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間 質 性 肺 疾 患 に 対 す る 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と 神 経 筋 電 気 刺 激 の 併 用 療 法 の 効 果
埼 玉 県 立 大 学 大 学 院 保 健 医 療 福 祉 学 研 究 科 博 士 論 文 指 導 教 員 ： 丸 岡 弘 教 授 、 延 原 弘 章 教 授 、 田 中 健 一 教 授
2021
年3
月1791005
、 善 田 督 史要 旨
慢 性 呼 吸 不 全 患 者 は 、 炎 症 、 低 酸 素 血 症 、 ス テ ロ イ ド 治 療 薬 、 不 活 動 に よ り 骨 格 筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 が 著 明 と な る 。 特 に 、 大 腿 四 頭 筋 の 低 下 に つ い て 多 く 報 告 さ れ て お り 、持 久 力 、日 常 生 活 動 作
(
以 下 、ADL)
、 生 活 の 質(
以 下QOL)
、 生 命 予 後 と も 関 連 が あ る 。こ れ ら 骨 格 筋 萎 縮 や 筋 力 低 下 に 対 す る 治 療 方 法 と し て は 、呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
(
以 下 、 呼 吸 リ ハ)
が あ り 、 プ ロ グ ラ ム 内 容 で は 下 肢 の レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ(
以 下 、RT)
が エ ビ デ ン ス レ ベ ルA
と 最 も 高 い 。 ま た 、 呼 吸 リ ハ は 筋 力 ・ 持 久 力 の み な ら ず 、 呼 吸 困 難 やQOL
改 善 す る と さ れ る 。し か し な が ら 、 呼 吸 困 難 や 患 者 自 身 の 意 欲 に よ り 、 呼 吸 リ ハ を 効 果 的 に 行 え な い 場 合 が あ る 。そ こ で 、神 経 筋 電 気 刺 激
(
以 下 、NMES)
がRT
の 代 替 療 法 と し て 着 目 さ れ て い る 。NMES
に 関 す る 研 究 報 告 と し て は 、 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患(
以 下 、COPD)
を 対 象 と し た も の が 多 く 、そ の 安 全 性 や 有 効 性 に 関 し て 報 告 さ れ て い る 。NMES
に つ い て は 、Chen
ら に よ る と 、NMES
は 筋 力・持 久 力 改 善 に 対 し て 効 果 的 で あ る が 、
ADL
やQOL
に 対 し て は 不 明 で あ る と さ れ て い る 。一 方 、 間 質 性 肺 疾 患
(
以 下 、ILD)
患 者 に 対 す るNMES
の 報 告 は 極2
め て 少 な く 、 海 外 で は
ILD
患 者 を 含 め た 慢 性 呼 吸 不 全 に 対 す る ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 の み で あ っ た 。こ の 論 文 で は 、大 腿 四 頭 筋 筋 力(
以 下 、QF)
、 持 久 力 、QOL
に お い て 有 意 な 改 善 が 認 め ら れ た 。 但 し 、 対 象 疾 患 の 多 く はCOPD(169
名 ：86 %)
で あ り 、ILD
患 者 は8
名(4 %)
に 過 ぎ な い た め 、NMES
がILD
患 者 に 効 果 的 で あ る か は 不 明 で あ る 。本 邦 に お い て は 症 例 報 告 の み で あ り 、介 入 研 究 が 行 わ れ て い な い 。 原 著 論 文 は 後 藤 ら の み で 、 入 院 中 に
4
週 間 のNMES
を 行 い 、QF
、6
分 間 歩 行 距 離(
以 下6MWD)
、 呼 吸 困 難 が 改 善 し た と 報 告 さ れ た 。 呼 吸 リ ハ の 効 果 を 示 す ア ウ ト カ ム に つ い て は 、筋 力 や 持 久 力 だ け で な く 、 呼 吸 困 難 やQOL
、 そ し てADL
を よ り 反 映 し 生 命 予 後 に 影 響 を 与 え る 身 体 活 動 性 が 着 目 さ れ て い る 。 更 に 、 パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 に つ い て も 着 目 さ れ て お り 、Short Physical Performance Battery(
以 下 、SPPB)
はCOPD
患 者 のADL
、死 亡 率 、予 後 予 測 因 子 と 関 連 性 が 報 告 さ れ て い る 。そ こ で 、 本 研 究 で は 、 ま ず 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る
ADL
の 関 連 因 子 を 検 証 す る た め 、 予 備 的 研 究 を 行 っ た 。 本 邦 で は 、 呼 吸 器 特 有 のADL
評 価 指 標 で あ る 長 崎 大 学 呼 吸 器 日 常 生 活 活 動 評 価 表(
以 下 、NRADL)
を 臨 床 で 用 い る 事 が 多 い 。 そ の た め 、NRADL
の 関 連 因 子 を 検 証 し 、特 に 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 に お い て 重 要 な 大 腿 四 頭 筋 と の 関 連 性 を 検 証 し た 。 な お 、 大 腿 四 頭 筋 の 評 価 と し て 、 簡 便 か つ 正 確 に 実 施 で き る 大 腿 四 頭 筋 筋 厚(
以 下 、QFMT)
を 用 い た 。続 い て 、予 備 的 研 究 を 踏 ま え 肺 実 質 疾 患 で あ る
COPD
患 者 とILD
患 者 を 対 象 に 、QFMT
とNRADL
の 各 動 作 項 目 と の 関 連 性 に つ い て 、 詳 細 に 検 証 し た 。3
今 回 、 予 備 的 研 究 及 び 横 断 研 究 か ら
QFMT
とADL
の 関 連 性 が 認 め ら れ た た め 、QFMT
に 対 す る 介 入 研 究 を 行 っ た 。対 象 は プ レ ド ニ ゾ ロ ン(
以 下 、PSL)
投 与 量 の 多 い 入 院 中 のILD
患 者 と し 、QFMT
に 対 す る 介 入 方 法 と し て 、呼 吸 リ ハ とNMES
の 併 用 療 法 を 行 っ た 。呼 吸 リ ハ とNMES
の 併 用 療 法 が 、筋 力 ・ 持 久 力 だ け で な く 、パ フ ォ ー マ ン ス 能 力 、身 体 活 動 量 、ADL
、QOL
を 改 善 さ せ る か を 検 証 し た 。予 備 研 究 の 結 果 に つ い て は 、多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 を 行 い 、
NRADL
と 関 連 し て い る の も の が 、QFMT
（ オ ッ ズ 比1.33
、p<0.05
）、PSL
投 与 の 有 無(
オ ッ ズ 比0.08
、p<0.05
） で あ っ た 。次 に 、横 断 研 究 の 結 果 、
QFMT
とNRADL
下 位 項 目 と の 関 連 性 は 、 動 作 速 度 と 息 切 れ に お い て 入 浴 と 病 棟 内 移 動 、 院 内 移 動 、 階 段 、 外 出 ・ 買 物 、 連 続 歩 行 距 離 に 有 意 な 相 関 が 認 め ら れ た 。 更 に 、 重 回 帰 分 析 に よ っ て 、NRADL
合 計 と 関 連 し て い る の は 、QFMT
と 酸 素 化 能 力 の 指 標 で あ る%
一 酸 化 炭 素 肺 拡 散 能(
以 下 、%DLco)
が 抽 出 さ れ た(R
2＝0.48
、p<0.01)
。ま た 、介 入 研 究 の 結 果 、コ ン ト ロ ー ル 群
(n=33)
に 比 し てNMES
群(n=25)
は 、 介 入 後 のQF
と6MWD
が 有 意 に 改 善 し て い た 。 一 方 、ADL
やQOL
に お い て 有 意 差 は 認 め な か っ た 。 ま た 、NRADL
合 計 が56
点 以 下 をNRADL
低 値 群(n=36)
と し 、NMES
群(n=15)
と コ ン ト ロ ー ル 群(n=21)
の サ ブ 解 析 を 行 っ た 。 そ の 結 果 、 介 入 群 でQF
と6MWD
、NRADL
、QOL
が 有 意 に 改 善 し た 。 更 にILD
の 重 症 度 別（
Gender-Age-Physiology index
： 以 下 、GAP index)
に 比 較 を 行 っ た と こ ろGAP stage
Ⅰ(n=14)
とstage
Ⅲ(n=8)
に 比 し て 、GAP
stage
Ⅱ(n=36
） でQF
と6MWD
、ADL
、QOL
が 改 善 し 、 本 研 究 プ ロ グ ラ ム が 効 果 的 で あ っ た 。 ま た 、PSL 22 mg /
日 投 与 の 患 者(
コ ン4
ト ロ ー ル 群 ：
n=14
、NMES
群 ：n=14)
に お い て も 、QF
と6MWD
、ADL
、QOL
が 改 善 し 、 本 研 究 プ ロ グ ラ ム が 効 果 的 で あ っ た 。本 論 文 は 、ま ず 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の
ADL
の 関 連 因 子 を 検 証 し た 。 続 い て 、ILD
患 者 に 対 す る 呼 吸 リ ハ とNMES
の 併 用 療 法 の 効 果 に つ い て 検 証 し た 。 そ の 結 果 、 以 下 の 結 論 を 得 た 。予 備 研 究 か ら は 、
NRADL
がQFMT
やPSL
投 与 の 有 無 が 関 連 し て い た 。 特 にADL
低 値 者 はPSL
投 与 者 が 多 くQFMT
が 低 値 の た め 、 大 腿 四 頭 筋 に 介 入 す る 事 の 重 要 性 が 示 唆 さ れ た 。横 断 研 究 に お い て は 、
QFMT
とNRADL
下 位 項 目 の 関 連 性 を 検 討 し た 。 入 浴 と 歩 行 、 階 段 と 関 連 性 が あ り 、 息 切 れ や 動 作 速 度 と も 関 連 し て い た 。こ れ よ り 、COPD
とILD
患 者 に お い て 、QFMT
はADL
動 作 の 中 で も 入 浴 ・ 歩 行 ・ 階 段 動 作 に 影 響 を 与 え 、 息 切 れ や 動 作 速 度 に も 影 響 を 与 え る 事 が 明 ら か と な っ た 。介 入 研 究 に お い て は 、 呼 吸 リ ハ と
NMES
併 用 療 法 が 、ILD
患 者 全 般 に お い て 、QF
、6MWD
を 改 善 し た 。こ れ よ り 、呼 吸 リ ハ とNMES
の 併 用 療 法 を 用 い る 事 で 、重 症 度 やPSL
投 与 量 に 関 係 な く 、筋 力 と 持 久 力 改 善 が 図 れ る 事 が 明 ら か と な っ た 。ま た 、
ADL
低 値 群 、 中 等 症 群 、 高 用 量PSL
投 与 群 に お い て は 、 コ ン ト ロ ー ル 群 に 比 し て 、NMES
群 でQF
と6MWD
、NRADL
、QOL
に お い て 有 意 な 改 善 が 認 め ら れ た 。 こ れ に よ り 、ILD
患 者 の う ちADL
低 値 の 患 者 、 中 等 症 、 高 用 量PSL
投 与 者 は 、 呼 吸 リ ハ の み で は 効 果 が 得 ら れ 難 か っ た が 、 呼 吸 リ ハ とNMES
の 併 用 療 法 を 用 い る 事 で 、筋 力 や 持 久 力 だ け で な く 、ADL
・QOL
の 改 善 が 可 能 で あ っ た こ と が 認 め ら れ た 。こ の こ と か ら 、
ADL
低 値 、 中 等 症 、 高 用 量PSL
使 用 のILD
患 者5
で 至 適 運 動 強 度 で の 呼 吸 リ ハ が で き な い 場 合 に 、
