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通知 別紙「保険適用一覧表」 (2)

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(1)

保医発1130第7号

平成29年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

(2)

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

227ABBZX00071000

コーワ nonmyd 8s

コーワ nonmyd 8s

4987646807605

興和株式会社

眼底カメラ(Ⅰ)

227ADBZX00171000

CO

2

センサキット TG-980シリーズ

CO

2

センサキット TG-980シリーズ

4931921902844

日本光電工業株式会社

モニタ

22900BZX00329000

アキュソン S2000e

アキュソン S2000e

シーメンスヘルスケア株式会社

超音波検査装置(Ⅱ)

22900BZX00342000

アコマ人工呼吸器 ART-300

アコマ人工呼吸器 ART-300

4580124858573

アコマ医科工業株式会社

人工呼吸器

4580124858580

4580124858597

4580124858603

4580124858610

4580124858627

22900BZX00351000

超音波診断装置 ARIETTA E70

超音波診断装置 ARIETTA E70

4562122959025

株式会社日立製作所

超音波検査装置(Ⅱ)

229AABZX00082000

MAGNETOM ヴィーダ

MAGNETOM ヴィーダ

シーメンスヘルスケア株式会社

MRI装置

229AABZX00102000

朝日デジタルFPD DRTシリーズ

EVS 2430

4560217096136

朝日レントゲン工業株式会社

デジタル撮影装置

EVS 2430G

4560217096143

229ABBZX00071000

パルスオキシメータ SAT-1200 Oxypal s

パルスオキシメータ

4582360320142

オータックス株式会社

パルスオキシメータ

4582360320166

4582360320159

229AFBZI00071000

キューブスキャン BioCon-900

キューブスキャン BioCon-900

4560326883276

株式会社ジェイ・シー・ティ

超音波検査装置(Ⅴ)

4560326883283

4560326883337

4560326883344

4560326883351

229AFBZI00071000

キューブスキャン BioCon-900

4560326883276

超音波検査装置(Ⅰ)

4560326883283

4560326883337

4560326883344

4560326883351

229ABBZX00103000

鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT3 鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT3 4953170399626

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

229AFBZX00072000

エアウォークウィズ AW-110

エアウォークウィズ AW-110

4580295103212

株式会社メトラン

酸素供給装置(Ⅰ)

(3)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21300BZY00057000

ザビーナ

Savina

4048675016403

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

人工呼吸器

Savina300

4048675251422

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

AUGE SOLIO Z CMF

4560217094880

朝日レントゲン工業株式会社

CT撮影装置

4560217096150

4560217094927

4560217096167

AUGE SOLIO ZZ CMF

4560217094972

4560217096174

4560217094965

4560217096181

224AABZX00077000

AUGE SOLIO Z CMF

4560217094880

診断用X線装置

4560217096150

4560217094927

4560217096167

AUGE SOLIO ZZ CMF

4560217094972

4560217096174

4560217094965

4560217096181

224ABBZX00009000

EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコー

プ OLYMPUS GIF-H190

EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコー

プ OLYMPUS GIF-H190

4953170402371

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00090000

EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP

US PCF-H190D シリーズ

EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP

US PCF-H190DL

4953170402388

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP

US PCF-H190DI

4953170402395

(4)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21100BZZ00076A02

CXカテーテルⅢ

CXカテーテルⅢ

4582142520555

シルックス株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4582142523242

22200BZX00902A04

Kasugai~鎹~

GR-1-1

4571393192789

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\13,300

GR-1-5

4571393192796

GR-2-1

4571393192802

GR-2-5

4571393192819

GR-3-2

4571393192826

GR-3-5

4571393192833

GR-4-2

4571393192840

GR-4-5

4571393192857

22200BZX00902A04

BL-0

4571393193120

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

BL-1

4571393192741

BL-2

4571393192758

BL-3

4571393192765

BL-4

4571393192772

PS-3

4571393193137

PS-4

4571393193143

PS-5

4571393193151

PS-6

4571393193168

PS-7

4571393193175

PS-8

4571393193182

PS-15-10

4571393193199

PS-25-2

4571393192864

PS-25-8

4571393192871

PS-35-2

4571393192888

PS-35-6

4571393192895

PS-45-2

4571393192901

PS-45-4

4571393192918

22400BZX00254000

PEPA ダイアライザーFDY

FDY-10

4987671011558

日機装株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDY-12

4987671011565

22400BZX00254000

FDY-15

4987671011572

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

(5)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22400BZX00254000

PEPA ダイアライザーFDY

FDY-18

4987671011589

日機装株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDY-21

4987671011596

FDY-25

4987671011602

22400BZX00254000

FDY-10

4987671011558

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDY-12

4987671011565

22400BZX00254000

FDY-15

4987671011572

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDY-18

4987671011589

FDY-21

4987671011596

FDY-25

4987671011602

22400BZX00254000

FDY-10

4987671011558

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDY-12

4987671011565

22400BZX00254000

FDY-15

4987671011572

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDY-18

4987671011589

FDY-21

4987671011596

FDY-25

4987671011602

22500BZX00021A04

Kasugai~鎹~Solid

60GR-2-1

4571393192963

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\13,300

60GR-2-5

4571393192970

60GR-3-2

4571393192987

60GR-3-5

4571393192994

60GR-4-2

4571393193007

60GR-4-5

4571393193014

60GR-2-2

4571393193229

60GR-2-6

4571393193236

60GR-3-6

4571393193243

60GR-4-6

4571393193250

60BB-2-1

4571393193274

60BB-3-1

4571393193281

60BB-4-2

4571393193298

60BB-5-2

4571393193304

60BB-6-2

4571393193311

60BB-7-2

4571393193328

(6)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22500BZX00021A04

Kasugai~鎹~Solid

60BB-8-2

4571393193335

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\13,300

22500BZX00021A04

60BL-1

4571393192925

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

60BL-2

4571393192932

60BL-3

4571393192949

60BL-4

4571393192956

60BL-5

4571393193342

60PS-6

4571393193113

60PS-7

4571393193205

60PS-8

4571393193212

60PS-15-10

4571393193359

60PS-25-2

4571393193052

60PS-25-8

4571393193069

60PS-35-2

4571393193076

60PS-35-6

4571393193083

60PS-45-2

4571393193090

60PS-45-4

4571393193106

22500BZX00021A04

60CP-0810

4571393193021

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

60CP-0812

4571393193038

60CP-1012

4571393193045

22600BZX00082000

サンエープレートシステム 滅菌

0013-0010S-01

4580236888581

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①

標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ

¥69,500

0013-0011S-01

4580236888598

0013-0012S-01

4580236888604

0013-0019S-01

4580236888611

0013-0029S-01

4580236888628

0013-0030S-01

4580236888635

0013-0031S-01

4580236888642

0013-0062S-01

4580236888659

0013-0063S-01

4580236888666

0013-0064S-01

4580236888673

0013-0065S-01

4580236888680

(7)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22600BZX00082000

サンエープレートシステム 滅菌

0013-0066S-01

4580236888697

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①

標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ

¥69,500

0013-0067S-01

4580236888703

0013-0068S-01

4580236888710

0013-0069S-01

4580236888727

0013-0070S-01

4580236888734

0013-0080S-01

4580236888741

0013-0081S-01

4580236888758

0013-0082S-01

4580236888765

22600BZX00262000

PEPA ダイアライザーFDX

FDX-08

4987671011831

日機装株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDX-10

4987671011848

FDX-12

4987671011855

22600BZX00262000

FDX-15

4987671011862

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDX-18

4987671011879

FDX-21

4987671011886

22600BZX00262000

FDX-08

4987671011831

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDX-10

4987671011848

FDX-12

4987671011855

22600BZX00262000

FDX-15

4987671011862

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDX-18

4987671011879

FDX-21

4987671011886

22600BZX00262000

FDX-08

4987671011831

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FDX-10

4987671011848

FDX-12

4987671011855

22600BZX00262000

FDX-15

4987671011862

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FDX-18

4987671011879

FDX-21

4987671011886

22800BZX00436000

PV コンビネーションカテーテル

CA-41063-PN

4571104097341

大正医科器械株式会社

169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧

センサー付カテーテル

¥154,000

CA-41103-PN

4571104097358

CA-71083-PL

4571104097365

CA-71103-PL

4571104097372

(8)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22800BZX00436000

PV コンビネーションカテーテル

CA-71123-PL

4571104097389

大正医科器械株式会社

169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧

センサー付カテーテル

¥154,000

22900BZI00004000

Diamondback 360 Coronary Orbital Atherec

tomy System マイクロクラウン

ViperWire Advance コロナリーガイドワイヤー

0852528005186

ヴォーバル・テクノロジーズ株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー

(1) 一般用

¥15,400

22900BZX00071000

メイラ下肢ロッキングプレートシステム(滅菌)

別表1のとおり

メイラ株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22900BZX00071000

別表2のとおり

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22900BZX00072000

メイラ下肢ロッキングプレートシステム

別表3のとおり

メイラ株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22900BZX00072000

別表4のとおり

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22900BZX00269000

Apollo PTCA バルーンカテーテル

別表5のとおり

ハナコメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

22900BZX00270000

Artimes PTCA バルーンカテーテル

別表6のとおり

ハナコメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

PULSCOUTER

4540778171411

株式会社カネカ

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥61,000

4540778171428

4540778171435

22900BZX00308000

PULSCOUTER

4540778171442

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥87,800

4540778171459

4540778171466

4540778171473

4540778171503

4540778171510

4540778171619

22900BZX00308000

PULSCOUTER

4540778171480

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥191,000

4540778171497

22900BZX00318000

旭ビタブレンVPS-VA

VPS-13VA

4537693006072

旭化成メディカル株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

22900BZX00318000

VPS-15VA

4537693006089

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

VPS-18VA

4537693006096

VPS-21VA

4537693006102

22900BZX00318000

VPS-13VA

4537693006072

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

22900BZX00318000

VPS-15VA

4537693006089

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

VPS-18VA

4537693006096

VPS-21VA

4537693006102

22900BZX00318000

VPS-13VA

4537693006072

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

22900BZX00318000

VPS-15VA

4537693006089

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

VPS-18VA

4537693006096

(9)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00318000

旭ビタブレンVPS-VA

VPS-21VA

4537693006102

旭化成メディカル株式会社

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

22900BZX00319000

ST-Sliding PTCA バルーンカテーテル

別表7のとおり

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

22900BZX00324000

VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム

VPⅡ 6mm ラミナフック & セットスクリュー(滅

菌)

0887517827449

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

VPⅡ 8mm ラミナフック & セットスクリュー(滅

菌)

0887517827456

VPⅡ 10mm ラミナフック & セットスクリュー(滅

菌)

0887517827463

22900BZX00324000

VPⅡ 4.5mm x 6mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830777

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

VPⅡ 4.5mm x 8mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830791

VPⅡ 4.5mm x 10mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830814

VPⅡ 4.5mm x 12mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830838

VPⅡ 4.5mm x 14mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830852

VPⅡ 4.5mm x 16mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830876

VPⅡ 4.5mm x 18mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830890

VPⅡ 4.5mm x 20mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830913

VPⅡ 5.0mm x 6mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830975

VPⅡ 5.0mm x 8mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517830999

VPⅡ 5.0mm x 10mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831019

VPⅡ 5.0mm x 12mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831033

VPⅡ 5.0mm x 14mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831057

VPⅡ 5.0mm x 16mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831071

VPⅡ 5.0mm x 18mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831095

VPⅡ 5.0mm x 20mm コーティカル OC スク

リュー(滅菌)

0887517831118

22900BZX00324000

別表8のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZX00324000

VPⅡ 11mm x 0° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830265

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

VPⅡ 15mm x 0° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830289

VPⅡ 20mm x 0° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830302

VPⅡ 25mm x 0° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830326

VPⅡ 30mm x 45° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830340

VPⅡ 30mm x 35° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830364

VPⅡ 30mm x 55° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830388

VPⅡ 30mm x 65° ラテラル オフセット コネク

ター(滅菌)

0887517830401

VPⅡ 3.5-3.5mm インライン ロッド コネクター

(滅菌)

0887517830425

(10)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00324000

VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム

VPⅡ 3.5-5.5mm インライン ロッド コネクター

(滅菌)

0887517830449

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

VPⅡ 3.5mm-3.5mm オフセット ロッド コネク

ター(滅菌)

0887517830937

VPⅡ 3.5mm-5.5mm アジャスタブル オフ

セット ロッド コネクター(滅菌)

0887517830951

VPⅡ アイレット OC コネクター(滅菌)

0887517830746

VPⅡ エクストラ ロッド コネクター & セット スク

リュー (滅菌)

0887517827470

22900BZX00324000

VPⅡ 26mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830555

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

VPⅡ 28mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830579

VPⅡ 30mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830593

VPⅡ 32mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830616

VPⅡ 34mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830630

VPⅡ 36mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830654

VPⅡ 38mm フィックスド クロス コネクター(滅菌) 0887517830678

VPⅡ クロス コネクター アジャスタブル チューリッ

プ(滅菌)

0887517829078

22900BZX00326000

JOURNEY Ⅱ CR CoCr フェモラル

JOURNEY Ⅱ CR フェモラル

4580443835255

スミス・アンド・ネフュー株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置

換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥247,000

4580443835262

4580443835279

4580443835286

4580443835293

4580443835309

4580443835316

4580443835323

4580443835330

4580443835347

4580443835354

4580443835361

4580443835378

4580443835385

4580443835392

4580443835408

4580443835415

4580443835422

(11)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00330000

RIGIXプレートシステム

別表9のとおり

HOYA Technosurgical株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22900BZX00330000

別表10のとおり

060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー・S

¥18,200

22900BZX00330000

RIGIXプレート TypeH 左 3穴83

4582428403886

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

RIGIXプレート TypeH 左 3穴88

4582428403893

RIGIXプレート TypeH 左 3穴93

4582428403909

RIGIXプレート TypeH 左 4穴90

4582428403916

RIGIXプレート TypeH 左 4穴95

4582428403923

RIGIXプレート TypeH 左 4穴100

4582428403930

RIGIXプレート TypeH 右 3穴83

4582428403947

RIGIXプレート TypeH 右 3穴88

4582428403954

RIGIXプレート TypeH 右 3穴93

4582428403961

RIGIXプレート TypeH 右 4穴90

4582428403978

RIGIXプレート TypeH 右 4穴95

4582428403985

RIGIXプレート TypeH 右 4穴100

4582428403992

RIGIXプレート TypeS 左 3穴93

4582428404005

RIGIXプレート TypeS 左 3穴105

4582428404012

RIGIXプレート TypeS 左 4穴105

4582428404029

RIGIXプレート TypeS 右 3穴93

4582428404036

RIGIXプレート TypeS 右 3穴105

4582428404043

RIGIXプレート TypeS 右 4穴105

4582428404050

22900BZX00331000

m-cage SR システム

m-cage SR

4580102111683

株式会社アムテック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

4580102111690

4580102111706

4580102111713

4580102111720

4580102111737

4580102111744

4580102111751

4580102111768

22900BZX00332000

YOGA マイクロカテーテル

YOGA 24

4987482100205

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

YOGA 24XB

4987482100212

(12)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00333000

TM-400 ケージ

別表11のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

22900BZX00337000

MDM ウルナ プレート システム

別表12のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22900BZX00337000

ディスタル ウルナ プレート

4546937122010

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

4546937122027

22900BZX00340000

AVM用マイクロクリップ 滅菌済み

AVM用マイクロクリップ 滅菌済み

4046964381478

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

083 脳動静脈奇形手術用等クリップ (2) バネ型

¥6,170

4046964381485

4046964381492

4046964381706

4046964381737

4046964381744

4046964381751

4046964381768

22900BZX00347000

Reform システム

別表13のとおり

ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZX00347000

別表14のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZX00347000

Reformクロスリンクコネクター30㎜

4946329327502

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

Reformクロスリンクコネクター32㎜

4946329327519

Reformクロスリンクコネクター35㎜

4946329327526

Reformクロスリンクコネクター40㎜

4946329327533

Reformクロスリンクコネクター48㎜

4946329327540

Reformクロスリンクコネクター66㎜

4946329327557

22900BZX00348000

フレキシンPTFEグラフト

別表15のとおり

ゲティンググループ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 エ 特殊

型 ⅰ 外部サポートあり

1㎝当たり\3,040

22900BZX00349000

AFNT11 ケージシステム

AF11 ケージD6XL11MM

4560436519652

株式会社オーミック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

AF11 ケージD7XL11MM

4560436519669

AF11 ケージD8XL11MM

4560436519676

AF11 ケージD9XL11MM

4560436519683

AF11 ケージD10XL11MM

4560436519690

AF11 ケージD11XL11MM

4560436519706

AF11 ケージD12XL11MM

4560436519713

AF11 ケージD6XL12MM

4560436519720

AF11 ケージD7XL12MM

4560436519737

AF11 ケージD8XL12MM

4560436519744

(13)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00349000

AFNT11 ケージシステム

AF11 ケージD9XL12MM

4560436519751

株式会社オーミック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

AF11 ケージD10XL12MM

4560436519768

AF11 ケージD11XL12MM

4560436519775

AF11 ケージD12XL12MM

4560436519782

22900BZX00355000

PTCA バルーンカテーテル GM102

別表16のとおり

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

22900BZX00356000

VACCESS PTAバルーンカテーテル

VA5054

4987664106148

株式会社メディコン

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 ア 標準型

¥46,600

VA5064

4987664106155

VA8054

4987664106162

VA8064

4987664106179

22900BZX00362000

Claria MRI CRT-D シリーズ

Claria MRI Quad CRT-D (IS4/DF4)

0763000008345

日本メドトロニック株式会社

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極

用 ③ 自動調整機能付き

¥4,620,000

22900BZX00363000

Niti-S 胆管用ステントコンビⅡ

別表17のとおり

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久

留置型 ア カバーあり

¥239,000

22900BZX00366000

Vanguard ROCC インターロックシステム

VANGUARD ROCC インターロック フェモラル

3599870094297

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置

換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥247,000

3599870092484

3599870094303

3599870092491

4560229912110

3599870092507

3599870094327

3599870092514

3599870094334

3599870094242

3599870092446

3599870094259

3599870092453

3599870094266

3599870092460

3599870094273

3599870092477

3599870094280

22900BZX00366000

VANGUARD ROCC インターロック トレイ

3599870094440

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換

用材料(間接固定型)

¥147,000

3599870092606

(14)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年12月01日

22900BZX00366000

Vanguard ROCC インターロックシステム

VANGUARD ROCC インターロック トレイ

3599870092613

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換

用材料(間接固定型)

¥147,000

4560229912127

3599870092637

3599870094457

3599870094464

3599870094471

3599870094488

22900BZX00369000

リングピン(γ線滅菌品)

ケーブル

4547081155947

帝人ナカシマメディカル株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ケーブル

¥40,000

22900BZX00369000

ピン

4547081155916

076 固定用金属ピン (2) 一般用 ② リング型

¥496

4547081155923

22900BZX00370000

SPEEDTRAPグラフトプレパレーションシステム

SPEEDTRAP Graft Prep System

4987482100076

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし

¥56,600

4987482100083

4987482100090

4987482100106

22900BZX00371000

COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグラ

フト

別表18のとおり

Cook Japan株式会社

146 大動脈用ステントグラフト (3) 胸部大動脈用ステントグ

ラフト(メイン部分) ① 標準型

¥1,400,000

22900BZX00371000

COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグ

ラフト

0827002449107

146 大動脈用ステントグラフト (4) 胸部大動脈用ステントグ

ラフト(補助部分)

¥294,000

0827002449145

0827002449183

0827002449220

0827002449251

0827002449299

(15)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

14700BZZ00935000

インシュレット

インシュレット

4987494289189

株式会社ジェイ・エム・エス

001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器

¥17

4987494289226

4987494289233

4987494289257

4987494289264

15900BZZ00499000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

PF3J-3T-035-1450-ST

4543043123153

ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー

¥2,410

PF1J-3T-035-1450-ST

4543043123160

PFS-3T-035-1450-ST

4543043123177

15900BZZ00499000

PF3J-3T-035-1450-ST

4543043123153

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料

(3) ガイドワイヤー

¥2,410

PF1J-3T-035-1450-ST

4543043123160

PFS-3T-035-1450-ST

4543043123177

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

FB-110U β eco bc

4987458659515

ニプロ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

20200BZZ00672000

FB-150U β eco bc

4987458659522

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FB-190U β eco bc

4987458659539

FB-210U β eco bc

4987458659546

20200BZZ00672000

FB-110U β eco bc

4987458659515

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

20200BZZ00672000

FB-150U β eco bc

4987458659522

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)

(1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FB-190U β eco bc

4987458659539

FB-210U β eco bc

4987458659546

20200BZZ00672000

FB-110U β eco bc

4987458659515

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

20200BZZ00672000

FB-150U β eco bc

4987458659522

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FB-190U β eco bc

4987458659539

FB-210U β eco bc

4987458659546

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

血管造影用カテーテル

4547319077096

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4547319077102

4547319077119

4547319077126

4547319077133

4547319077140

4547319077157

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

(16)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

血管造影用カテーテル

4547319077164

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4547319077171

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

ニプロ株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

20300BZZ00452000

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

20300BZZ00452000

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

20300BZZ00452000

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

20300BZZ00452000

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

20300BZZ00452000

SFS-3.5-15P Y

4987458515293

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

7720-50-B

0884450006030

スーガン株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

20600BZZ01231A01

ダイモンカテーテル-AT

ダイモンカテーテル-AT

4582142521576

シルックス株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4582142523228

4582142523235

4582142523242

4582142523259

4582142523266

4582142523273

4582142523280

4582142523297

4582142523303

4582142523310

4582142523327

4582142523334

4582142523341

20600BZZ01234A01

ダイモンカテーテル-UT

ダイモンカテーテル-UT

4582142523358

シルックス株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4582142523365

4582142523372

4582142523389

4582142521712

4582142523402

4582142523419

(17)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

20600BZZ01234A01

ダイモンカテーテル-UT

ダイモンカテーテル-UT

4582142523426

シルックス株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

FDW35R1.5BK15R

4547319615472

フォルテグロウメディカル株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用

¥2,210

20800BZZ00046000

2.0BK3522-3T

4547319600706

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用

¥3,020

20900BZY00796000

インターガード・W

カーディオルート

0384401013884

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ア 分岐

なし ⅰ 標準型

¥125,000

0384401013891

0384401013907

0384401013914

0384401013921

0384401013938

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494292608

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

21200BZZ00553000

鏡視下キット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243286

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

21200BZZ00553000

バルーンカテーテル(シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243170

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

(18)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

21200BZZ00553000

鏡視下キット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243224

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

21200BZZ00553000

バルーンカテーテル(シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243507

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血

¥4,600

4548453243514

4548453243521

4548453243538

21200BZZ00647000

グッドマスター

グッドマスター

4544043113533

株式会社グッドマン

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

4544043113540

4544043113557

4544043113564

21300BZZ00274000

バイオペックス-R

バイオペックス-R クイックPFS用手セット 3mL

4582428450026

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 エ 形状賦形型

1mL当たり\16,500

バイオペックス-R クイックPFS用手セット 6mL

4582428449969

バイオペックス-R クイックPFS用手セット 9mL

4582428449976

21400BZZ00389000

ARTキット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243286

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

(19)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

21400BZZ00389000

ARTキット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453266544

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

21400BZZ00389000

バルーンカテーテル(シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243170

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

4548453243224

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

21400BZZ00389000

バルーンカテーテル(シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243507

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血

¥4,600

4548453243514

4548453243521

(20)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

21400BZZ00389000

ARTキット

バルーンカテーテル(シリコーンフォーリーカテーテ

ル)

4548453243538

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血

¥4,600

21500BZZ00545000

EP 電極カテーテル

EPstar

4545985105693

日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥87,800

4545985105723

21600BZZ00094000

TMP マイクロカテーテル

Carnelian HF

4562382435833

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

② 造影能強化型

¥31,400

21600BZZ00094000

Carnelian MARVEL Non Taper

4562382435796

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

③ デタッチャブルコイル用

¥55,400

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377594

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

4562150377600

21600BZZ00598000

キャリー

4562150377617

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

③ デタッチャブルコイル用

¥55,400

4562150377624

21700BZY00167000

Niti-S 胆管用 ステント アンカバード

BX0805

4582140629823

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久

留置型 イ カバーなし

¥221,000

BX0806

4582140629830

BX0807

4582140629847

BX0808

4582140629854

BX1005

4582140629861

BX1006

4582140629878

BX1007

4582140629885

BX1008

4582140629892

BX1010

4582140629908

BX1012

4582140629915

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

エストリーム1.7S EST105S3-ST

4560249951601

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

エストリーム1.7S EST130S3-ST

4560249951618

エストリーム1.7S EST150S3-ST

4560249951625

エストリーム1.7S EST105S3-ST-CA

4560249951632

エストリーム1.7S EST130S3-ST-CA

4560249951649

エストリーム1.7S EST150S3-ST-CA

4560249951656

エストリーム1.7S EST105S3-AG

4560249951663

エストリーム1.7S EST130S3-AG

4560249951670

エストリーム1.7S EST150S3-AG

4560249951687

エストリーム1.7S EST105S3-AG-CA

4560249951694

エストリーム1.7S EST130S3-AG-CA

4560249951700

(21)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成29年12月01日

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

エストリーム1.7S EST150S3-AG-CA

4560249951717

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

エストリーム1.7S EST130S3-MA-CA

4560249951724

21800BZY10152000

Small XIA スパインシステム

TI 合金 トランジッション ロッド

7613327132106

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

7613327132137

21800BZY10152000

別表19のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

21800BZY10152000

エクシア 4.5 ロッドコネクター

7613327132274

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

7613327132113

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