保医発０８３１第５号
平成２９年８月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY00268A01 ＳＮエンドスコープ ＳＮエンドスコープ 4580355600514 ニスコ株式会社 内視鏡 4580355600521 4580355600538 4580355600545 4580355600552 4580355600569 4580355600576 4580355600583 22800BZX00454000 ホーム ＰＤ システム かぐや ホーム ＰＤ システム かぐや 4987456508921 バクスター株式会社 自動腹膜灌留装置 4987456510399 22900BZI00021000 眼科用レーザ光凝固装置 Ｖｉｔｒａ５３２ レーザシステ ム Ｖｉｔｒａ５３２ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置 22900BZX00218000 ＥＭＳ レーザクラスト ＥＭＳ レーザクラスト ＦＴ－２１１＃ 4580161694202 株式会社アダチ レーザー手術装置 （Ⅲ） ＥＭＳ レーザクラスト 本体 ＦＴ－２１１ 4580161693984 スマートファイバー φ２００μｍ ｓｒ 4580161694219 スマートファイバー φ２７２μｍ ｓｒ 4580161694226 スマートファイバー φ３６５μｍ ｓｒ 4580161694233 スマートファイバー φ５５０μｍ ｓｒ 4580161694240 スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ 4580161693991 スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ 4580161694080 スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ 4580161694097 スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ 4580161694103 スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ ＃ 4580161694110 スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ ＃ 4580161694127 スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ ＃ 4580161694134 スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ ＃ 4580161694141 22900BZX00225000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＰＳＩ 人工膝関節単顆置換用ガイド Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド／ボーンモデル 4560276659761 日本リマ株式会社 患者適合型手術支援ガイド Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド 4560276659778 22900BZX00233000 皮膚良性色素性疾患治療用レーザ装置 Ａｃｃｏｌａｄ ｅ Ｊ Ａｃｃｏｌａｄｅ Ｊ サイノシュアー株式会社 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ） 22900BZX00247000 ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874103067 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZX00247000 ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874113097 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器 229ADBZX00062000 超音波血流計 ドップレックス ハントレー 超音波血流計 ドップレックス ＳＤ２， ９ Ｖ 角型×１ 4946306109985 村中医療器株式会社 超音波血流計 ハントレー 超音波血流計 ドップレックス Ｄ９００， ９ Ｖ 角型×１ 4946306109978 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ４－Ｈ Ｓ， ４ＭＨｚ 4946306109992 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ５－Ｈ Ｓ， ５ＭＨｚ 4946306110004 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ８－Ｈ Ｓ， ８ＭＨｚ 4946306110011 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ１０－Ｈ Ｓ， １０ＭＨｚ 4946306110028 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＥＺ８ ワイド ビーム，８ＭＨｚ 4946306110035 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ２－Ｈ Ｓ， ２ＭＨｚ 4946306110042 ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ３－Ｈ Ｓ， ３ＭＨｚ 4946306110059 229ADBZX00093000 マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３１０ Ｒ 4931921131060 日本光電工業株式会社 モニタ マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３２０ Ｒ 4931921131091 229AFBZX00052000 超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体セット 4580274063087 アイ・エム・アイ株式会社 超音波検査装置 （Ⅰ） 超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体 4580274063094 229ALBZX00016000 Ｚ１ オートシステム ｊｕｓｍｉｎｅ．Ｚ （ＡＵＴＯ－ＣＰＡＰ） 4540752007408 株式会社小池メディカル 在宅人工呼吸器（Ⅲ） 229ALBZX00019000 デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ 4571146491077 株式会社ダイトーマイテック デジタル撮影装置 229AOBZX00004000 デジタルガンマカメラ Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ 株式会社ＰＭＯＤ エミッションＣＴ装置 22600BZX00125000 ネックスロード NSP 別表１のとおり ニデック株式会社 挿入器付後房レンズ製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ00978000 超音波骨量測定装置 「ビーナス」 超音波骨量測定装置 「ビーナス」 4582395450562 澁谷工業株式会社 超音波骨密度測定装置 21000BZZ00628000 Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１ Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１ 4582395450197 澁谷工業株式会社 皮膚レーザー照射装置 （Ⅱ） 220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217059348 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217059355 4540217059362 220ABBZX00229000 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217059348 デジタル撮影装置 4540217059355 4540217059362 222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ０° 4580473842148 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 22300BZX00158000 ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１ ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１ 4582395450289 澁谷工業株式会社 レーザ治療器 223AGBZX00081000 ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ 4582395450296 澁谷工業株式会社 光線治療器（Ⅱ） 22500BZX00419000 ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム ｉＣｏｎ ３０３７ 0643169409019 日本メドトロニック株式会社 仙骨神経刺激装置用送信機 22500BZX00419000 ＳＮＭリードイントロデューサキット 0643169409040 植込型神経刺激装置リードイントロデューサー キット 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置 22600BZX00005000 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 注入ポンプ（Ⅲ） 22600BZX00005000 輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１ 4987458566097 麻酔用精密持続注入器 22600BZX00459000 マイクロニードル ポート マイクロニードル ポート Ｎ 4987458240034 日本コヴィディエン株式会社 植込型医薬品注入器 4987458240041 227AHBZX00038000 画像診断ワークステーション トリニティ 画像診断ワークステーション ＫＯＥＬＩＳ トリニティ 4580120292371 株式会社アムコ 超音波検査装置（Ⅱ） ＰＲＯＭＡＰ－２Ｌ ソフト セカンドルック 生検マッピ ング 4580120292449 トリニティ 経直腸用３Ｄ プローブ 4580120292388 トリニティ 腹部用コンベックスプローブ 4580120292425 トリニティ 表在用リニアアレイプローブ 4580120292432 ディスポ生検ガイド経直腸３Ｄ プローブ用 4580120292395 228AFBZX00036000 カプノアイ ＭＣ－６００ パルスオキシ・カプノメータ 4931140130011 日本精密測器株式会社 モニタ承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4582336390872 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 4037691694184 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥74,000 4037691694207 4037691694160 4037691694221 4037691984643 4037691984513 4037691984483 4037691984452 22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ 承認番号単位の 収載 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥9,680 22500BZX00347A03 ＮＥＯＮ ＮＣ Ｐｒｏ ＰＴＣＡバルーンカテーテル 別表２のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥59,200 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 4582336390933 4582336390940 4582336390957 4582336390971 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390964 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 4582336390933 4582336390940
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390957 インテュイティブサージカル合同会社 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 4582336390971 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 22800BZX00122000 Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅ システム（ＰＳ） 別表３のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ｱ 標準型 ¥247,000 22800BZX00122000 脛骨コンポーネント・ベースプレート 4547081151741 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(間接固定型) ¥147,000 4547081151680 4547081151192 4547081151208 4547081151215 4547081151222 4547081151239 4547081151246 4547081151253 22800BZX00122000 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081151987 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨 置換用材料(Ⅲ) ¥47,300 4547081151611 4547081151628 4547081151635 22800BZX00122000 別表４のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) ¥71,700 22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370 4987456510412 22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370 4987456510412 22800BZX00455000 ホームＰＤシステム かぐやセット 4987456508907 004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,370 4987456510412 22900BZI00022000 メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ 4582290243771 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極 及び受信-刺激器) ¥1,620,000 4582290243788 22900BZI00022000 別表５のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ ｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZI00023000 メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ 4582290243795 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極 及び受信-刺激器) ¥1,620,000 4582290243801 4582290243818 4582290243825 4582290243832 4582290243849 4582290243856 4582290243863 4582290243870 4582290243887 4582290243894 4582290243900 4582290243917 4582290243924 4582290243931 4582290243948 4582290243955 4582290243962 22900BZI00023000 別表６のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ ｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880 22900BZX00158000 ニプロガイディングシース クロスロード ＮＧＳ－６Ｆ５５ 4987458448638 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000 22900BZX00172000 ４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節 シェルカップ 4547081150515 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥184,000 4547081150522 4547081150539 4547081150546 4547081150553 4547081150560 4547081150577 4547081150584 4547081150591 4547081150607 4547081150614承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00172000 ４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節 シェルカップ 4547081150621 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥184,000 22900BZX00172000 別表７のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥518,000 22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤーⅠ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ １８ ｓｏｆｔ ｔｉｐ 4547327116985 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 22900BZX00224000 ＰＴＣＡバルーンカテーテルＶ 別表８のとおり フクダ電子株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥59,200 22900BZX00226000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ＣｏＣｒ ロッド Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド ＣｏＣｒ 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 7630030864995 7630030865008 7630030865015 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド ＣｏＣｒ 7630030865060 7630030865077 22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド Ｔｉ 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 7630030864995 7630030865008 7630030865015 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド Ｔｉ 7630030865060 7630030865077 22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ストレートフック 7630030865664 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 7630030865671 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ アングルドフック 7630030865732 7630030865718 7630030865749 7630030865725 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ オフセットフック 7630030865770 7630030865756 7630030865787 7630030865763 22900BZX00227000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｒｏｄ ｔｏ Ｒｏｄ コネクター 7630030865176 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 7630030865183 7630030865190 7630030865206承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ラテラルコネクター 7630030865305 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 7630030865312 22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター 7630030865213 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 7630030865220 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター（ストッ パー付） 7630040706650 7630040706667 7630040706674 7630040706681 7630040706698 7630040706704 7630040706711 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ スクリュークロスコネクター 7630030865251 7630030865268 7630030865275 7630030865282 7630030865299 22900BZX00227000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ クロスコネクターワッシャー 7630030865244 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ ¥12,000 22900BZX00234000 ナイーダ ＣＩ ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ シルバー 4931921002834 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 ① 標準型 ¥923,000 ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ブラック 4931921002841 ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ルビー 4931921002858 ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ カリブ 4931921002865 ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ピンク 4931921002872 22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ ｲｸﾛﾎﾝ ¥38,400 アクアマイク ヘッドピース 4931921002629 Ｔ－マイク２ Ｓ 4931921002803 Ｔ－マイク２ Ｍ 4931921002810 Ｔ－マイク２ Ｌ 4931921002827 22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送信ｺｲﾙ ¥10,700 アクアマイク ヘッドピース 4931921002629 22900BZX00234000 ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,730 アクアマイク ヘッドピース 4931921002629承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00234000 ナイーダ ＣＩ ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ） 4931921002612 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ ｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880 アクアマイク ヘッドピース 4931921002629 22900BZX00234000 アクアマイクケーブル ブラック １５ｃｍ 4931921002681 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接続ｹｰﾌﾞﾙ ¥4,400 アクアマイクケーブル ブラック ３０ｃｍ 4931921002698 アクアマイクケーブル ブラック ４６ｃｍ 4931921002704 4931921002711 アクアマイクケーブル ブラック ８１ｃｍ 4931921002728 アクアマイクケーブル ブラック １０７ｃｍ 4931921002735 アクアマイクケーブル ホワイト １５ｃｍ 4931921002742 アクアマイクケーブル ホワイト ３０ｃｍ 4931921002759 アクアマイクケーブル ホワイト ４６ｃｍ 4931921002766 アクアマイクケーブル ホワイト ６１ｃｍ 4931921002773 アクアマイクケーブル ホワイト ８１ｃｍ 4931921002780 アクアマイクケーブル ホワイト １０７ｃｍ 4931921002797 ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ９ｃｍ 4931921002636 ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １１ｃｍ 4931921002643 ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １４ｃｍ 4931921002650 ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ２４ｃｍ 4931921002667 ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ３０ｃｍ 4931921002674 22900BZX00237000 ゼオステント Ｖ ＺＳＶＥ６００６Ｙ 4545367066758 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなしの一部 ※ ＺＳＶＥ８００６Ｙ 4545367066765 ＺＳＶＥ１００６Ｙ 4545367066772 ＺＳＶＥ４００８Ｙ 4545367066789 ＺＳＶＥ６００８Ｙ 4545367066796 ＺＳＶＥ８００８Ｙ 4545367066802 ＺＳＶＥ４０１０Ｙ 4545367066819 ＺＳＶＥ６０１０Ｙ 4545367066826 ＺＳＶＥ８０１０Ｙ 4545367066833 ＺＳＶＥ１０１０Ｙ 4545367066840 22900BZX00238000 Ｑ－ＦＩＸ アンカー Ｑ－ＦＩＸ アンカー １．８ｍｍ 4580387588408 スミス・アンド・ネフュー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ ｶｰ ¥34,500承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00238000 Ｑ－ＦＩＸ アンカー Ｑ－ＦＩＸ アンカー ２．８ｍｍ 4580387588415 スミス・アンド・ネフュー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ ｶｰ ¥34,500 22900BZX00242000 オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム（滅 菌済） ２１８－１６０４－ＳＰ－０１ 4582240613777 株式会社ユニメディック 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,170 ２１８－１６０４－ＳＰ 4582240613548 ２１８－１６０５－ＳＰ－０１ 4582240613784 ２１８－１６０５－ＳＰ 4582240613586 ２１８－１９０４－ＳＰ－０１ 4582240613791 ２１８－１９０４－ＳＰ 4582240613609 22900BZX00242000 ２１８－０２０１－ＳＰ－０１ 4582240613616 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 ¥12,700 ２１８－０２０２－ＳＰ－０１ 4582240613623 ２１８－０２０３－ＳＰ－０１ 4582240613630 ２１８－０２０４－ＳＰ－０１ 4582240613647 ２１８－０２０５－ＳＰ－０１ 4582240613654 ２１８－０２０６－ＳＰ－０１ 4582240613661 ２１８－０２０７－ＳＰ－０１ 4582240613678 ２１８－０２０８－ＳＰ－０１ 4582240613685 ２１８－０２０９－ＳＰ－０１ 4582240613692 22900BZX00242000 ２１８－０２１４－ＳＰ－０１ 4582240613746 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ 型 ¥69,500 ２１８－０２１５－ＳＰ－０１ 4582240613753 ２１８－０２１６－ＳＰ－０１ 4582240613760 ２１８－０２８５－ＳＰ－０１ 4582240613807 ２１８－０２９０－ＳＰ－０１ 4582240613814 22900BZX00242000 ２１８－０２１０－ＳＰ－０１ 4582240613708 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥15,500 ２１８－０２１１－ＳＰ－０１ 4582240613715 ２１８－０２１２－ＳＰ－０１ 4582240613722 ２１８－０２１３－ＳＰ－０１ 4582240613739 22900BZX00243000 ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ Ｔｉ ランバー ケージ システム 別表１０のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00244000 バスキュラーステント－１ 別表１１のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ ﾄ ① 一般型 ¥188,000 22900BZX00245000 バスキュラーステント－２ 別表１２のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ ﾄ ① 一般型 ¥188,000 22900BZX00246000 コリン コバルトクロム モジュラーヘッド ２２ｍｍモジュラーヘッド 4547081152441 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) ¥87,600承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22900BZX00246000 コリン コバルトクロム モジュラーヘッド ２２ｍｍモジュラーヘッド 4547081152458 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) ¥87,600 4547081152465 4547081152472 22900BZX00250000 ＥＺ－ＴＲＡＣＫ Ｌｕｍｂｅｒ ＰＥＥＫ ケージシステム 別表１３のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00251000 ＢｉｏＦｒｅｅｄｏｍ薬剤コーテッドステント 別表１４のとおり 日本バイオセンサーズ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型 ¥226,000 229ADBZX00094000 セーフステップ 別表１５のとおり 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 229ADBZX00094000 別表１６のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 229AGBZX00087000 バイフレックス 尿管アクセスシース バイフレックス 尿管アクセスシース 4582323371495 エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500 229AGBZX00087000 バイフレックス 尿管アクセスシース 4582323371495 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 尿道用 ¥38,700 22900BZX00048000 Micra イントロデューサ Micra イントロデューサ 0643169964594 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈 用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ¥29,40022900BZX00129000 Pelvis PRO（滅菌） ＰＥＬＶＩＳ PRO スープラペクティニアールプレート 7613252730361 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子（ﾌﾟﾚｰﾄ） (9)その他ﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 イ 下顎骨・骨盤再建用 ⅱ 三次元型 ¥71,300 7613252730354 ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレート ラージ 7613252730408 7613252730422 ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレート ス モール 7613252730439 7613252730460 ※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表１７のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥15,900 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１８のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585308703 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 4946585308710 4946585308727 4946585308734 4946585308765 4946585308772 4946585308789 4946585308796 4946585308802 4946585308819 4946585308826 4946585308833 4946585308840 4946585308857 4946585308864 4946585308871 4946585308888 16300BZY01171000 シングルスティック ドレナージカテーテルセット １ ステップドレナージセット 0827002041110 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針 型 ¥5,160 0827002041127 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＭＭ３Ｃ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043119866 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 ５０１Ｌ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119880 ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－５００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119903 ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119910 ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119927 ＬＴ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043121364 ＪＲ－１５－ＳＮＡ４．２ 4543043121340 ＪＬ－１５－ＳＮＡ４．２ 4543043121357 20100BZZ01856000 ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル ＭＰＳＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ２－ Ｍ６０ 4543043119897 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043121227 インテュイティブサージカル合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３５－１５００－４Ｔ 4543043121234 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２１－１５００－４Ｔ 4543043121159 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－４Ｔ 4543043121166 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－５Ｔ 4543043121173 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－４Ｔ 4543043121180 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－５Ｔ 4543043121197 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－４Ｔ 4543043121203 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121210 ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121142 ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121135 ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ 4543043121128 20300BZZ01107000 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１８００－４Ｔ 4543043121296 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１８００－４Ｔ 4543043121302 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121319 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２２００－４Ｔ 4543043121326 ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２６００－４Ｔ 4543043121333 ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121289 ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１８００－５Ｔ 4543043121272 ＥＸＷＨ－２Ｗ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121265 ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－２２００－５Ｔ 4543043121258 ＥＸＷＨ－２Ｂ－０３５－２０００－５Ｔ 4543043121241 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585308123 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強 用 ① 一般 1㎠当たり\74 20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット マック－ロック ウルトラサン ドーソンミュラードレ ナージカテーテル 0827002137691 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針 型 ¥5,160 0827002137684 0827002137660 0827002137653 0827002137646 ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカ テーテル 0827002109575 0827002109582承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカ テーテル 0827002109599 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針 型 ¥5,160 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５Ｒ１．５ＢＫ２２Ｒ 4547319615465 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 20800BZZ00046000 ＦＧＷ１８１５－３ＴＨ 4547319286948 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113199 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4582336390872 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 21200BZY00547000 ティエール 4582336390865 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4582336390872 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494288564 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 4987494288588 21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243408 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00570000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21200BZZ00570000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453266537 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00680000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21200BZZ00680000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243514承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243538 21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21300BZZ00137000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243453 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21300BZZ00137000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21400BZY00069000 ジンマー骨頭ネック 別表１９のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) ¥87,600 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113212 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 4544043113205 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105648 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 4545985105655 4545985105662 4545985105679 21600BZY00682000 ＡＯ ＬＩＳＳ ロッキング プレート システムインプラ ント（滅菌） 別表２０のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,970 21600BZZ00031000 ＣＸ－Ｔステント 別表２１のとおり シルックス株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時 留置型 ¥44,800 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＳＴ 4560249951540 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＳＴ 4560249951557 アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＳＴ 4560249951564 アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＷＡＧ 4560249951571 アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＷＡＧ 4560249951588 アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＷＡＧ 4560249951595 21800BZZ10080000 ＨＡＩ コーティカルスクリュー 別表２２のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,970 21900BZX00953000 ＳＭＡＣプラス Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧトリプル フルセット 0884521742584 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 0884521742560 0884521742577 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Ｚ－セイフアクセスユエキセット 0884521746452 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435406 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ 4987458240058 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ 4987458240065 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ 4987458244025 220AABZX00001000 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ 4987458240058 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ 4987458240065 ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ 4987458244025 220ABBZX00335000 ＥＮカテーテル ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 フォルテグロウメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873 ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934 220ABBZX00335000 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873 ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934 220ADBZX00115000 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル 別表２３のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,430 22100BZX00065000 ４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節 ステム 4547081150850 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22100BZX00065000 ４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節 ステム 4547081150867 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 4547081150874 4547081150881 4547081150898 4547081150904 4547081150911 4547081150928 4547081150935 4547081150942 4547081150959 4547081150966 4547081150973 4547081150980 4547081150997 4547081151000 4547081151017 4547081151024 22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4037691642727 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥126,000 4037691642734 4037691642741 4037691642758 4037691642789 4037691642802 4037691642796 4037691642819 4058863003245 4037691998657 4058863003269 4037691997858 4058863003665承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4058863003696 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥126,000 4037691998671 4037691882017 4037691897912 4037691901152 4037691924342 22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 4037691642703 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥98,000 4037691642710 4037691642765 4037691642772 4037691971032 4037691990781 4037691972374 4037691996059 4037691984995 4037691997520 4037691997070 4037691990804 4037691268040 4037691116587 4037691310442 4037691310459 22200BZX00152000 膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ 承認番号単位の 収載 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400 22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ システム 再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６４ 0814548013961 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型 ¥442,000 再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６８ 0814548016535 22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム 別表２４のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター 7630040705837 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 7630040705844 7630040705851 7630040705868承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター 7630040705875 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 7630040705882 7630040705899 7630040705905 7630040705912 224AIBZX00020000 ウィングニードル ウィングニードル 4987350602671 栃木精工株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 4987350602695 4931325214017 4931325214024 22500BZX00128000 ブレンド－Ｅ ＸＬ バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081150690 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工 骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅱ) ¥137,000 4547081150706 4547081150713 4547081150720 4547081150737 4547081150744 4547081150751 4547081150768 4547081150775 4547081150782 4547081150799 4547081150805 4547081150812 4547081150829 4547081150836 4547081150843 22500BZX00419000 ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム ３８８９－２８ ＳＮＭリード 0643169409057 日本メドトロニック株式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装 置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極又は8極 ¥173,000 ３８８９－３３ ＳＮＭリード 0643169409064 22500BZX00512000 ＩＢＩＳ スパイナル システム ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー 4546937120412 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 4546937120436 4546937120450承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22500BZX00512000 ＩＢＩＳ スパイナル システム ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー 4546937120474 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 4546937120481 4546937120504 4546937120528 4546937120542 4546937120559 4546937120573 4546937120597 4546937120610 4546937120627 4546937120641 4546937120665 4546937120689 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972651 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972675 4987350972699 4987350972712 4987350972736 4987350972750 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972651 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972675 4987350972699 4987350972712 4987350972736 4987350972750 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 4582336390933 4582336390940 4582336390957承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390971 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 22600BZX00063000 Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル １５ｍ ｍ 0763000016029 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２０ｍ ｍ 0763000016036 Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２５ｍ ｍ 0763000016043 22600BZX00162000 カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１ カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１ 4540778172067 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ ﾃｰﾃﾙ ¥42,300 4540778172074 22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 4545428037901 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 4545428037918 4545428037925 4545428037932 4545428037949 4545428037956 22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400506 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000 4560439400513 4560439400520 4560439400537 4560439400544 4560439400551 4560439400568 4560439400575 4560439400582 4560439400599 4560439400605 4560439400612 4560439400629承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400636 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000 22600BZX00534000 ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル 4562382435246 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 4562382435253 4562382435260 4562382435277 22700BZX00319000 コルセア アルメット ＡＳＡＨＩ Ｃｏｒｓａｉｒ Ａｒｍｅｔ 4547327119924 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ ﾃﾙ ¥47,000 22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＳＩＭＭ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119873 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 ＬＴ－４２－ＩＲ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119958 ＪＣ３－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119934 ＩＴＯ１－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119941 22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120788 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿 骨ｽﾃﾑ(間接固定型) ¥183,000 4546937120795 4546937120801 4546937120818 4546937120825 4546937120832 4546937120849 4546937120856 4546937120863 4546937120870 4546937120887 4546937120894 4546937120900 4546937120917 22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120788 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 4546937120795 4546937120801 4546937120818 4546937120825 4546937120832承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム 4546937120849 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 4546937120856 4546937120863 4546937120870 4546937120887 4546937120894 4546937120900 4546937120917 22800BZX00206000 エクリス アセンドフレックス セメンテッド 別表２５のとおり Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐan株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥210,000 22800BZX00264000 ユニバーサル ニューロ３ （滅菌） ＵＮ３ ＡＸＳ セルフドリリングスクリュー 7613327357134 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,170 7613327357165 7613327357233 7613327357202 7613327357240 7613327357226 ＵＮ３ ＡＸＳ セルフタッピングスクリュー 7613327357189 7613327357196 7613327357141 7613327357127 7613327357172 7613327357158 ＵＮ３ ＡＸＳ エマジェンシースクリュー 7613327357219 7613327357257 22800BZX00270000 ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａｔｅ セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0763000022648 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0763000022631 22800BZX00398000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ スパイナルシステム Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー 7630030884313 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 7630030884320 7630030884337 7630030884344 7630030884351承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
