生きられるように支援することは大切なことですが、いつかは最期の時が来ます。死に向かって本人と周囲が心の準備することが大切です。この時期の大切なポイントをDVDで学びましょう。 28.

(107) 弱る • 寝ている時間が長くなる • 痩せる • 言葉も少なくなる. 29.

(108) 食形態の工夫をしても食べられない • 食べられない • ゼリー食も数口程度になる • 認知症になる前の、鶴子の意向を尊重して、胃瘻や点滴は選択しなかった. 30.

(109) 何が最善の方法か？ • （梅子）自宅で最期までいさせてあげたい – （在宅医）鶴子もそれを望んでいると思う • （在宅医）慌てて救急車を呼ばない – （在宅医）鶴子もそれを望んでいない. 31.

(110) 認知症高齢者の看取りは穏やか • 梅子が、鶴子の口元に、ガーゼを浸した水を運んだ時・・・少し間があって・・・鶴子が息をしていないことに気がついた – 認知症のかたの多くは穏やかな自然な最期 – 自然死（平穏死） – 安楽死ではありません • 誰もが慌てるのが普通 • 救急車を呼びたくなる • 落ち着いて訪問看護に電話をすること大切 32.

(111) 鶴子の旅立ち後も続く • 大切な人を亡くし、悲嘆（グリーフ）にくれるかたをサポートする必要がある. 33.

(112) DVDから学ぶべきこと • その人らしく生きるを支える • 本人の意思を尊重する • 本人の（推定）意思を尊重する – 認知症などで本人だけの判断が難しい時は事前に表明された意思を尊重する. • 意思を尊重することは最善の利益を生む • 家族とサポートチームが支援する. 34.

(113) 鶴子さんの場合は？ • 自宅が好きで、夫のいる仏壇の世話をしたい • 知らない環境で生活すると混乱する • 食べることが好きでグルメだった. 35.

(114) あなたと家族の場合は？ • 予め気持ちを語りあり、気持ちを書きのこしておきましょう • それは誰のため？ • その人らしい人生をすすむ道標になります • その人と家族の気持ちを楽にします. 36.


(116) アドバンス・ディレクティブ（AD）.

(117) 事前指示 • リビングウィル. – 病気や加齢で判断できなくなる時のため、医療行為などについて自分の気持ちを書面に記すこと – 「心肺蘇生術」 – 「胃瘻」、「人工呼吸器」、「輸液」など – 「音楽」、「お祈り」、「遺産」、・・・何でも. • 代理人指定. – 誰かに判断を頼んでおくこと 39.

(118) 終末期を迎える場所. 自宅. 9.6. 病院. 45.7. 病状に応じて. 未記入. 41.5. 3.1 0. 10. 20. 30. 40. 50 （％）. 私の医療に対する希望（終末期になったとき）.

(119) 希望しない医療内容（％） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 95.7. 87.2. 85.1. 93.6. 93.6. 61.7. 心肺蘇生. 人工呼吸. 抗生物質. 胃ろう. 鼻チューブ. 点滴. 私の医療に対する希望（終末期になったとき）.

(120) 指名した医療代理人数. 1人. 30.9. ２人. ３人. 62.8. 4.3. 指名無し. 2.1 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70 （％）. 私の医療に対する希望（終末期になったとき）.

(121) ５つの願い ① 私が意思決定をできなくなった時に、私に代わって意思決定をして欲しい人は・・・ ② 私が受けたい、あるいは受けたくない医療行為は・・・ ③ 私が心地よく過ごせるようにするためにしてほしいことは・・・ ④ 私が人々に求める介護やケアは・・・ ⑤ 私が愛する人々に知ってもらいたいことは・・・.

(122) ① 私が意思決定をできなくなった時に、私に代わって意思決定をして欲しい人は・・・ □代理人として私が指名する人物は・・・です。（医療代理人指定）.

(123) ② 私が受けたい、あるいは受けたくない医療行為は・・・（リビングウィル） □生命維持治療を希望します。 □生命維持治療を希望しません。治療を開始した場合は中断してください。 ☑生命維持治療が役に立つと私の医師が考えている場合は、生命維持治療を希望します。ただし、私の健康状態または症状の改善につながらない場合には、医師に治療を中止してもらうことを希望します。.

(124) ③ 私が心地よく過ごせるようにするためにしてほしいことは・・・ ☑私は、苦痛を感じたくありません。医師に痛みを緩和するために十分な量の薬と投与してもらうことを希望します。投薬により、眠気がましたり睡眠時間が長くなるような場合でも、十分な量を投与してください。 □舌や唇が乾かないように湿り気を与えるようにしてください。 □頻繁に温かいお風呂に入りたいと思います。いつでも清潔でいられるようにしてください。.

(125) ④ 私が人々に求める介護やケアは・・・ □可能な場合には、私が人の声や手の感触に反応しないように見える場合でも、私の手を握って話しかけてください。 □悲しみながらではなく、明るく、やさしく私の面倒を見てください。 □私の部屋のベッドの側に私の愛する人の写真を飾ってください。 ☑可能な場合は自宅で死を迎えたいと思います。.

(126) ⑤ 私が愛する人々に知ってもらいたいことは・・・ □私の家族や友人に私が彼らを愛していたことを知ってもらいたいと思います。 ☑家族や友人、介護者が、私が希望することに同意しない場合でも、彼らに私の希望をかなえてもらいたいと思います。 □私の死で心を悩ますようなことがあれば、家族や友人にカウンセリングを受けてもらいたいと思います。私の記憶が彼らに悲しみをもたらすものではなく、喜びをもたらすものであって欲しいと思います。.

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(146) 事例１氏名：山田花子さん（仮名）年齢：92 歳性別：女性疾患名：膵臓癌アルツハイマー型認知症家族：長男夫婦と同居夫とは 60 年前に死別し、その後長女と長男を育てた花子さんは、1 年くらい前から長年していた洋裁をしなくなり、もの忘れも目立つようになった。家族のすすめで認知症医療疾患センターを受診し、半年前にアルツハイマー型認知症と診断され、抗認知症薬が開始された。入院する 1 か月前より、食欲が低下し、臥床で過ごすことが多くなり、原因検索のため、入院した。精査の結果、膵臓癌・肝転移が判明し、予後は 1 か月くらいと見込まれた。家族は告知を望まず、緩和ケアを中心に行っていくことになり、入院当初訴えていた腹痛に対しアンヒバ座薬®を使用していた。痛みに対して「疼痛緩和できている」「十分痛みがとれていない」と看護師間で評価が分かれ、そして認知症症状のため疼痛評価が難しかった。オピオイド開始後、今は苦痛を表出することはなくなった。入院時より末梢点滴 500ml を実施し、花子さんが食べられそうなときに食事摂取の介助をする準備を整えていたが、呼びかけには開眼し意思疎通を図れるが、食事摂取ができる状態ではなかった。主治医と病棟看護師は、最期のときまで「何処で誰と過ごすことが花子さんにとっていいのだろう」と考え、家族（長男夫婦と長女）に相談した。家族は「母は、自宅で過ごしたいと思うと思います。今の状況で大丈夫なんでしょうか」「母は認知症で、癌だと思ってもみなかったので、何がいけなかったのでしょうか」といった反応であった。何度か家族と医療者との話し合いを重ね、家族は自宅での看取りを決めた。. ＜検討ポイント＞１．今後、花子さんと家族が抱えるであろう苦痛について考えてみましょう。. ２．花子さんを自宅で看取るために必要なことはどんなことでしょうか。.

(147) 事例２氏名：長寿花江さん (仮名). 年齢：83 歳. 性別：女性. 疾患名：アルツハイマー型認知症家族：夫は 10 年前に他界. 一人暮らし. 自宅近くに息子家族が住んでいる. 花江さんは、1 年前から「同じことを何度も言う」「同じ物を何度も買ってくる」「食事は自分で作っていたが、電気釜が冷蔵庫に入っていたり、山のように食品が詰め込んでいたりしている」など少しずつ家庭の中で変化が見られていたが、息子家族は気にしていなかった。ある時「知人に『預金通帳が盗られるので保証人になってくれ。』と言っている」ということを息子嫁が知り、近医を受診しアルツハイマー型認知症と診断され、介護保険申請し要支援１と認定された。診断後、息子家族との同居がはじまり、息子が金銭や通帳の管理をしようとすると、息子嫁に対し「私は今まで責任のある仕事をしてきて、今も金銭の管理もしているんです。そんな、馬鹿にされるようなことを言われることはありません。」「あなたが私の財産をとろうとしているんでしょ。」と怒りを表した。息子が管理について説明をすると、その時は「そうなんだね」と納得するが、その後嫁に対し、同様の怒りを表出していた。息子と嫁は花江さんの態度に困り、地域包括支援センターに相談した。. ＜検討内容＞１．花江さんの BPSD にどのような対応が必要だと考えますか。. ２．あなたのアドバイスにより、花江さんの BPSD は落ち着きました。将来に向け、どのような支援が必要だと考えますか。.