保医発０４２７第１号 平成３０年４月２７日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成３０年５月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの とする。
写
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
13B1X00268000154 HOYA iTrace ™ サージカル ワークステーション HOYA iTrace ™ サージカル ワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 角膜曲率半径計測装置
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置（Ⅶ）
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅲ）
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－I ナノレーザー ＧＬ－I 4548161106286 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅶ）
4548161407680 4548161106224 4548161407260 4548161437700 4548161106446 4548161407239 4548161106330 4548161407246 21300BZY00464000 ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザー
システム
ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザー システム ORモデル
4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284 アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815291 ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307 ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314
21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー ＧＬ－Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅶ）
4548161106675 4548161407598 4548161106453 4548161407437 4548161106347 4548161407574 4548161407581 4548161106422 4548161407512
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC株式会社 レーザー手術装置（Ⅶ）
4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置（Ⅶ）
21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC株式会社 レーザー手術装置（Ⅶ）
4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475
21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－Ⅲ 別表１のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅶ）
22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511 AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146
22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
AcuPulse 40W CO2 レーザ サージタッチ付 4571148812535 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153
22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅶ）
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
227ADBZI00208000 SonoSite iViz シリーズ タブレット型超音波画像診断装置 SonoSite iViz
（SonoSite iVizシリーズ）
20817420001852 富士フィルムメディカル株式会社 超音波検査装置（I）
229ALBZX00015000 フィンガーチップ パルスオキシメータ MD300C208 フィンガーチップ パルスオキシメータ MD300C208 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ
229ALBZX00027000 フィンガーチップ パルスオキシメータ C25 フィンガーチップ パルスオキシメータ C25 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ
23000BZI00007000 MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 4571308510011 京西テクノス株式会社 治療用粒子加速装置（Ⅱ）
23000BZX00030000 シージー ガスレーザー ガスレ－ザ－ 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅶ）
4548161275197 4548161488474 4548161275180
23000BZX00090000 da Vinci Xサージカルシステム ペイシェントカート 0886874115404 インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット
エクステンションアームドレープ 0886874115145
230AABZX00027000 ゾマトム Ｅｄｇｅ Ｐｌｕｓ ゾマトム Ｅｄｇｅ Ｐｌｕｓ - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置
230AABZX00028000 ゾマトム ｇｏ Ｔｏｐ／Ａｌｌ ゾマトム ｇｏ Ｔｏｐ／Ａｌｌ - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置
230AABZX00029000 マンモマート レベレーション マンモマート レベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用Ｘ線装置
230AABZX00030000 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 4547410369052 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00032000 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 4547410369076 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00033000 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 4547410371635 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00034000 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 4547410369069 富士フィルム株式会社 内視鏡
230ABBZX00018000 超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ a４５０ ＣＵＳ－ＡＡ４５０ 超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ a４５０ ＣＵＳ－ＡＡ４５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
230ABBZX00019000 超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ a５５０ ＣＵＳ－ＡＡ５５０ 超音波診断装置 Ａｐｌｉｏ a５５０ ＣＵＳ－ＡＡ５５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
230ABBZX00028000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 4953170402432 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX00030000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 4953170402401 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １５００ デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １５００ 4547410379006 富士フィルム株式会社 デジタル撮影装置 230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １５００ デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １５００ 4547410379006 富士フィルム株式会社 Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ACBZX00006000 超音波診断装置 Ｘａｒｉｏ １００Ｇ ＣＵＳ－Ｘ１００Ｇ 超音波診断装置 Ｘａｒｉｏ １００Ｇ ＣＵＳ－Ｘ１００Ｇ - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
230ACBZX00007000 超音波診断装置 Ｘａｒｉｏ ２００Ｇ ＣＵＳ－Ｘ２００Ｇ 超音波診断装置 Ｘａｒｉｏ ２００Ｇ ＣＵＳ－Ｘ２００Ｇ - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
230ADBZX00021000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｏｒｉａｎ ＭＲＴ－１５５０ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｏｒｉａｎ ＭＲＴ－１５５０ - キャノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置
230ADBZX00023000 ASI ウレテロレノスコープ 41.0609a.wol 4580161694653 株式会社アダチ 内視鏡
41.0611a.wol 4580161694660
41.0614a.wol 4580161694677
41.0615a.wol 4580161694684
230AFBZX00016000 パルスエクステリオル パルスエクステリオル 4983621801040 株式会社カスタム パルスオキシメータ
230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette ｌiter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673 sefam S.Box carrying bag 4582330865680 sefam S.Box carrying Case 4582330865697
230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette ｌiter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box carrying bag 4582330865680 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
sefam S.Box carrying Case 4582330865697
230ALBZX00008000 S.Box（エスボックス） sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 人工呼吸器
sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette ｌiter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673 sefam S.Box carrying bag 4582330865680 sefam S.Box carrying Case 4582330865697
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
222AABZX00160000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン X３００ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン X３００ - シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
222AKBZX00047000 KARL STORZテレコープシステムⅠ HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4562141058396 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4562141058761
HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4562141058877 HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4571149104196 HOPKINSⅡ テレスコープ90° 4562141059478 HOPKINS テレスコープ0° 4562141058884
HOPKINS テレスコープ 4562141058754
DCI HOPKINS テレスコープ 4562141058778 HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4580473849543 HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4580473849420 HOPKINS テレスコープ30° 4580473862382
224AIBZI00001000 パノラミック オフサルモスコープ デイトナ デイトナ プラス 4580344210137 Optos株式会社 眼底カメラ（Ⅲ）
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム プログラミングワンド 5425025750160 リファノヴァ株式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
22600BZX00521000 カーディアックレスキューRQ- ５０００ カーディアックレスキューRQ-5000 4545985105730 日本ライフライン株式会社 除細動器
22700BZX00353000 オルフィスCVキット Orphis CV Kit Neo 4545428034993 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 植込型医薬品注入器
4545428037963
227AOBZX00009000 PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC9104 0858701006056 日本ストライカー株式会社 内視鏡
SC9134 0858701006063
SC9144 0858701006070
SC9504 0858701006124
SC9534 0858701006131
SC9544 0858701006209
229ADBZX00133000 Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナーL7 本体 07540205000823 Arthrex Japan合同会社 超音波検査装置（Ⅱ）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 13B1X10166001008 ZOLL Stat-padz 除細動電極 ZOLL Stat-padz 除細動電極 4560233592643 旭化成ゾールメディカル株式会社 １１５ 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥ 4,400 13B1X10166001009 ZOLL Pedi-padz Ⅱ 小児用除細動電極 小児用電極パッド（Pedi-padz Ⅱ） 4560233596740 旭化成ゾールメディカル株式会社 １１５ 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥ 4,400 13B1X10166001013 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ZOLL Pedi-padz ラジオルーセント小児用除細動
電極
4560233594586 旭化成ゾールメディカル株式会社 １１５ 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥ 4,400 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極（リキッドジェ
ル）
4560233594593
13B1X10166001014 ZOLL Stat-padz Ⅱ 除細動電極 成人用電極パッド（Stat-padz Ⅱ） 4560233590724 旭化成ゾールメディカル株式会社 １１５ 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥ 4,400 13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオルーセント除細動電極パッ
ド（ソリッドジェル）
4560233594562 旭化成ゾールメディカル株式会社 １１５ 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥ 4,400 4560233594555
20700BZY00837000 プレジェット プレジェット3*3 0388868675012 コヴィデンエンジャパン株式会社 ０９９ 組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥ 222
プレジェット3*7 0388868677016
22000BZX00576000 ＭＯＤ－Ｃｅｎｔａｕｒステム MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ R50 4547898157578 京セラ株式会社 ０７５ 固定用金属線(2)大転子専用締結器 ¥ 122,000
MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ R70 4547898157585 MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ L50 4547898157592 MOD-C TRﾌﾟﾚｰﾄ L70 4547898157608
22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００９ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上
3,730
¥ 4026704010769
4026704010776 4026704010783 4026704010790
22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット（カフなし） 4026704011568 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００９ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
4,120
¥ 4026704011575
4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 ０３１ 腎瘻又は膀胱瘻用材料(3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ①ｼｰｽ
あり
2,620
¥
K12‐MAKNVF1 0884450146736
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 ０３３ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料(2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ①ｼｰｽあり
2,620
¥
K12‐MAKNVF1 0884450146736
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表２のとおり 株式会社ベアーメディック ０６０ 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
3,010
¥
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル（2way） 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704348718
4026704348725 4026704348732 4026704348749 4026704348756 4026704348824 4026704348831 4026704348848 4026704348855 4026704348862
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704613790
4026704613806 4026704349876 4026704349883 4026704349890 4026704349906 4026704349913 4026704613813 4026704613820 4026704349753 4026704349760 4026704349777 4026704349784 4026704349791 4026704349807 4026704613776 4026704349821 4026704349838
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（2way） 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704349005
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（2way） 4026704349012 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704349029
4026704349036 4026704349043 4026704349050 4026704349067 4026704349074 4026704348909 4026704348916 4026704348923 4026704348930 4026704348947 4026704348954 4026704348961 4026704348978
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ（2way） 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
564
¥ 4026704349623
4026704349630 4026704349647 4026704349654 4026704349661
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル（2way 小児用） 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（3way） 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349296
4026704349302 4026704349319 4026704349210 4026704349227 4026704349234 4026704349241 4026704349258 4026704349265
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349159
4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（2way 小児用） 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349135
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ（3way） 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349975
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル（2way） 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704348718
4026704348725 4026704348732 4026704348749 4026704348756 4026704348824 4026704348831 4026704348848 4026704348855 4026704348862
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704613790
4026704613806 4026704349876 4026704349883 4026704349890 4026704349906 4026704349913 4026704613813 4026704613820 4026704349753
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル（2way） 4026704349760 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704349777
4026704349784 4026704349791 4026704349807 4026704613776 4026704349821 4026704349838
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（2way） 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)2管一般(Ⅰ)
229
¥ 4026704349005
4026704349012 4026704349029 4026704349036 4026704349043 4026704349050 4026704349067 4026704349074 4026704348909 4026704348916 4026704348923 4026704348930 4026704348947 4026704348954 4026704348961 4026704348978
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ（2way） 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564
¥ 4026704349623
4026704349630 4026704349647 4026704349654 4026704349661
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル（2way 小児用） 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（3way） 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349296
4026704349302 4026704349319 4026704349210 4026704349227 4026704349234 4026704349241 4026704349258 4026704349265
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349159
4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（2way 小児用） 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ)
748
¥ 4026704349135
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ（3way） 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349975
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（2way） 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564
¥ 4026704349395
4026704349401 4026704349418 4026704349425 4026704349371 4026704349432 4026704349449 4026704349456 4026704349463
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（2way 小児用） 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349340
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349500
4026704349524 4026704349487 4026704349517
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（3way） 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ００４ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349562
4026704349579 4026704349586
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（2way） 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564
¥ 4026704349395
4026704349401 4026704349418 4026704349425 4026704349371 4026704349432 4026704349449 4026704349456 4026704349463
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（2way 小児用） 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349340
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349500
4026704349524 4026704349487 4026704349517
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（3way） 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０１０ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ)
2,050
¥ 4026704349562
4026704349579 4026704349586
22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULｽﾘｰﾌﾞｾﾝﾖｳﾎﾞｰﾙ 28 4547898350795 京セラ株式会社 ０５７ 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
115,000
¥ 4547898350801
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULｽﾘｰﾌﾞｾﾝﾖｳﾎﾞｰﾙ 28 4547898350818 京セラ株式会社 ０５７ 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
115,000
¥ 4547898350825
22900BZX00393000 ポリフラックスHヘモダイアフィルター ポリフラックスH（140H） 0733241424526 バクスター株式会社 ０４０ 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡)(5)ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ
2,750
¥
ポリフラックスH（170H） 0733241424533
ポリフラックスH（210H） 0733241424540
ポリフラックスH（140H） 3733241424527
ポリフラックスH（170H） 37332414124534
ポリフラックスH（210H） 37332414124541
23000BZX00046000 PTCAガイドワイヤー6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 4547327123570 朝日インテック株式会社 ０１３ 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)一般用
13,300
¥ ASAHI PTCA Guide Wire Soft 30 4547327123587
ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 4547327123594 ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm 4547327123600
23000BZX00047000 PTCAガイドワイヤー7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 4547327123617 朝日インテック株式会社 ０１３ 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)複合･高度狭窄部位用
17,800
¥ ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm 4547327123624
ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES 190cm
4547327123631
23000BZX00054000 エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT 4562102670018 フィルメック株式会社 ０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)微細血管用 ¥ 14,200
23000BZX00058000 PROCOTYL® PRIME E-CLASS XLPE ライナー 別表３のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ
ン株式会社
０５７ 人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型
71,700
¥ 23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE ｺﾈｸﾀｰ 0643169888869 メドトロニックソファモアダネック株式会社 ０６４ 脊椎固定用材料(7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥ 41,400 23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE ﾃｻｰ 0643169888852 メドトロニックソファモアダネック株式会社 ０７５ 固定用金属線(1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ ¥ 40,000
23000BZX00060000 ロータブレーターPRO ROTAPRO1.25mm 8714729893356 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
１３０ 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥ 211,000
ROTAPRO1.50mm 8714729893363
ROTAPRO1.75mm 8714729893370
ROTAPRO2.00mm 8714729893387
ROTAPRO2.15mm 8714729893394
ROTAPRO2.25mm 8714729893400
23000BZX00061000 X－TAL アルカリポーラススペーサー 別表４のとおり 大阪冶金興業株式会社 ０７８ 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥ 154,000
23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレス ステム 別表５のとおり メダクタジャパン株式会社 ０５７ 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ①大腿
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
305,000
¥
23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレス ステム 別表６のとおり メダクタジャパン株式会社 ０５７ 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ⑤大腿
骨ﾈｯｸ
94,600
¥
23000BZX00068000 ネオボーン-PH 別表７のとおり クアーズテック株式会社 ０７８ 人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥ 30,100
23000BZX00081000 レジェンド カップ 別表８のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム ０５７ 人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
182,000
¥
23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表９のとおり Arthrex Japan合同会社 ０６０ 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)①標準型
5,890
¥
23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表１０のとおり Arthrex Japan合同会社 ０６０ 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(4)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥ 17,400
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 0888867212596 Arthrex Japan合同会社 ０６３ 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類(1)ﾜｯｼｬｰ ¥ 3,200
ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 0888867212602 ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 0888867212572
23000BZX00088000 TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 4562382436199 株式会社東海メディカルプロダクツ １３３ 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(16)狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ
45,300
¥
23000BZX00091000 XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント 別表１１のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会社 １３０ 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
193,000
¥
23000BZX00093000 Arix Sternal システム 別表１２のとおり 株式会社ジェイ・シー・ティ ０６０ 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)①標準型
5,890
¥ 23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL型 4580471370001 株式会社ジェイ・シー・ティ ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ･S)
19,200
¥ Sternal Bone プレートスクエア型 4580471370018
23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレート X型 4580471370025 株式会社ジェイ・シー・ティ ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(2)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･L)
26,900
¥ Sternal Bone プレート ラダー型 4580471370032
Sternal Bone プレート ラダー型（小） 4580471370049 Sternal Bone プレート ラダー型（大） 4580471370056 Sternal Bone プレート JL型 4580471370063
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527243469 東郷メディキット株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(2)針刺し事
故防止機構付加型
95
¥
15800BZZ00799000 トロッカーカテーテル トロッカーカテーテル 4545499067869 秋田住友ベーク株式会社 ０２５ 套管針ｶﾃｰﾃﾙ(1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型 ¥ 1,980
4545499067876 4545499067883 4545499067890 4545499067906 4545499067913 4545499067920 4545499067937 4545499067944 4545499067951
15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH0 4543043125041 ハナコメディカル株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１３のとおり 東郷メディキット株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000
20100BZZ00005000 胆道バルーンチューブ 胆道バルーンチューブ（B型） 4542187025026 クリエートメディック株式会社 １９８ ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ ¥ 5,600
20100BZZ01093000 イレウスチューブ イレウスチューブ（NTワイヤーセット） 4542187194036 クリエートメディック株式会社 ０３０ ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ(2)ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型 ¥ 35,600 20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH0 4543043124792 ハナコメディカル株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000
UBH1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124808 MIK3-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124815 SAIE-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124822 HIR2-42-MAX15-800-2P-SH0-PI 4543043124839 C2CT-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043124914 ITOAL-42-STEXDJ50-1000-2P-SH0 4543043124938 IC10-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043124945 RVA-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043124952 HKCT-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043124969 SIMM-42-STEXDJ80-1200-2P-SH0 4543043124976 SIMM-42-STEXDJ80-1000-2P-SH0 4543043124983 SIMM-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043124990 ITOA-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125003 ITOAL-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125010
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ80-850-2P-SH0 4543043125027 ハナコメディカル株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000 GT1M-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043125034
20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 別表１４のとおり 東郷メディキット株式会社 ００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ(1)一般用 ¥ 2,310
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco 4987458659003 ニプロ株式会社 ００６ 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）
1,510
¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 ００６ 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）
1,520
¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 ０４０ 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）
1,510
¥
FB50UP α eco 4987458659003
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 ０４０ 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）
1,520
¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 ０１１ 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ①Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満）
1,510
¥
FB50UP α eco 4987458659003
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 ０１１ 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡)(1)ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ②Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上）
1,520
¥
20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077188 フォルテグロウメディカル株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー EX-S-035-1500-SH 4543043125065 ハナコメディカル株式会社 １９７ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- ¥ 2,020
EX-A-035-1500-SH 4543043125072
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表１５のとおり 河野製作所 ０９９ 組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥ 222
20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH0 4543043125058 ハナコメディカル株式会社 ００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥ 2,000
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー JMG1420-30TF 4547319620810 フォルテグロウメディカル株式会社 ０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)微細血管用 ¥ 14,200
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113847 株式会社グッドマン １３２ ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(1)冠動脈用 ¥ 12,400 4544043113854
4544043113861 4544043113908
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113878 株式会社グッドマン １３２ ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(3)その他血管用 ¥ 20,400 4544043113885
4544043113892 4544043113915
21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4550052822007 帝人メディカルテクノロジー株式会社 ０８０ 合成吸収性骨片接合材料(8)ﾋﾟﾝ ①一般用 ¥ 38,900 4907077822008
4550052822014 4907077822015
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
21400BZZ00426000 眼科キット 眼科キット 4533473763272 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473763784 4533473768765
21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科キット 4533473759152 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473762954 4533473763067 4533473764712 4533473765030 4533473765320 4533473766761 4533473767362 4533473767669 4533473768079
21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科キット 4533473762213 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473762237 4533473762381 4533473762671 4533473763104 4533473764033 4533473764910 4533473767461
21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473762244 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473762282 4533473762343 4533473762374 4533473762398 4533473762473 4533473762763 4533473763012 4533473763418 4533473766976
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473767157 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473768093
21500BZZ00505000 整形外科キット 整形外科キット 4533473762664 日本メディカルプロダクツ株式会社 ０２０ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針(1)標準型 ¥ 89
4533473763234 4533473764262 4533473765580 4533473766877 4533473767089 4533473767102 4533473767171
21600BZZ00215000 UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー 4987458406423 ニプロ株式会社 １９７ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- ¥ 2,020
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ニューロデオ ND1017F2-PSRXK 4560249951878 株式会社ハイレックスコーポレーション ０１０ 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
53,600
¥ ニューロデオ ND1017F2-PSLXL 4560249951885
21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245677680 オリンパステルモバイオマテリアル株式会
社
０７８ 人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり13,300円 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥ 1,490
STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 ００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥ 1,490
STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190
219AABZX00162000 クリニーENBDチューブ クリニーENBDチューブ 4542187161434 クリエートメディック株式会社 ０３３ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料(5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
7,200
¥ 4542187158397
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132974 日本コヴィディエン株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥ 1,490 4987578132981
4987578132998 4987578133001 4987578133018
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品
①ﾌｰﾊﾞｰ針
411
¥ 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 ００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(2)付属品①
ﾌｰﾊﾞｰ針
411
¥
220ADBZX00115000 GB胃瘻バルーンカテーテル 別表１６のとおり 富士システムズ株式会社 ０３７ 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ(1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥ 7,340
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 ００７ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA
型
4,430
¥
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 ０１９ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA
型
4,430
¥
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 ００８ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA
型
4,430
¥ 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥ 1,490
STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885 フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402 STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338 STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345 STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352 STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369 STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908 STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 ００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥ 1,490 STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885
フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402 STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338 STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345 STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352 STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369 STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908 STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915
222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテル プラス EXP71820DM 4545367068165 ゼオンメディカル株式会社 １３６ 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ(2)経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ②ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ
37,500
¥
EXP71820PM 4545367068158
22400BZX00403000 コロエントシステム チタンケージ 別表１７のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 ０７８ 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥ 154,000
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12-MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 ０３１ 腎瘻又は膀胱瘻用材料(5)膀胱瘻用穿孔針 ¥ 5,710
K12-MAKNVF1 0884450146736
22500BZX00160000 Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表１８のとおり テルモ株式会社 １４６ 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(3)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（メイン部分）①標準型
1,400,000
¥ 22500BZX00309000 XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648227745 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 １３０ 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
193,000
¥ 8717648227752
8717648227769 8717648227776
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043625 泉工医科工業株式会社 １２４ ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）(1)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ②低体重者・小児用
129,000
¥ 4544753043632
22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043649 泉工医科工業株式会社 １２４ ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）(3)補助循環・
補助呼吸型 ②低体重者・小児用
152,000
¥ 4544753043656
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 31101-1-ST 4544607461988 株式会社ベアーメディック ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰ
12,000
¥
36302-1-ST 4544607461995
34052-1-ST 4544607462008
31101W-1-ST 4544607462015
31004-1-ST 4544607462022
31104-1-ST 4544607462039
30807-1-ST 4544607462046
36304-1-ST 4544607462053
36315-1-ST 4544607462060
31108-1-ST 4544607462077
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 40351-ST 4544607462596 株式会社ベアーメディック ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ
64,200
¥
40352-ST 4544607462602
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表１９のとおり 株式会社ベアーメディック ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型
14,400
¥
22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表２０のとおり 株式会社カネカ １３０ 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(1)経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
45,400
¥
225AABZX00039000 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 別表２１のとおり 秋田住友ベーク株式会社 ０２５ 套管針ｶﾃｰﾃﾙ(2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ ¥ 2,490
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥ 1,490
4987350973559 4987350973634 4987350973719 4987350973658
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 ００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥ 1,490
4987350973559 4987350973634 4987350973719 4987350973658
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 ００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥ 1,490 4987350973733
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 ００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体 ¥ 1,490
4987350973733
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム パルスジェネレータVNS-G103 5425025750030 リファノヴァ株式会社 １６０ 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥ 1,680,000
パルスジェネレータVNS-G104 5425025750047 パルスジェネレータVNS-G105 5425025750054
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム リードVNS-L302S 5425025750092 リファノヴァ株式会社 １６１ 迷走神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ¥ 184,000
リードVNS-L302L 5425025750108
リードVNS-L303S 5425025750115
リードVNS-L303L 5425025750122
リードVNS-L304S 5425025750139
リードVNS-L304L 5425025750153
22600BZX00033000 J Graft Openステントグラフト FROZENIX 4545985544751 日本ライフライン株式会社 １８５ ｵｰﾌﾟﾝ型ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ ¥ 1,090,000
4545985544768 4545985544775 4545985544782 4545985544799 4545985544805 4545985544812 4545985544829 4545985544836 4545985544843
22600BZX00161000 VA LCPフォアフット／ミッドフット システム2.4/2.7 VAメッシュプレート 7611819445253 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ)①標準型
76,000
¥ 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172760 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｱ 標準型
40,900
¥ 4540778172777
4540778172784 4540778172791 4540778172807 4540778172814
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172821 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｱ 標準型
40,900
¥ 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE－W6 カネカPTAカテーテル PE－W6 4540778172685 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
①一般型 ｲ 特殊型
60,500
¥ 4540778172692
4540778172708 4540778172715 4540778172722 4540778172739 4540778172746 4540778172753
226ABBZX00096000 シュアリフター シュアリフター 4540778172609 株式会社カネカ ０９７ 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(1)食道静脈瘤硬
化療法用穿刺針
3,960
¥ 4540778172616
4540778172623 4540778172630 4540778172647 4540778172654 4540778172661 4540778172678
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０３９ 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(4)特定(Ⅰ) ¥ 748 4026704349159
4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル（チーマン2way） 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０３９ 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ) ¥ 2,050 4026704349500
4026704349524 4026704349487 4026704349517
22700BZX00022000 TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 4562382436304 株式会社東海メディカルプロダクツ ０１０ 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
39,500
¥
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
22700BZX00251000 SMRグレノイド 3ペグ グレノイド3ペグエクストラ スモール 4560276659747 日本リマ株式会社 ０６５ 人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料①ｸﾞﾚﾉｲ
ﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型
127,000
¥
グレノイド3ペグラージ 4560276659754
22800BZX00010000 アローボーンーβーメディカル アローボーンOG-3 4580330283398 株式会社ブレーンベース ０７８ 人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり13,300円
4580330283404 4580330283411
22800BZX00024000 JLLスティーラブルシース Guidee 4545985105860 日本ライフライン株式会社 ００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ(5）遠位端
可動型
125,000
¥
22900BZI00006000 迷走神経刺激装置 Aspire SR パルスジェネレータVNS-G106 5425025750061 リファノヴァ株式会社 １６０ 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥ 1,680,000
22900BZX00262000 VLIANステム 別表２２のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 ０５７ 人工股関節用材料 （2）大腿骨側材料 ②大
腿骨ステム（間接固定型）
179,000
¥
22900BZX00262000 VLIANステム 別表２３のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 ０５７ 人工股関節用材料 （2）大腿骨側材料 ⑤大
腿骨ネック
94,600
¥ 22900BZX00405000 United ヒップシステム UCPセメントレストリクタ 4589806988461 United Biomech Japan株式会社 ０５９ ｵﾌﾟｼｮﾝ部品(1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
19,600
¥ 4589806988478
4589806988485 4589806988492 4589806988508 4589806988515
UCPセントラライザー 4589806988645
4589806988652 4589806988669 4589806988676 4589806988683 4589806988690
23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステム ロッド 4589806988553 United Biomech Japan株式会社 ０６４ 脊椎固定用材料(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥ 35,900 4589806988560
4589806988577 4589806988584 4589806988591 4589806988607 4589806988614 4589806988621 4589806988638
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20700BZZ01090000 アーウィン アーウィン 4991696890180 HOYA株式会社 レーザー手術装置（I）
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置（Ⅰ）
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置（Ⅱ）
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅱ）
21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－I ナノレーザー ＧＬ－I 4548161106286 株式会社ジーシー レーザー手術装置（I）
4548161407680 4548161106224 4548161407260 4548161437700 4548161106446 4548161407239 4548161106330 4548161407246
21100BZZ00623000 デントライト デントライト 4991696890012 HOYA株式会社 レーザー手術装置（I）
21300BZY00464000 ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザー システム
ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザー システム ORモデル
4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284 アクティブFXパッケージ 200V ORモデル 4571148815291 ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307 ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314
21300BZY00513000 デニックスレーザー エヌディーコンパクト デニックスレーザー エヌディーコンパクト 4580327953372 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅱ）
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー ＧＬ－Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅰ）
4548161106675 4548161407598 4548161106453 4548161407437 4548161106347 4548161407574 4548161407581 4548161106422
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－Ⅱ ナノレーザー ＧＬ－Ⅱ 4548161407512 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅰ）
21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC株式会社 レーザー手術装置（I）
4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置（Ⅰ）
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置（Ⅱ）
217BZY00507000 インパルス デンタルレーザー インパルス デンタルレーザー 4580327953211 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅱ）
21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC株式会社 レーザー手術装置（I）
4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475
21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー ＧＬ－Ⅲ 別表２４のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置（I）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511 AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146
22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
AcuPulse 40W CO2 レーザ サージタッチ付 4571148812535 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153
22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置（Ⅰ）
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00136000 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 0457131990500 株式会社富士エス・エル・アイ レーザー手術装置（Ⅰ）
23000BZX00030000 シージー ガスレーザー ガスレ－ザ－ 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置（Ⅰ）
4548161275197 4548161488474 4548161275180
保険適用開始年月日：平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
224AHBZX00009000 ポータブルX線NOMAD Pro2 ポータブルX線 NOMAD Pfo２ GBL（ホワイト） 4560196126220 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブルX線 NOMAD Pfo３ GBL（ブラック） 4560196126237
224AIBZX00011000 カボパンエグザム オルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
224AIBZX00011000 カボパンエグザム オルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 パノラマ断層撮影装置
