全 般
看護職員の配置は定員 50 人施設で日勤帯 3.5 人、夜勤帯は 3/4 の施設がオンコール体制。
日勤帯では通院介助に伴う配置減も想定
→ 施設内の健康管理・医療提供体制が脆弱
看護職員の配置は日勤帯が主（ 50 人定員施設で 3.5 人配置）
となっており、「起床・離床時から朝食介助時（モーニングケ ア）」、「夕食介助時から着床・就寝時（ナイトケア）」といった比 較的ケアの濃密な時間帯が出勤・退勤時間と重なるため、必 然的に配置が薄くなっている状況がうかがえた。夜勤帯の配 置はほとんどみられず、オンコール体制としても 1.0 人を満た さない状況であった。
平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
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特養の医療行為の現状と課題 ③
ー入所者の 95% に服薬介助が必要ー
投薬管理・介助などを看護職員が一手に担う現状。
健康管理から施設内医療に至るまで、業務が集中し、
かつ、責任が広範。
→ 看護職員に過度な負担と責任が偏重
入所者（ N=5,353 ）のうち、 1 種類以上の服薬をしてい る入所者は 5,079 人（ 94.9% ）にのぼり、ほとんどの 入所者が何らかの投薬を受けている状況であった。
3 種類以上の服薬がある入所者が 7 割を超え、服薬 管理および介助の重要性が再認識されると同時に、
処方のあり方（見直しやチェック）についても何らかの
対応の必要性が示唆された。
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特養の医療行為の現状と課題 ④
ー配置医師との連携、施設スタッフ間（看護職・
介護職）の連携の不足感ー
医師の代わりに看護職員、看護師の代わりに介護 職員という、役割分担の実態が浮き彫りに。
看護職の指導力、介護職の観察力が脆弱
→ 役割分担・連携方法が整理されていない
介護職員による補助・関与が多い医療行為は、「経管栄養 の管理」（医師以外が提供した 387 人のうち介護職が関わっ た（「看護・介護職」ないし「介護職のみ」）のは、 201 人
（ 51.9% ））、「喀痰吸引」（同 411 人中 294 人（ 71.5% ））、「嚥下
障害のリハビリ」（同 225 人中 205 人（ 91.1% ））であった。
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特養の行方と課題
○重度化への対応
○医療行為の必要な者の受け入れ
○ターミナルケアの必要性
○地域展開、在宅療養支援の必要性
○サービスの質の向上
○選択される施設かどうか？
○他の施設との差別化ができるか？
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介護施設での看取りの条件
○必要な医療の提供
○安心・安全な看護・介護の提供
○医療と福祉の連携
○医師との連携
○本人または家族の了解を得る
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（１）制度的な課題
高齢者の終末期には医療と介護の両方を必要とするが、高齢 者介護施設の中心となるべき特別養護老人ホームは老人福祉 法に規定された、養護することを目的とする福祉施設であるため、
終末期医療に対応できるだけの医療職は配置されていない。認 知症対応型共同生活介護や小規模多機能型居宅介護などの 事業所も老人福祉施設に規定されており、特別養護老人ホー ムよりも規模が小さいことからさらに課題が多い。一方、介護老 人保健施設は医療職の配置はもっとも恵まれているが、自立を 目指す中間施設という設立理念に縛られているため、終末期医 療とケアを主たる目的とはしていない。その他、有料老人ホーム 等の特定施設における終末期の医療とケアは各施設に委ねら れており、その実態は明らかになっていない。
介護施設における終末期ケア研究と
その標準化に関する研究
（２）法的・倫理的な課題
医療機関以外での終末期医療のあり方は標準化されておらず、また 第三者の監視も行き届きにくいために、不適切な医療や過少医療が 横行する恐れがある。同時に、医療機関以外での看取りについて、法 的・倫理的な懸念を抱く医療者も多く、そのことが介護施設における 看取りの普及の妨げになっている。本人の意思を確認する方法や事 前指示の活用をはじめ、終末期の意思決定プロセスを明らかにする 必要がある。日本老年医学会の「立場表明2012」や「AHNガイドライ ン」が、高齢者介護施設において機能しうるかも検討すべきである。
（３）具体的な医療行為
人工的水分栄養補給、抗菌薬や麻薬の使用の可否が問題となる。介 護施設内の医療だけで対応するか、医療機関へ転送するかの判断 基準も確立されていない。したがって、疼痛や呼吸困難に対処するう えで、介護施設が具備すべき医療の水準を具体的に明らかにする必 要がある。
（４）終末期ケアの進め方
終末期ケアカンファレンスのあり方、グリーフケアを含めた家族との関
わり方、医療職以外の職員の関わり方等を明らかにする必要がある。
平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
いつから終末期か
病状が不可逆的かつ進行性で、その時代に可能な 最善の治療により病状の好転や進行の阻止が期待でき なくなり、近い将来の死が不可避となった状態
「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する 立場表明（日本老年医学会、２００３）
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尊厳死と安楽死
○尊厳死とは これ以上治療が困難となった場合に無理 な延命措置をしないこと
×安楽死とは 治療が困難となったり、がんの末期などに おいて、積極的に死を早める措置を行うこと
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スピリチュアルケア
スピリチュアルケア（霊的ケア）とは 緩和ケアにおいて 精神的、心理的、社会的なケアをふくめた総合的な支 援のことである
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心理とは
・・・こころのありよう、心の動き
難しく考えずに、「自分自身」について考えてみよう 普段の自分のこころ
どうしたら、こころが豊かになるのか
どうしたらこころが動くのか 34
＜心理的理解の視点＞
・年老いていく過程での心理的変化の特徴と対応
・認知症とともに生きている人の心理面の特徴と対応
・環境が心理面に及ぼす影響と対応
・自立支援の意味と、心理的支援のあり方
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加齢によるこころと身体の変化を考える
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誕生 身体
ここ ろ 五感
社会・環境 感情・情
緒 認知
思い・意志・人格
死
＜老年期＞
衰え・喪失⇒補完・代替 変質・変容⇒変更
成熟⇒推進
・・・自分自身も今、老いつつある。どう周囲に対応して欲しいか？
家族の心情への配慮
介護の担い手として受容する
喜び・苦しみ・悲しみ・葛藤への共感
家族との別れの場を用意する
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平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
在宅看取りはチームによるプロジェクトである
意欲
目標
計画
システムとチーム
コミュニケーション
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終末期ケアの３つのポイント
過剰なケアを中止する
足りないケアを補う
よりベターな医療とケアを提供する
本人や家族とのコミュニケーションをとる
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平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
がん末期とそれ以外のターミナルの相違
がん末期 それ以外のターミナル
患者年齢 比較的若年 高齢
要介護期間 短い 長い
進行 急速 比較的緩徐
予後 予測されやすい 不確か
ADL 末期まで自立 低下が多い
認知症 ない 少なくない
合併症 少ない 多い
医療的ニーズ 高い 普通
経済的負担 大きい 特定疾病や身障手帳
支援の要求 病状改善・進行抑制 生活支援 39
終末期ケアのステップ
１．病状と治療方法の情報の提供
⇒インフォームドコンセントへの支援 ２．医療内容に関する自己決定への支援 ３．身体的苦痛・不安感を緩和する
４．患者が残された人生の意味をみいだすための支援
⇒仕事、家族等との対人関係 ５．死への旅立ちへの見送り
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平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
終末期ケアのテクニカル
１．バイタルチェック ２．疼痛緩和
３．医療・看護・介護の提供 ４．経口摂取・薬・注射の確認 ５．安楽の支援
６．死への旅立ちへの見送り ７．グリーフケアの提供
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死の看取りとは
人生の最後に
苦痛緩和の治療とケアを通して
「その人の居場所」と
「家族との別れの時間」
をつくること
（病名と死亡時間の確認が必要）
平成17年度 ホスピス緩和ケアスタッフの発掘・啓発研究助成事業
終末期医療における介護支援専門員の 役割について検討した。愛知県内の介 護支援専門員1017名に対して、終末期 に関するアンケート調査を行った。利用 者の病名、主治医との連携の有無、主治 医との連携の方法、在宅看取りの経験の 有無、最近の1年間の看取りの有無、看 取りの死因、立場表明2010年の知識の 有無、胃瘻増設に関する立場表明2010 年の影響の有無に関する質問を行った。
その結果介護支援専門員が対応してい る利用者特性は認知症や脳血管障害が 多く、ついで、悪性新生物が多かった。
介護支援専門員と医師との連携につい ては、とれていると答えた割合は44％で あり、とれていないと答えた割合は50％
であった。連携の方法は電話が32％、
FAXが47％であった。ケア担当者会議で の連携は13％であった。
在宅終末期医療における介護支援専門員の 役割に関する研究
44%
50%
6%
主治医との連携は十分ですか？
とれている あまりとれていな い 無回答
10%
28%
35%
19%
6%
利用者のうち多い病名について 2% 1.悪性新生物 2.脳血管疾患 3.認知症 4.骨・関節疾患 5.呼吸器系疾患 6.その他
ドキュメント内
在宅看取りを支援する人材養成のための研修会
(ページ 32-55)