保医発０９２９第９号
平成２９年９月２９日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年10月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
228ADBZX00017000 パルスオキシメータ コネクト シリーズ コネクト ３２４０ 4562170730546 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 22900BZI00024000 レスメド ＡｉｒＭｉｎｉ レスメド ＡｉｒＭｉｎｉ 4560348416490 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ） 22900BZX00255000 インテリス コントローラ ９７７４５ 0763000043087 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信 器 22900BZX00263000 ＴＶＣイメージングシステム ＴＶＣ－ＭＣ１０ Ｍａｋｏｔｏ ＩＶＵＳ＋ＮＩＲＳ イメージングシステム 0857595006432 株式会社グッドマン 超音波検査装置（Ⅳ） 229ADBZX00099000 パルスオキシメータ ＣＭＳ５０Ｄ ＣＭＳ５０Ｄ 4580171531108 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 229ADBZX00100000 パルスオキシメータ ＣＭＳ５０Ｌ ＣＭＳ５０Ｌ 4580171531115 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 229ADBZX00101000 パルスオキシメータ ＣＭＳ５０ＤＬ ＣＭＳ５０ＤＬ 4580171531122 スター・プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 229ADBZX00102000 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－５０００ シリーズ 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－５０００ シリーズ Ｒ ＡＣ－５１０３ 4931921001325 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－５０００ シリーズ Ｒ ＡＣ－５２０３ 4931921001349 229AFBZX00055000 テンタクルズＮＥＯ テンタクルズＮＥＯ 4545499067258 秋田住友ベーク株式会社 心臓固定用圧子 229AIBZX00033000 ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ Ｘ２（エクセル グランツ エックス ２） ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ Ｘ２（エクセル グランツ エックス ２） ＮＩ－ＬＦＸ００９Ａ 4582376172896 株式会社日本医広 低周波治療器 ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ Ｘ２（エクセル グランツ エックス ２） ＮＩ－ＬＦＸ００９ 4582376172902 229AIBZX00033000 ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ Ｘ２（エクセル グランツ エックス ２） ＮＩ－ＬＦＸ００９Ａ 4582376172896 光線治療器（Ⅱ） ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ Ｘ２（エクセル グランツ エックス ２） ＮＩ－ＬＦＸ００９ 4582376172902 229AIBZX00034000 バイタルスティム プラス バイタルスティム プラス 4573218940384 インターリハ株式会社 低周波治療器 229AIBZX00034000 バイタルスティム プラス 4573218940384 筋電計（Ⅰ）製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110297 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 注入ポンプ（Ⅲ） 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 精密持続点滴装置 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 注入ポンプ（Ⅲ） 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 精密持続点滴装置 219ABBZX00238000 ｉ－Ｌａｂ カートシステム Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ 8714729842521 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 超音波検査装置（Ⅳ）製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
219ABBZX00239000 ｉ－Ｌａｂ インストールシステム Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ 8714729842514 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 超音波検査装置（Ⅳ） 224ABBZX00053000 血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ 別表１のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 224ABBZX00053000 別表１のとおり デジタル撮影装置 224ABBZX00075000 デジタル撮影装置 ＤＡＲ－９５００ｆ ＤＡＲ－９５００ｆ 4540217045341 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217058808 4540217045358 4540217058815 4540217053391 4540217058839 4540217058846 22500BZX00348000 アバンシィ プリロード１Ｐ 別表２のとおり 興和株式会社 挿入器付後房レンズ 22700BZX00031000 ＥＶＡ眼科手術システム ＥＶＡ超音波ハンドピース 4580151304654 アールイーメディカル株式会社 超音波白内障手術装置新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット ＮＳＬ２－０８２８Ｈ 4560113564876 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶﾃｰﾃﾙｽﾃﾝﾄ型 ¥10,000 21000BZZ00570A01 ＣＡＰＤカテーテル メディテック ＣＡＰＤ カテーテル 4544050109420 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U 字型 ¥110,000 21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット ７５６０１４０２０ 5706025019571 スーガン株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ① 標準型 ¥1,980 ７５６０１４０２５ 0848782001293 ７５６０１６０２５ 0848782001309 ７５６５１４０２０ 5706025019496 ７５６５１４０２５ 0886333006250 ７５６５１６０２５ 0848782001330 21500BZY00256000 別表３のとおり 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺 針型 ¥5,160 224AIBZX00020000 ウィングニードル ウィングニードル 4931325214017 栃木精工株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針 ¥411 4931325214024 22800BZX00017000 Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ エクステンショヨンカテー テル Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ ＰＶ ６Ｆ 8714729965602 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶ ﾃｰﾃﾙ ¥47,000 Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ ＰＶ ６Ｆ Ｌｏｎｇ 8714729965619 Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ ＰＶ ７Ｆ 8714729965626 Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ⅱ ＰＶ ８Ｆ 8714729965633 22900BZI00025000 ＣＡＳＰＩＡＮ スパイナルシステム ストレートロッド 888857015961 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 888857016029 888857015947 コンタードロッド 888857153816 888857153823 888857153830 トランジションロッド 888857015985 888857016005 888857050849 888857050856 プリベントロッド 888857016043 888857016081 888857016050 888857016098 888857016067新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZI00025000 ＣＡＳＰＩＡＮ スパイナルシステム プリベントロッド 888857016104 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 888857016074 888857016111 22900BZI00025000 Ｏｃｃｉｐｉｔａｌ プレート 888857015923 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準 型 ¥38,400 888857015930 888857015916 22900BZI00025000 Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ サービカルフック 888857016326 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 888857016340 888857016357 888857016364 888857016371 888857016449 888857016463 888857016487 888857016500 888857016524 888857016456 Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ クローズドサービカルフック 888857016388 888857016395 888857016401 888857016418 Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ アングルドサービカルフック 888857016425 888857016432 22900BZI00025000 別表４のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 22900BZI00025000 別表５のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22900BZI00025000 ラテラルオフセットコネクター 888857016241 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 アキシャルロッドコネクター 888857016555 888857016579 アンカーコネクター 888857015879 888857015886新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZI00025000 ＣＡＳＰＩＡＮ スパイナルシステム トランスバースコネクター 888857016203 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 888857016234 888857016289 888857016319 パラレルロッドコネクター 888857016548 888857016562 888857052249 888857052256 22900BZI00026000 ＣＡＳＰＩＡＮ コバルトクロムロッド ヘックスエンドストレートロッド（Ｄｕａｌ） 888857018047 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 888857018061 888857018085 888857018108 888857018122 888857018139 トランジションロッド 888857017927 888857017934 888857054618 888857054625 プリベントロッド 888857017941 888857017965 888857017958 888857017972 22900BZI00027000 ＡＬＥＵＴＩＡＮ サービカルケージシステム 別表６のとおり ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 22900BZX00198000 ＴａｃｔｉＣａｔｈ ＳＥ イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067027689 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ⑤ ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ機能 付き ｲ 接触情報感知機能付き ¥388,000 5415067027696 5415067027702 5415067027634 5415067027641 5415067027658新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00198000 ＴａｃｔｉＣａｔｈ ＳＥ イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067027665 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ⑤ ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ機能 付き ｲ 接触情報感知機能付き ¥388,000 5415067027672 22900BZX00210000 ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン 0845854042222 ジンマー・バイオメット合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥62,600 ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン ＢＴＢ 0845854042239 22900BZX00253000 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 4545499067265 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥17,000 22900BZX00255000 インテリス インテリス ９７７１５ 0763000043124 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去 用(16極以上用)充電式･体位変換対応型 ② MRI 対応型 ¥2,120,000 22900BZX00257000 ＭＡＸ ＶＰＣ スクリュー 別表７のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一 般用 ¥30,300 22900BZX00258000 フローダイレクトマイクロカテーテル フローダイレクトマイクロカテーテル 4545499067364 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾌﾛｰﾀﾞｲﾚｸﾄ ¥66,400 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ システム Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎ロッド 0889024328433 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 0889024328440 0889024328457 0889024328471 0889024328488 0889024328495 0889024328501 0889024328525 0889024328549 0889024328563 0889024328587 0889024328594 0889024328600 0889024328617 0889024328631 0889024328655 0889024328624 0889024328693 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎プレート 0889024326484 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準 型 ¥38,400 0889024326491新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ システム Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎プレート 0889024326507 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準 型 ¥38,400 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 椎体フック 0889024326828 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 0889024326842 0889024326866 0889024326903 0889024326880 0889024326927 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎スクリュー（固定型） 0889024326552 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 0889024326576 0889024326590 0889024326613 0889024326637 0889024326651 0889024326682 0889024326705 0889024326729 0889024326743 0889024326767 0889024326781 22900BZX00260000 別表８のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎コネクター 0889024328952 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 0889024326934 0889024328907 0889024328914 0889024328891 0889024328969 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ トランスバース固定器 0889024328839 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 0889024328846 0889024328853 0889024328860新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00260000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ システム Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ トランスバース固定器 0889024328877 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 0889024328747 0889024328754 0889024328761 0889024328778 0889024328785 22900BZX00261000 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ ＣｏＣｒ ロッド Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ ＣｏＣｒ 脊椎ロッド 0889024328716 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 0889024328662 0889024328686 0889024328723 22900BZX00264000 ＴＶＣ カテーテル ＴＶＣ－Ｃ１９５－４２ ＤｕａｌＰｒｏ ＩＶＵＳ＋ＮＩＲＳ イメージングカテーテル 0857595006234 株式会社グッドマン 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径 ¥100,000 22900BZX00271000 ＢＣ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー 別表９のとおり Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ ¥53,000 22900BZX00274000 ＢＣ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ スクリュー ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋスクリュー Ｃ ４．７ ５ｍｍ ｗ／ Ｔａｐｅ Ｌｏｏｐ 白青 888867026841 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし ¥56,600 888867098022 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋスクリュー Ｃ ４．７ ５ｍｍ ｗ／ Ｔａｐｅ Ｌｏｏｐ 白黒 888867026858 888867283510 ＳｐｅｅｄＢｒｉｄｇｅ キット ｗ／ ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｓｗｉ ｖｅＬｏｃｋスクリュー Ｃ ４．７５ｍｍ 888867027312 ＳｐｅｅｄＢｒｉｄｇｅ キット ｗ／ ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｓｗｉ ｖｅＬｏｃｋスクリュー ＳＰ ５．５ｍｍ 888867027329 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ アキレスＳｐｅｅｄＢｒｉｄｇｅ キット 888867049123 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＩｎｔｅｒｎａｌＢｒａｃｅ キット 888867020887 22900BZX00274000 別表１0のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ ¥53,000 22900BZX00279000 ＩＦＣケージシステム 別表１１のとおり プロスパー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 22900BZX00283000 ネオクリップ 別表１２のとおり Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社 074 固定釘 (2) 立体特殊型 ¥30,100 22900BZX00284000 ＢＣ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススクリュー ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｆｏｒｋ ７ ｘ １９．５ｍｍ 0888867020573 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ ¥53,000 0888867283558 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｆｏｒｋ ８ ｘ １９．５ｍｍ 0888867020580 0888867283565 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｆｏｒｋ ９ ｘ １９．５ｍｍ 0888867020597 0888867283572 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｃ ６．２５ ｘ １９．１ｍｍ 0888867020566新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00284000 ＢＣ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススクリュー ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｃ ６．２５ ｘ １９．１ｍｍ 0888867283527 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ ¥53,000 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｃ ７ ｘ １９．１ｍｍ 0888867020603 0888867283589 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｃ ８ ｘ １９．１ｍｍ 0888867020610 0888867283596 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ ＳｗｉｖｅＬｏｃｋ テノデシススク リュー Ｃ ９ ｘ １９．１ｍｍ 0888867020627 0888867283602 22900BZX00286000 エピックビリアリーステント（内視鏡用） 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ６ ｘ ４０ ｍｍ 8714729896852 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ６ ｘ ６０ ｍｍ 8714729896869 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ６ ｘ ８０ ｍｍ 8714729896876 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ６ ｘ １００ ｍｍ 8714729896883 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ８ ｘ ４０ ｍｍ 8714729896890 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ８ ｘ ６０ ｍｍ 8714729896906 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ８ ｘ ８０ ｍｍ 8714729896913 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ ８ ｘ １００ ｍｍ 8714729896920 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ １０ ｘ ４０ ｍｍ 8714729896937 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ １０ ｘ ６０ ｍｍ 8714729896944 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ １０ ｘ ８０ ｍｍ 8714729896951 内視鏡用 Ｅｐｉｃ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｓｔｅｎｔ １０ ｘ １００ ｍｍ 8714729896968 229AABZI00012000 クレーブ 別表１３のとおり 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 229AABZI00012000 別表１４のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 229ABBZX00058000 エクストラクションバルーンカテーテル ヒュージュ ＥＸＨ１ 4545367066659 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部 ※ ＥＸＨ２ 4545367066666 ※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー Ｆ３Ｊ－３Ｔ－ＦＳ－７Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043121371 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 15900BZZ00499000 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－ＦＳ－７Ｔ－０３５－１０００－ＳＴ 4543043121371 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表１５のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,410 20100BZZ01415000 メディキットガイドワイヤー 4543527242424 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 4543527242431 4543527242448 4543527242455 4543527242462 4543527242479 4543527242486 4543527242493 4543527242509 4543527242516 20100BZZ01415000 メディキットガイドワイヤー 4543527119917 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＯＫ２Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122262 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 ＩＰＳ－４２－ＭＡＸ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122279 ＯＫ２Ｍ－４２－ＭＡＸ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122286 ＧＬＢ－５０－ＳＴＥＸ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122330 ＧＲＢ－５０－ＳＴＥＸ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122347 ６２２－５０－ＳＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122460 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20300BZZ00452000 ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 20300BZZ00452000 ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20300BZZ00452000 ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 20300BZZ00452000 ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20300BZZ00452000 ＳＦＳ－３．５－１５Ｐ ＮＣＣ 4987458515286 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル－ＥＴ ダイモンカテーテル－ＥＴ 4582142520449 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4582142520456 4582142521026
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル－ＥＴ ダイモンカテーテル－ＥＴ 4582142521064 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4582142521224 4582142521491 4582142521507 4582142522702 4582142523150 4582142523167 4582142523174 4582142523181 4582142523198 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル－ＡＴ 別表１６のとおり シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル－ＵＴ 別表１７のとおり シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110297 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263110303 4548263110310承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110327 オーベクス株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20800BZY00487000 ガイドワイヤー ＳＥＴ１８１５０－Ｊ３ 4543527241694 サニックス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 ＳＥＴ２５１５０－Ｊ３ 4543527241700 ＳＥＴ３２１５０－Ｊ１．５ 4543527241717 ＳＥＴ３２１５０－Ｊ３ 4543527241724 ＳＥＴ３５１５０－Ｊ１．５ 4543527241731 ＳＥＴ３５１５０－Ｊ３ 4543527241748 ＳＥＴ３５１５０Ｈ－Ｊ３ 4543527241755 ＳＥＴ３５１５０－Ｊ７．５ 4543527241762 ＳＥＴ３８１５０－Ｊ３ 4543527241779 ＳＥＴ３２１５０－Ｉ 4543527241786 ＳＥＴ３５１５０－Ｉ 4543527241793 20800BZY00487000 ＳＥＴ３２１８０－Ｊ３ 4543527241809 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 ＳＥＴ３５１８０－Ｊ１．５ 4543527241816 ＳＥＴ２５２００－Ｊ３ 4543527241823 ＳＥＴ２５２００Ｈ－Ｊ３ 4543527241830 ＳＥＴ３０２００Ｈ－Ｊ３ 4543527241847 ＳＥＴ３２２００－Ｊ１．５ 4543527241854 ＳＥＴ３２２００－Ｊ３ 4543527241861 ＳＥＴ３５２００－Ｊ３ 4543527241878 ＳＥＴ３８２００－Ｊ３ 4543527241885 ＳＥＴ３５２２０Ｈ－Ｊ３ 4543527241892 ＳＥＴ３５２２０Ｈ－Ｊ３ＭＯＤ 4543527241908 ＳＥＴ２５２６０－Ｊ３ 4543527241915 ＳＥＴ３５２６０－Ｊ３ 4543527241922 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ガイドワイヤー 4547319047143 フォルテ グロウ メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ガイドワイヤー 4547319047150 フォルテ グロウ メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー 4547319047167 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 4547319047181 4547319047174 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113229 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 21000BZZ00570000 バクスターカテーテル バクスターカテーテル 4987456509782 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰ ﾄ型 ¥63,400 4987456509812 4987456509805 21000BZZ00570000 バクスターカテーテル 4987456509799 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U 字型 ¥110,000 4987456509775 4987456509744 4987456509751 4987456509768 4987456509720 4987456509737 4987456509706 4987456509713 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494288557 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 4987494288571 4987494288595 4987494288601 4987494288618 4987494288625 4987494288632 4987494288656 4987494288663 21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494288656 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453266506 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00750000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243484 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4548453243491 21200BZZ00750000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止 血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21300BZZ00438000 ＨＢ－ＩＶＲガイドワイヤー ＳＵＣＣＥＤＯ 4562102680420 フィルメック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043113236 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4544043113243 21400BZY00041000 エチコン サージカルスティール Ｄ８８４６ 4987482306898 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 Ｄ９８３４ 4987482306881 21400BZZ00291000 チェストウェイ プレート 4562142610098 ソルブ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型 ¥173,000 4562142610135 4562142610173 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043113267 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 4544043113274 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット 4560109039500 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット ６５５５０６３００ 0886333005079 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰ ｽなし ¥2,100 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし ¥2,100 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 21500BZY00257000 ６５５５０６３００ 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (4) 穿刺針 ¥1,880 21600BZZ00094000 ＴＭＰマイクロカテーテル Ｃａｒｎｅｒｉａｎ ＭＡＲＶＥＬ １．９／２．４Ｆｒ 4562382435345 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 4562382434645 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377525 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥31,400承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377518 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥55,400 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494290697 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494290697 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494286423 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494286423 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 219AABZX00162000 クリニーＥＮＢＤチューブ クリニーＥＮＢＤチューブ 4542187188370 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (6) 経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ ¥7,200 4542187205909 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Ｚ－セイフアクセスユエキセット 4987578131946 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987578131953 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435499 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 4562382435505 221ADBZX00077000 フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン ２４７２５ スマートドレーン コアクシャル ２４Ｆｒ 4547231127978 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,050 ２４７２６ スマートドレーン コアクシャル ２８Ｆｒ 4547231127992 22200BZX00809000 アパセラム－Ｌ２ L2-158-WB-540-12 4582428449778 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 L2-158-WB-541-14 4582428449785 L2-158-WB-542-16 4582428449792 22200BZX00810000 アパセラム－Ｌ３ L3-157-VJ-396-08D2 4582428449808 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 L3-157-VJ-397-10D2 4582428449815 L3-157-VJ-398-12D2 4582428449822 L3-157-VJ-399-13D2 4582428449839 L3-157-VJ-400-14D2 4582428449846 L3-157-VJ-401-15D2 4582428449853 L3-157-VJ-402-18D2 4582428449860 22200BZX00811000 アパセラムーＬ４ L4-157-VH-403-08D2 4582428449877 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 L4-157-VH-404-10D2 4582428449884 L4-157-VH-405-12D2 4582428449891 L4-157-VH-406-13D2 4582428449907 L4-157-VH-407-14D2 4582428449914 L4-157-VH-408-15D2 4582428449921承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
22200BZX00811000 アパセラムーＬ４ L4-157-VH-409-18D2 4582428449938 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ６ＤＥ１１ＳＵ２／５－ＥＣ 4543043122422 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ システム 再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６０ 0814548017426 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型 ¥442,000 22400BZX00469000 ＣＯＯＫ Ｚｉｌｖｅｒ胆管用ステント Ｚｉｌｖｅｒ６３５ 経内視鏡的胆管用 メタリックステント システム 0827002238114 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥221,000 0827002238121 0827002238138 0827002238145 0827002238152 0827002238169 224ADBZX00023000 Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ 結石除去用バルーンセット Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ Ｓｔｏｎｅ Ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ Ｂａｌｌｏｏｎ （Ｓｈ ｏｒｔ Ｔｒａｃｋ） 4052838013222 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部 ※ 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350972774 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987892095696 4987892095719 4987350972811 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350972774 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987892095696 4987892095719 4987350972811 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972835 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972873 4987892096099 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972835 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972873 4987892096099 22600BZX00535000 ＫＫＳ ネイルシステム 別表１８のとおり プロスパー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥15,500 22600BZX00535000 別表１９のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥33,400 22700BZX00133000 Ｓ－ＩＣＤ リード Ｓ－ＩＣＤ ＥＭＢＬＥＭ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 0802526597305 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4) 植込型除 細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(皮下植込式) ¥870,000 22700BZX00168000 シンボテックス コンポジット メッシュ フラットシート型 丸型 ２０ＣＭ 牽引 糸付 0884521593445 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ③ 腹膜欠損用 1㎠当たり\405 フラットシート型 丸型 ２０ＣＭ 牽引 糸無し 0884521593438承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
22700BZX00283000 ＨＡＩ腓骨遠位端ロッキングプレートシステム 腓骨遠位端外側ロッキングプレート 左 4560434093048 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 4560434093055 4560434093062 4560434093079 4560434093086 4560434093093 4560434093109 4560434093116 腓骨遠位端外側ロッキングプレート 右 4560434093123 4560434093130 4560434093147 4560434093154 4560434093161 4560434093178 4560434093185 4560434093192 22700BZX00329000 ダブルルーメンカテーテル ＲＸ／ＯＴＷ ＡＳＡＨＩ ＳＡＳＵＫＥ 4547327108553 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用 ｶﾃｰﾃﾙ ¥42,300 22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＴＧＬ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043122439 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 22800BZX00050000 ＥＣＩＦ後方固定システム ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックパラレルブレードＳ 4946329319866 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックパラレルブレードＭ 4946329319873 ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックパラレルブレードＬ 4946329319880 ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックラウンドブレードＳ 4946329319897 ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックラウンドブレードＭ 4946329319903 ＥＣＩＦ Ｐシステム横突起フックラウンドブレードＬ 4946329319910 ＥＣＩＦ ＰシステムコンプレッションフックＳ 4946329319927 ＥＣＩＦ ＰシステムコンプレッションフックＭ 4946329319934 ＥＣＩＦ ＰシステムコンプレッションフックＬ 4946329319941 ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＳ（左用） 4946329319958 ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＭ（左用） 4946329319965承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
22800BZX00050000 ＥＣＩＦ後方固定システム ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＬ（左用） 4946329319972 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＳ（右用） 4946329319989 ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＭ（右用） 4946329319996 ＥＣＩＦ ＰシステムトランスバースフックⅡＬ（右用） 4946329320008 ＥＣＩＦ ＰシステムラミナフックⅡ Ｓ 4946329320015 ＥＣＩＦ ＰシステムラミナフックⅡ Ｍ 4946329320022 ＥＣＩＦ ＰシステムラミナフックⅡ Ｌ 4946329320039 22800BZX00050000 ＥＣＩＦ ＰシステムドミノコネクターⅡＣＬストレート 4946329320046 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 ※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00130000 アブソアンカーⅢ 別表２０のとおり 株式会社松風 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 22900BZX00183000 プラトンエクスターナルＢｉＯ エクスターナルＢｉＯ ＰＦφ３．５ 4571271065549 株式会社プラトンジャパン 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型(Ⅰ) ¥19,800 4571271065556 4571271065563 4571271065570 エクスターナルＢｉＯ ＰＦφ４．１ 4571271065587 4571271065594 4571271065600 4571271065617 エクスターナルＢｉＯ ＰＦφ５．０ 4571271065624 4571271065631 4571271065648 22900BZX00183000 キャップＥＸ ＰＦφ３．５ 4571271065730 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540 キャップＥＸ ＰＦφ４．１ 4571271065754 キャップＥＸ ＰＦφ５．０ 4571271065747 22900BZX00183000 マルチユニットアバットメントＥＸ ＰＦφ３．５ 4571271065686 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800 マルチユニットアバットメントＥＸ ＰＦφ４．１ 4571271065693 マルチユニットアバットメントＥＸ ＰＦφ５．０ 4571271065709 マルチユニットアバットメントＥＸ ＰＦφ３．５ 4571271065716 マルチユニットアバットメントＥＸ ＰＦφ４．１ 4571271065723 22900BZX00183000 ヒーリングアバットメントＥＸ ＰＦφ３．５ 4571271065655 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) ¥5,410 ヒーリングアバットメントＥＸ ＰＦφ４．１ 4571271065662 ヒーリングアバットメントＥＸ ＰＦφ５．０ 4571271065679 22900BZX00250000 ＥＺ－ＴＲＡＣＫ Ｌｕｍｂｅｒ ＰＥＥＫ ケージシステム ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314127785 ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 0840314127792 0840314127808 0840314127815 0840314127822 0840314127839
２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
22900BZX00250000 ＥＺ－ＴＲＡＣＫ Ｌｕｍｂｅｒ ＰＥＥＫ ケージシステム ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314127846 ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 0840314127853 ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０° 0840314122704 0840314122780 0840314122940 22900BZX00268000 オッセオスピードＥＶ ワンピースアバットメント 別表２１のとおり デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,210 22900BZX00268000 ＤＡ ＥＶ ヒールキャップ Ø３．３ 4987741336000 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) ¥5,410 ＤＡ ＥＶ ヒールキャップ Ø４ 4987741336017 ＤＡ ＥＶ ヒールキャップ Ø５ 4987741336024 ＤＡ ＥＶ ヒールキャップ Ø６ 4987741336031 ユニアバットメント ＥＶ ヒールキャップ Ø４．３ 4987741336475 ユニアバットメント ＥＶ ヒールキャップ Ø４．３ ショート 4987741336482 ユニアバットメント ＥＶ ヒールキャップ Ø５．５ 4987741336499 ユニアバットメント ＥＶ ヒールキャップ Ø５．５ ショート 4987741336505 22900BZX00268000 別表２２のとおり 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800 22900BZX00268000 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － １ｍｍ 4987741336536 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － ２ｍｍ 4987741336543 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － ３ｍｍ 4987741336550 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － ４ｍｍ 4987741336567 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － ５ｍｍ 4987741336574 ボールアバットメント ＥＶ ３．６ － ７ｍｍ 4987741336581 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － １ｍｍ 4987741336598 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － ２ｍｍ 4987741336604 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － ３ｍｍ 4987741336611 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － ４ｍｍ 4987741336628 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － ５ｍｍ 4987741336635 ボールアバットメント ＥＶ ４．２ － ７ｍｍ 4987741336642 ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － １ｍｍ 4987741336659 ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － ２ｍｍ 4987741336666承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
22900BZX00268000 オッセオスピードＥＶ ワンピースアバットメント ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － ３ｍｍ 4987741336673 デンツプライシロナ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600 ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － ４ｍｍ 4987741336680 ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － ５ｍｍ 4987741336697 ボールアバットメント ＥＶ ４．８ － ７ｍｍ 4987741336703製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年１０月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21000BZY00734000 エキスパンションスクリュー バラエティクリック エキスパンションスクリュー ミニ 4582233753145 白水貿易株式会社 008 ｽｸﾘｭｰ ｽｹﾚﾄﾝ用 1個\2,290 4582233753152 バラエティクリック エキスパンションスクリュー マ キシィ 4582233753169 4582233753176 バラエティクリック ＳＰ エキスパンションスクリュー ミニ 4582233753183 4582233753190 バラエティクリック ＳＰ エキスパンションスクリュー マキシィ 4582233753206 4582233753213 221AGBZX00204000 インテグラ ファイバーポスト インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４ 4548188119023 白水貿易株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 1本\892 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４．５ 4548188119030 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃５ 4548188119047 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃６ 4548188119054 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４ 4548188165167 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４．５ 4548188165174 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃５ 4548188165181 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃６ 4548188165198 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４ 4548188193764 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃４．５ 4548188193771 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃５ 4548188193788 インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃６ 4548188193795 22500BZX00140000 イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅ ＩＳＡスクリュー φ２．０ 頭部十字溝なし 4571271065761 株式会社 プラトンジャパン 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 4571271065778 225AFBZX00068000 エステコア エステコア ボンドマー ライトレス 新発売キャン ペーン 4548190345076 株式会社トクヤマデンタル 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1ｇ\275 エステコア ボンドマー ライトレス セット 4548190345083 229AHBZX00018000 ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック 別表２３のとおり デンケン・ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820別表１ 別表２ 別表４ 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Ｔｒｉｎｉａｓ 4540217057818 4540217058532 アバンシィ プリロード１Ｐ 4987646643319 Ｏｃｃｉｐｉｔａｌ ｔｉｆｉｘ スクリュー 888857015657 4540217057825 4540217058549 4987646643326 888857015664 4540217057832 4540217058723 4987646643333 888857015671 4540217057849 4540217058730 4987646643340 888857015688 4540217057856 4540217058747 4987646643357 888857015695 4540217057863 4540217058754 4987646643364 888857015701 4540217057870 4540217058556 4987646643371 888857015718 4540217057887 4540217058761 4987646643388 888857015725 4540217057894 4540217058778 4987646643395 888857015732 4540217057900 4540217058785 4987646643401 888857015749 4540217057917 4540217058792 4987646643418 888857015756 4540217057924 4540217058563 4987646643425 888857015763 4540217058372 4987646643432 888857015770 4540217058389 4987646643449 888857015787 4540217058396 4987646643456 888857015794 4540217057931 4987646643463 888857015800 4540217057948 4987646643470 888857015817 4540217057955 4987646643487 888857015824 4540217057962 4987646643494 888857015831 4540217057979 4987646643500 888857015848 4540217057986 4987646643517 888857015855 4540217057993 4987646643524 888857015862 4540217058006 4987646643531 Ｏｃｃｉｐｉｔａｌ アンカー 888857015619 4540217058013 4987646643548 888857015626 4540217058020 4987646643555 888857015633 4540217058037 4987646643562 888857015640 4540217058044 4987646643579 4540217058402 4987646643586 4540217058419 4987646643593 4540217058426 4987646643609 4540217058051 4987646643616 4540217058068 4987646643623 4540217058075 4987646643630 4540217058082 4987646643647 4540217058099 4987646643654 4540217058105 4987646643661 4540217058112 4987646643678 4540217058129 4987646643685 4540217058136 4987646643692 4540217058143 4987646643708 4540217058150 4987646643715 4540217058167 4540217058433 4540217058440 4540217058457 別表３ 4540217058174 製品名 製品コード 4540217058181 ７５６００６０２０ 0886333006205 4540217058198 ７５６００６０２５ 0886333000227 4540217058204 ７５６００７０２０ 0886333006212 4540217058211 ７５６００７０２５ 0886333000241 4540217058228 ７５６００８０２０ 0886333000258 4540217058235 ７５６００８０２５ 0886333006243 4540217058242 ７５６０１００２０ 0886333000272 4540217058259 ７５６０１００２５ 0886333006236 4540217058266 ７５６０１２０２０ 0886333000296 4540217058273 ７５６０１２０２５ 0886333006229 4540217058280 ７５６５０６０２０ 0886333006335 4540217058464 ７５６５０６０２５ 0886333006359 4540217058471 ７５６５０７０２０ 0886333006342 4540217058488 ７５６５０７０２５ 0886333006328 4540217058297 ７５６５０８０２０ 0886333000357 4540217058303 ７５６５０８０２５ 0886333006311 4540217058310 ７５６５１００２０ 0886333000388 4540217058327 ７５６５１００２５ 0848782000395 4540217058495 ７５６５１２０２０ 0886333000418 4540217058334 ７５６５１２０２５ 0886333006274 4540217058341 4540217058358 4540217058365 4540217058501 4540217058570 4540217058587 4540217058594 4540217058822 4540217058600 4540217058617 4540217058624 4540217058631 4540217058518 4540217058525 4540217058648 4540217058655 4540217058662 4540217058679 4540217058686 4540217058693 4540217058709 4540217058716
別表５ 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ＭＥＳＡ Ｍｉｎｉ ９０°スクリュー 888857012304 ＤＥＮＡＬＩ Ｍｉｎｉ ポリアキシャルスクリュー 888857012571 ＤＥＮＡＬＩ Ｍｉｎｉ クローズドポリアキシャルスクリュー 888857015503 888857012359 888857012656 888857013523 888857012403 888857012854 888857013578 888857012458 888857013059 888857014810 888857012533 888857013257 888857014865 888857012618 888857013455 888857015541 888857012830 888857013516 888857015589 888857013011 888857013561 ＤＥＮＡＬＩ Ｍｉｎｉ ロングシャンクスクリュー 888857012519 888857013233 888857013615 888857012595 888857013417 888857013660 888857012670 888857013493 888857013714 888857012748 888857013547 888857013783 888857012816 888857013592 888857013868 888857012922 888857013646 888857013943 888857012991 888857013691 888857014148 888857013073 888857013745 888857014346 888857013141 888857013820 888857014544 888857013219 888857013905 888857014742 888857013325 888857014124 888857014803 888857013394 888857014308 888857014858 888857013479 888857014520 888857012977 888857013806 888857014704 888857013127 888857013882 888857014780 888857013196 888857013967 888857014834 888857014896 888857014032 888857012687 888857014933 888857014100 888857012755 888857014971 888857014216 888857012861 888857015015 888857014285 888857012939 888857015053 888857014360 888857013974 888857015091 888857014438 888857014049 888857015138 888857014506 888857014155 888857015176 888857014612 888857014223 888857015213 888857014681 888857013080 888857015251 888857014766 888857013158 888857015299 888857013264 888857015336 888857013332 888857015374 888857014377 888857015411 888857014445 888857015459 888857014551 888857015497 888857014629 888857015534 888857014872 888857015572 888857014919 ＤＥＮＡＬＩ Ｍｉｎｉ クローズドポリアキシャルスクリュー 888857012335 888857014957 888857012380 888857014995 888857012434 888857015039 888857012502 888857015077 888857012588 888857015114 888857012663 888857015152 888857012731 888857015190 888857012809 888857015237 888857012915 888857015275 888857012984 888857015312 888857013066 888857015350 888857013134 888857015398 888857013202 888857015435 888857013318 888857015473 888857013387 888857015510 888857013462 888857015558 888857013622 ＭＥＳＡ Ｍｉｎｉ ロングシャンクスクリュー 888857012465 888857013677 888857012540 888857013721 888857012625 888857013790 888857012694 888857013875 888857013028 888857013950 888857013424 888857014025 888857013752 888857014094 888857013837 888857014209 888857013912 888857014278 888857013981 888857014353 888857014315 888857014421 888857014711 888857014490 888857012762 888857014605 888857012878 888857014674 888857012946 888857014759 888857013097 888857014902 888857013165 888857014940 888857014162 888857014988 888857013271 888857015022 888857013349 888857015060 888857014056 888857015107 888857014230 888857015145 888857014384 888857015183 888857014452 888857015220 888857014568 888857015268 888857014636 888857015305 ＤＥＮＡＬＩ Ｍｉｎｉ ポリアキシャルスクリュー 888857012328 888857015343 888857012373 888857015381 888857012427 888857015428 888857012496 888857015466
別表６ 別表７ 別表８ 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 頸椎ケージ パラレル 888857089979 ＭＡＸ ＶＰＣ スクリュー 0880304813809 Ｖｉｒａｇｅ ＯＣＴ 脊椎スクリュー（可動型） 0889024326965 888857090005 0880304813816 0889024326989 888857090036 0880304813823 0889024327009 888857090067 0880304813830 0889024327023 888857090098 0880304813847 0889024327047 888857090128 0880304813854 0889024327061 888857090159 0880304813861 0889024327085 888857090180 0880304813878 0889024327108 888857090210 0880304813885 0889024327122 888857090241 0880304813892 0889024327146 888857090272 0880304813908 0889024327160 888857090425 0880304813915 0889024327184 888857090456 0880304813922 0889024327207 888857090487 0880304813939 0889024327399 888857090517 0880304813946 0889024327412 888857090548 0880304813953 0889024327436 888857090579 0880304813960 0889024327450 888857090609 0880304813977 0889024327474 888857090630 0880304813984 0889024327498 888857090661 0880304813991 0889024327511 888857090692 0880304814004 0889024327535 888857090722 0880304814011 0889024327559 頸椎ケージ コンベックス 888857089955 0880304814028 0889024327573 888857089986 0880304814035 0889024327597 888857090012 0880304814042 0889024327610 888857090043 0880304814059 0889024327634 888857090074 0880304814066 0889024328198 888857090104 0880304814073 0889024328204 888857090135 0880304814080 0889024328211 888857090166 0880304814097 0889024328228 888857090197 0880304814103 0889024328235 888857090227 0880304814110 0889024328242 888857090258 0880304814127 0889024328273 888857090401 0880304814134 0889024328280 888857090432 0880304814141 0889024328297 888857090463 0880304814158 0889024328303 888857090494 0880304814165 0889024328310 888857090524 0880304814172 0889024328327 888857090555 0880304814189 0889024327801 888857090586 0889024327825 888857090616 0889024327849 888857090647 0889024327863 888857090678 0889024327887 888857090708 0889024327900 頸椎ケージ ロードティック 888857089962 0889024327924 888857089993 0889024327948 888857090029 0889024327962 888857090050 0889024327986 888857090081 0889024327993 888857090111 0889024328013 888857090142 0889024328037 888857090173 0889024328051 888857090203 0889024328075 888857090234 0889024328099 888857090265 0889024328112 888857090418 0889024328136 888857090449 0889024328150 888857090470 0889024328174 888857090500 888857090531 888857090562 888857090593 別表９ 888857090623 製品名 製品コード 888857090654 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ４．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 888867023376 888857090685 888867282391 888857090715 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ４．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付 ＴｉｇｅｒＴａｉｌ）888867096844 888857092276 888867096851 888857092283 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ４．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本／針付） 888867096875 888857092290 888867096882 888857092306 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ４．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ １号 各１本／針付） 888867131521 888857092313 888867288690 888857092320 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （ＦＷ ２号 ３本付／青・白・白黒） 888867023369 888857092337 888867096790 888857092344 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付 ＴｉｇｅｒＴａｉｌ）888867023390 888857092351 888867096837 888857092368 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 888867023352 888857092375 888867096783 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本／針付） 888867023406 888867096868 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （１号２本／針付）ＤＸ用 888867264366 888867264373 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ５．５ｍｍ （ＳｕｔｕｒｅＴａｐｅ ２本付／白青・白黒） 888867251267 888867264595 ＢｉｏＣｏｍｐｏｓｉｔｅ Ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ ＦＴ アンカー ６．５ｍｍ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 888867023383 888867096820
