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通知 別紙「保険適用一覧表」

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(1)

平成29年6月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年7月1日から新たに保険適用とするので通知する。

また、決定区分C2とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年7月1

日から平成29年8月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、

平成29年9月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである

こと。

なお、平成29年9月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

(2)

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年07月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22600BZX00523000

エクセルセーバ

エクセルセーバ

4548263220002 オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

4548263220019

4548263220026

4548263220033

22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002

注入ポンプ(Ⅲ)

4548263220019

4548263220026

4548263220033

22600BZX00523000

エクセルセーバ

4548263220002

精密持続点滴装置

4548263220019

4548263220026

4548263220033

227AABZX00065000

PET/CT 装置 ClariTom uMI510

ClariTom uMI510

チャートウェルヘルスケア株式会社

ポジトロン装置(Ⅱ)

227AABZX00065000

ClariTom uMI510

CT撮影装置

22900BZX00135000

ProBeam 陽子線治療システム

ProBeam

株式会社バリアンメディカルシステムズ

陽子線照射装置

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

スリーププロファイラーPSG2

4582244697254 パシフィックメディコ株式会社

終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

4582244697261

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

4582244697254

脳波計

4582244697261

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

4582244697254

終夜睡眠診断装置(Ⅰ)

4582244697261

229AABZX00054000

スリーププロファイラーPSG2

4582244697254

パルスオキシメータ

4582244697261

229ABBZX00028000

日立MRイメージング装置 ECHELON Smart

ECHELON Smart

4580292768452 株式会社日立製作所

MRI装置

229AGBZX00045000

エキシプレックス 308

エキシプレックス 308

4571319916017 株式会社アルテック

光線治療器(Ⅱ)

229AIBZX00017000

インピーダンスオージオメータ AT235

Interacoustics インピーダンスオージオメータ

AT235

5711117141313 Audmet株式会社

インピーダンスオージオメータ(Ⅱ)

229AIBZX00017000

インピーダンスオージオメータ AT235

Interacoustics インピーダンスオージオメータ

AT235

5711117141313 Audmet株式会社

インピーダンスオージオメータ(Ⅲ)

(3)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

別表1のとおり

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

20600BZZ01302000

別表1のとおり

注入ポンプ(Ⅲ)

20600BZZ01302000

別表1のとおり

精密持続点滴装置

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263191012 オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

4548263191029

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

注入ポンプ(Ⅲ)

4548263191029

21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

精密持続点滴装置

4548263191029

220ABBZX00265000

EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPU

S CHF TYPE XP260

EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPU

S CHF TYPE XP260

4953170399756 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4987892071256 テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

4987892071270

4987892071294

4987892071317

4987892071331

4987892071355

4987892071379

4987892071393

4987892071416

4987892071430

4987892071454

4987892071478

4987892071492

4987892071515

4987892071539

4987892071553

(4)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22600BZX00017000

ネオフィード EN ポンプ TOP-A600

ネオフィード EN ポンプ TOP-A600RE

4996404122737 株式会社トップ

注入ポンプ(Ⅲ)

22600BZX00226000

PICO 創傷治療システム

PICO 創傷治療システム_T PICO 陰圧維持管理

装置

4580443835033 スミス・アンド・ネフュー株式会社

陰圧創傷治療用カートリッジ

4580443835040

4580443835057

4580443835064

4580443835071

4580443835088

4580443835095

4580443835101

4580443835019

4580443835026

(5)

16300BZZ01528000

ハナコ・ディスポーザブル ρ型留置チューブ

RR-TE-080-PET-280-P-SH4

4543043119149 ハナコメディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (1) カテーテル ② 特殊型

¥5,600

21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科キット

4533473727755 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し

事故防止機構付加型

¥95

21500BZZ00504000

外科キット

外科キット

4533473715998 日本メディカルプロダクツ株式会社

029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・

チューブドレーン ア フィルム型

¥262

4533473746572

21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科キット

4533473729049 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し

事故防止機構付加型

¥95

4533473718654

4533473728677

21500BZZ00506000

泌尿器科キット

泌尿器科キット

4533473712935 日本メディカルプロダクツ株式会社

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一

般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

22200BZX00608000

ナカシマ鎖骨固定システム

キャニュレイテッドスクリュー

4547081150027 帝人ナカシマメディカル株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー・L

¥24,600

4547081150034

4547081150041

4547081150058

22700BZX00297000

Zenius スパイナルシステム

別表2のとおり

株式会社ジョイアップ

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22700BZX00297000

別表3のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

22700BZX00297000

別表4のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

22700BZX00297000

別表5のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22700BZX00297000

別表6のとおり

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

22700BZX00297000

クロスリンクコネクター

4562454071495

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

4562454071501

4562454071518

4562454071525

4562454071532

4562454071549

4562454071556

22800BZI00022000

プラティニウム CRT-D

プラティニウム CRT-D

8031527015446 日本ライフライン株式会社

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4

極用 ① 標準型

¥4,140,000

228ADBZX00016000

ヒューバープラス

8012001

4987664095084 株式会社メディコン

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①

フーバー針

¥411

8012005

4987664095046

8012034

4987664095060

8012201

4987664095091

8012205

4987664095053

(6)

228ADBZX00016000

ヒューバープラス

8012234

4987664095077 株式会社メディコン

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①

フーバー針

¥411

228ADBZX00016000

8012001

4987664095084

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①

フーバー針

¥411

8012005

4987664095046

8012034

4987664095060

8012201

4987664095091

8012205

4987664095053

8012234

4987664095077

228ADBZX00032000

ポートアクセスニードル

2205219

4987664026224 株式会社メディコン

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①

フーバー針

¥411

2206219

4987664026255

60328

4987664037596

2205220

4987664026231

2206220

4987664026262

60331

4987664037619

2205222

4987664026248

2206222

4987664026279

60334

4987664037633

228ADBZX00032000

2205219

4987664026224

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ①

フーバー針

¥411

2206219

4987664026255

60328

4987664037596

2205220

4987664026231

2206220

4987664026262

60331

4987664037619

2205222

4987664026248

2206222

4987664026279

60334

4987664037633

22900BZI00008000

ARI 純チタンロッドシステム

ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド

0888857012137 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZI00008000

ステープル

0888857025144

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステープル

¥39,500

0888857025168

0888857025182

0888857025137

(7)

22900BZI00008000

ARI 純チタンロッドシステム

ステープル

0888857025151 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステープル

¥39,500

0888857025175

0888857025113

22900BZI00008000

ワッシャー

0888857025199

064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー

¥12,000

22900BZI00009000

K2M コバルトクロムロッド

別表7のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZI00010000

EVEREST スパイナルシステム

別表8のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZI00010000

ペディクルフック

0888857039172

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

0888857039189

ランバーラミナフック

0888857039110

0888857039127

0888857039134

0888857039141

0888857039158

0888857039165

オフセットランバーラミナフック

0888857039196

0888857039202

22900BZI00010000

別表9のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZI00010000

別表10のとおり

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

22900BZI00010000

別表11のとおり

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

22900BZI00011000

DENALI スパイナルシステム

別表12のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZI00011000

別表13のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

22900BZI00011000

別表14のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

22900BZI00011000

別表15のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZI00011000

アキシャルコネクター

0888857008895

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

ラテラルオフセットコネクター

0888857007393

0888857007331

0888857007409

0888857007508

0888857007348

22900BZI00011000

アジャスタブルトランスバースコネクター

0888857007270

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

(8)

22900BZI00011000

DENALI スパイナルシステム

アジャスタブルトランスバースコネクター

0888857007294 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

0888857007317

0888857007553

NB トランスバースコネクター

0888857006990

0888857007058

0888857007157

0888857007195

0888857007218

0888857007232

0888857007256

Fixed パラレルロッドコネクター

0888857008833

0888857008857

Two-Piece パラレルロッドコネクター

0888857008871

パラレルロッドコネクター

0888857008925

0888857008949

22900BZI00012000

MESA スパイナルシステム

別表16のとおり

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZI00012000

別表17のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

22900BZI00012000

別表18のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZI00012000

別表19のとおり

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

22900BZI00012000

別表20のとおり

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

22900BZI00018000

HANAROSTENT Naturfit大腸用

Naturfit大腸用20mm 60mm 2300mm

8806367069986 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株

式会社

157 消化管用ステントセット (1) カバーなし

¥252,000

Naturfit大腸用20mm 90mm 2300mm

8806367070005

Naturfit大腸用20mm 120mm 2300mm

8806367070036

Naturfit大腸用22mm 60mm 2300mm

8806367070043

Naturfit大腸用22mm 90mm 2300mm

8806367070067

Naturfit大腸用22mm 120mm 2300mm

8806367070098

Naturfit大腸用20mm 60mm 1400mm

8806367070166

Naturfit大腸用20mm 90mm 1400mm

8806367070180

Naturfit大腸用20mm 120mm 1400mm

8806367070210

Naturfit大腸用22mm 60mm 1400mm

8806367070227

(9)

22900BZI00018000

HANAROSTENT Naturfit大腸用

Naturfit大腸用22mm 90mm 1400mm

8806367070241 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株

式会社

157 消化管用ステントセット (1) カバーなし

¥252,000

Naturfit大腸用22mm 120mm 1400mm

8806367070272

22900BZX00060000

R2Pスレンガイド

R2Pスレンガイド

4987892046650 テルモ株式会社

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

4987892046599

22900BZX00073000

ミサゴ3

ミサゴ3

4987892051852 テルモ株式会社

133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステント

セット ① 一般型

¥188,000

4987892051876

4987892051890

4987892051913

4987892052095

4987892052118

4987892051937

4987892051951

4987892051975

4987892051999

4987892052132

4987892052156

4987892052019

4987892052033

4987892052057

4987892052071

22900BZX00119000

SnapShot 靱帯固定システム

SnapShot 靱帯固定システム

0880304683815 ジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー

② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定

用アンカー

¥34,500

0880304685512

0880304685475

22900BZX00119000

SnapShot 靱帯固定システム

0880304683815

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー

② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ 座金型

¥21,400

0880304685512

0880304685475

22900BZX00152000

プレシジョン ノヴィ SCS システム

PRECISION NOVI IPG KIT

8714729897835 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株

式会社

087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去

用(16極以上用) ① 標準型

¥1,640,000

22900BZX00153000

Infinity 8極リード

St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH

Directional Lead

5415067020642 セント・ジュード・メディカル株式会社

085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用)

¥142,000

5415067020659

(10)

22900BZX00153000

Infinity 8極リード

St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH

Directional Lead

5415067020673 セント・ジュード・メディカル株式会社

085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用)

¥142,000

5415067020703

5415067020635

5415067020666

5415067020680

5415067020697

22900BZX00153000

St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH

Flex Extn

5415067020307

086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激

装置用リード (2) アダプター

¥34,800

5415067020857

5415067020864

22900BZX00156000

CREO スタビライゼーション システム

別表21のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZX00156000

別表22のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック

¥68,900

22900BZX00156000

別表23のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

22900BZX00156000

別表24のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZX00156000

別表25のとおり

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター

¥44,000

22900BZX00156000

別表26のとおり

064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器

¥65,500

22900BZX00157000

LimaVit ライナー

LimaVit ライナー 28mm S

4560276659600 日本リマ株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー

イ 特殊型

¥71,700

LimaVit ライナー 28mm M

4560276659617

LimaVit ライナー 28mm L

4560276659624

LimaVit ライナー 32mm S

4560276659631

LimaVit ライナー 32mm M

4560276659648

LimaVit ライナー 32mm L

4560276659655

LimaVit ライナー 36mm M

4560276659662

LimaVit ライナー 36mm L

4560276659679

LimaVit ライナーフード付 28mm S

4560276659686

LimaVit ライナーフード付 28mm M

4560276659693

LimaVit ライナーフード付 28mm L

4560276659709

LimaVit ライナーフード付 32mm M

4560276659716

LimaVit ライナーフード付 32mm L

4560276659723

LimaVit ライナーフード付 36mm L

4560276659730

22900BZX00160000

カネカPTAカテーテルPE-R5

カネカPTAカテーテルPE-R5

4540778171015 株式会社カネカ

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 イ 特殊型

¥67,500

(11)

22900BZX00160000

カネカPTAカテーテルPE-R5

カネカPTAカテーテルPE-R5

4540778171022 株式会社カネカ

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 イ 特殊型

¥67,500

4540778171039

4540778171046

4540778171053

4540778171060

4540778171077

4540778171084

4540778171091

4540778171107

4540778171114

4540778171121

22900BZX00161000

Sapphire NC Pro バルーンカテーテル

別表27のとおり

オーバスネイチメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

22900BZX00163000

OM Clavicle Plate システム

別表28のとおり

株式会社オーミック

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22900BZX00163000

別表29のとおり

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22900BZX00164000

GF ステントセット

別表30のとおり

フォルテグロウメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア

ステント

¥4,120

22900BZX00164000

別表31のとおり

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ

デリバリーシステム

¥13,900

22900BZX00164000

別表32のとおり

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ② 一時

留置型

¥44,800

22900BZX00165000

Teleport マイクロカテーテル

Teleport マイクロカテーテル

4589974592118 オーバスネイチメディカル株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

4589974592125

4589974592132

4589974592149

22900BZX00166000

Infinity Dual 8 ニューロスティミュレータ

InfinityTM 5 IPG (SJM Header)

5415067020246 セント・ジュード・メディカル株式会社

087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減

用(16極以上用) ① 標準型

¥1,640,000

InfinityTM 5 IPG (MDT Header)

5415067020253

InfinityTM 7 IPG (SJM Header)

5415067020260

InfinityTM 7 IPG (MDT Header)

5415067020277

22900BZX00176000

LC-LCP2.7mm ストレートプレート(滅菌)

LC-LCP プレート 2.7

7611819936881 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体

用合金Ⅰ・S)

¥19,400

7611819936898

7611819936904

7611819936911

7611819881655

(12)

22900BZX00176000

LC-LCP2.7mm ストレートプレート(滅菌)

LC-LCP プレート 2.7

7611819881662 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体

用合金Ⅰ・S)

¥19,400

22900BZX00178000

プリマ ヒップ スクリュー サイドプレート システム

PHS サイドプレート

4546937119409 株式会社日本エム・ディ・エム

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

4546937119416

4546937119423

4546937119430

4546937119447

4546937119454

4546937119461

4546937119478

22900BZX00180000

CREO MIS スタビライゼーション システム

別表33のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22900BZX00180000

別表34のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZX00182000

Expedium Verse システム

別表35のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥100,000

22900BZX00186000

リゾリュートオニキスコロナリーステントシステム

別表36のとおり

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット

③ 再狭窄抑制型

¥226,000

229AABZX00057000

GF ドレナージカテーテルセット

GFドレナージカテーテルセット

4547319080201 フォルテグロウメディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (1) カテーテル ① ストレート型

¥4,520

4547319080270

4547319080287

4547319080294

4547319080317

4547319080409

4547319080416

4547319080454

4547318080461

4547319080515

4547319080522

229AABZX00057000

別表37のとおり

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (1) カテーテル ② 特殊型

¥5,600

229AABZX00057000

GFドレナージカテーテルセット

4547319080492

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (2) ダイレーター ① シースあり

¥2,620

4547319080508

4547319080515

4547319080522

4547319080638

(13)

229AABZX00057000

GF ドレナージカテーテルセット

GFドレナージカテーテルセット

4547319080652 フォルテグロウメディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (2) ダイレーター ① シースあり

¥2,620

229AABZX00057000

GFドレナージカテーテルセット

4547319080492

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (3) ガイドワイヤー

¥2,410

4547319080508

4547319080515

4547319080553

4547319080560

4547319080577

4547319080584

4547319080591

229AABZX00057000

GFドレナージカテーテルセット

4547319080140

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (4) 穿刺針

¥1,880

4547319080157

4547319080164

4547319080171

4547319080188

4547319080195

4547319080201

4547319080492

4547319080508

4547319080515

4547319080607

4547319080614

4547319080621

4547319080645

229AABZX00057000

別表38のとおり

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (6) 経鼻法用カテーテル

¥7,200

229ABBZX00043000

ディスポーザブル NT 採石バスケット V-Syste

ディスポーザブル NT 採石バスケット V-Syste

m FG-V451P

4953170395314 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バス

ケットカテーテル

¥40,000

229ABBZX00045000

ダコタ

ダコタバスケット 1.9Fx8mmx120cm

8714729937364 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株

式会社

137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット

¥34,000

ダコタバスケット 1.9Fx11mmx120cm

8714729937371

229AIBZX00019000

TASCカテーテル

RI-60105DL

4987589766809 アルゴキュアシステム株式会社

002 ダイレーター

¥2,440

RI-70105DL

4987589766816

RI-80105DL

4987589766823

(14)

229AIBZX00019000

TASCカテーテル

RI-6090DL

4987589766830 アルゴキュアシステム株式会社

002 ダイレーター

¥2,440

RI-7090DL

4987589766847

RI-8090DL

4987589766854

RI-6075DL

4987589766861

RI-7075DL

4987589766878

RI-8075DL

4987589766885

RI-6060DL

4987589766892

RI-7060DL

4987589766908

RI-8060DL

4987589766915

RI-6045DL

4987589766922

RI-7045DL

4987589766939

RI-8045DL

4987589766946

RI-6030DL

4987589766953

RI-7030DL

4987589766960

RI-8030DL

4987589766977

229AIBZX00019000

TASCカテーテル

RI-4090ST

4987589766601 アルゴキュアシステム株式会社

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

RI-5090ST

4987589766618

RI-6090ST

4987589766625

RI-4060ST

4987589766632

RI-5060ST

4987589766649

RI-6060ST

4987589766656

RI-4030ST

4987589766663

RI-5030ST

4987589766670

RI-6030ST

4987589766687

RI-4090SH

4987589766694

RI-5090SH

4987589766700

RI-6090SH

4987589766717

RI-4060SH

4987589766724

RI-5060SH

4987589766731

RI-6060SH

4987589766748

(15)

229AIBZX00019000

TASCカテーテル

RI-4030SH

4987589766755 アルゴキュアシステム株式会社

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

RI-5030SH

4987589766762

RI-6030SH

4987589766779

22900BZX00167000

ScoreFlex NC バルーンカテーテル

別表49のとおり

オーバスネイチメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥59,200

(16)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

ステンレスワイヤー

4946585207662 株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー

1㎝当たり\17

4946585284144

16100BZZ01433000

JMSエキステンションチューブ

JMSエキステンションチューブ

4987494286744 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

4987494286768

4987494286751

4987494286775

16100BZZ01433000

JMSエキステンションチューブ

4987494286744

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

4987494286768

4987494286751

4987494286775

16200BZZ01201000

ボーンセラム P

ボーンセラム P

4560245677222 オリンパステルモバイオマテリアル株式

会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥35,000

4560245677239

4560245677246

4560245677253

16300BZY01156000

ARROW アーテリアルラインプロダクツ

アロークイックフラッシュ

0801902002761 テレフレックスメディカルジャパン株式会

003 動脈圧測定用カテーテル (2) 末梢動脈圧測定用

カテーテル

¥2,100

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527203678 東郷メディキット株式会社

002 ダイレーター

¥2,440

4543527207928

20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527175463

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

4543527175487

4543527193962

メディキットガイディングカテーテル MH

4543527178471

4543527178778

4543527207928

20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527175821

132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 ① 標準型

¥22,600

メディキットガイディングカテーテル MH

4543527203678

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

SFS-1001W(NC)

4987458515194 ニプロ株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

(17)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

SFS-1001W(NC)

4987458515194 ニプロ株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

20300BZZ00452000

PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型

¥4,450

PCAM-235-30P/3030

4987458516009

PCAM-246-30P/3030

4987458516054

PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

PCAS-05-10P/0530

4987458516689

PCAS-05-10P/0515

4987458516696

PCAS-2-30P/0515

4987458516702

PCAS-1036HR/3060L

4987458516740

PCAS-0501DP/0530

4987458516757

PCAS-0501DP/2030

4987458516764

20300BZZ00452000

SFS-1001W(NC)

4987458515194

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

20300BZZ00452000

SFS-1001W(NC)

4987458515194

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

20300BZZ00452000

PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型

¥4,450

PCAM-235-30P/3030

4987458516009

PCAM-246-30P/3030

4987458516054

PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

PCAS-05-10P/0530

4987458516689

PCAS-05-10P/0515

4987458516696

PCAS-2-30P/0515

4987458516702

(18)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

PCAS-1036HR/3060L

4987458516740 ニプロ株式会社

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型

¥4,450

PCAS-0501DP/0530

4987458516757

PCAS-0501DP/2030

4987458516764

20300BZZ00452000

SFS-1001W(NC)

4987458515194

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法

¥3,500

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

20300BZZ00452000

SFS-1001W(NC)

4987458515194

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,420

SFS-05-10(P)

4987458515200

SFS-1036HR-NCC

4987458515699

SFS-1036HRNCL

4987458515705

20300BZZ00452000

PCAM-2345-30P/2030

4987458515989

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型

¥4,450

PCAM-235-30P/3030

4987458516009

PCAM-246-30P/3030

4987458516054

PCAS-1001DP/3060BS

4987458516672

PCAS-05-10P/0530

4987458516689

PCAS-05-10P/0515

4987458516696

PCAS-2-30P/0515

4987458516702

PCAS-1036HR/3060L

4987458516740

PCAS-0501DP/0530

4987458516757

PCAS-0501DP/2030

4987458516764

20400BZZ00321000

ハナコ・EXイントロデューサーセット

BS-7-SJ-10

4543043119163 ハナコメディカル株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,600

20500BZZ00192000

Angiostarカテーテル

LRB-45-SC6

4543043119156 ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

20600BZY00326000

弁拡張カテーテル NuCLEUS-X

PVN400

4562100653570 株式会社トライテック

130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル

¥150,000

PVN403

4562100653587

PVN406

4562100653594

PVN409

4562100653600

PVN412

4562100653617

PVN415

4562100653624

(19)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20600BZZ00195000

フレキシブルオーバーチューブ

フレキシブルオーバーチューブ

4545499004192 秋田住友ベーク株式会社

098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的

食道静脈瘤結紮セット(単発式) の一部

4545499004208

4545499056535

20700BZY00365000

ディスポーザブルドレナージカテーテルセット

CCL2-1050H

4560113564845 スーガン株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (1) カテーテル ② 特殊型

¥5,600

CCL2-1250H

4560113564852

CCL2-1450H

4560113564869

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

FDW35R3.OBS22R

4547319615434 フォルテグロウメディカル株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用

¥3,020

FDW35R3.OBK20SS

4547319615441

MDK32-AG18-3T

4547319624528

20800BZZ00070000

眼科キット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテー

テル)

4548453243286 株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一

般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

20800BZZ00070000

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテー

テル)

4548453243170

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定

(Ⅱ)

¥2,090

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

(20)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20800BZZ00070000

眼科キット

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテー

テル)

4548453243224 株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定

(Ⅱ)

¥2,090

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

20800BZZ00070000

バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテー

テル)

4548453243507

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止

¥4,600

4548453243514

4548453243521

4548453243538

20900BZY00345000

ソラテック人工血管

ソラテック人工血管 6MM-40CM 密

4543660900144 株式会社グッドマン

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 イ セル

フシーリング ⅰ ヘパリン非使用型

1cm当たり\4,040

ソラテック人工血管 5MM-50CM 密

4543660900151

ソラテック人工血管 6MM-50CM 密

4543660900168

20900BZY00865000

ディスポーザブルPTCDキット

MPLK-1030HJ

4560113564746 スーガン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル

② ピッグテイル型

¥5,830

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル

¥3,800

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ② シー

スなし

¥2,100

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー

¥2,410

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針

¥1,880

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針

¥5,710

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (1) カテーテル ② 特殊型

¥5,600

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (2) ダイレーター ② シースなし

¥2,100

20900BZY00865000

MPLK-1030HJ

4560113564746

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (3) ガイドワイヤー

¥2,410

(21)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZY00865000

ディスポーザブルPTCDキット

MPLK-1030HJ

4560113564746 スーガン株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材

料 (4) 穿刺針

¥1,880

20900BZY01023000

バードI.C.フォーリートレイB

9960208LP

4987664105110 株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス

ポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

9960210LP

4987664105127

20900BZY01023000

9960208LP

4987664105110

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定

(Ⅱ)

¥2,090

9960210LP

4987664105127

20900BZY01023000

9960208LP

4987664105110

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス

ポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

9960210LP

4987664105127

20900BZZ00232000

フィクソーブMK

フィクソーブMX

4550052806403 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭

蓋・顎・顔面・小骨用

¥33,700

4550052806410

4550052806427

4550052806434

4550052806441

4550052806458

4550052806465

4550052806502

4550052806519

4550052806526

4550052806533

4550052806540

4550052806557

20900BZZ00232000

フィクソーブMX

4550052806007

080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート

¥38,500

4550052806014

4550052806021

4550052806038

4550052806045

4550052806052

20900BZZ00232000

フィクソーブMX

4550052806106

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレー

¥53,900

4550052806113

4550052806120

(22)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZZ00232000

フィクソーブMK

フィクソーブMX

4550052806137 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレー

¥53,900

4550052806144

4550052806151

4550052806205

4550052806212

4550052806229

4550052806250

4550052806267

4550052806304

4550052806311

4550052806359

4550052806366

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112796 株式会社グッドマン

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,300

4544043112789

21100BZZ00299000

ブラッド アクセス カテーテル

ジェントルダブルZ(コウドケイシャ)

4987578131762 日本コヴィディエン株式会社

042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブル

ルーメン以上 ① 一般型

¥15,000

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494287079 株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

② 造影能強化型

¥31,400

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

4544043112901 株式会社グッドマン

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥14,600

4544043112918

4544043112932

4544043112819

4544043112826

4544043112833

4544043112840

4544043112857

4544043112864

4544043112871

4544043112925

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

4544043112888

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

4544043112895

(23)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21400BZZ00425000

アンギオキット

アンギオキット

4533473743069 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

21500BZY00039000

メドトロニックAVE ガイディングカテーテル

ランチャー 5F

0763000007119 日本メドトロニック株式会社

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥14,600

0763000007126

ランチャー 6F

0763000007096

0763000007102

21500BZZ00120000

メディキット血管拡張カテーテル

メディキット血管拡張カテーテル

4543527241496 東郷メディキット株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 ア 標準型

¥46,600

4543527241502

21500BZZ00315000

ネオボーン

円柱ーS

4560342360560 クアーズテック株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

1mL当たり\13,500

4560342360584

4560342360614

4560342360638

4560342360669

4560342360713

4560342360768

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

別表39のとおり

タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ① 一

般用

¥61,700

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

4550052820607

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭

蓋・顎・顔面・小骨用

¥33,700

4550052820645

4550052820614

4550052820621

4550052820638

21500BZZ00473000

別表40のとおり

080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー

¥69,500

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

4550052826265

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織

固定用アンカー

¥53,000

4550052826319

4550052826326

4550052826333

4550052826340

4550052826357

4550052826364

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

4550052825022

080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー

¥17,000

(24)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

スーパーフィクソーブ30

4550052825015 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー

¥17,000

4550052825008

4550052825046

21500BZZ00473000

スーパーフィクソーブ30

4550052822212

080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ピン ① 一般用

¥39,800

4550052822410

4550052822823

4550052823226

4550052822427

4550052822434

4550052822311

4550052822519

4550052822922

4550052823325

4550052822526

4550052823301

4550052823318

4550052826043

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

別表41のとおり

タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ① 一

般用

¥61,700

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830705

080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー

¥69,500

4550052830712

4550052830729

4550052830736

4550052830743

4550052830750

4550052830767

4550052830774

4550052830781

4550052831221

4550052831238

(25)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

オステオトランス・プラス

4550052831245 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー

¥69,500

4550052831252

4550052831269

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830255

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織

固定用アンカー

¥53,000

4550052830262

4550052830279

4550052830286

4550052830293

4550052830309

4550052830316

4550052830323

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830002

080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー

¥17,000

4550052830019

21500BZZ00473A01

オステオトランス・プラス

4550052830361

080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ピン ① 一般用

¥39,800

4550052830378

4550052830385

4550052830347

4550052830354

4550052830330

21500BZZ00502000

脳外科キット

脳外科キット

4533473742017 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

4533473742901

4533473744349

4533473756137

4533473757127

4533473757424

4533473757561

4533473757653

4533473757677

4533473757684

(26)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21500BZZ00502000

脳外科キット

脳外科キット

4533473758889 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

4533473759558

4533473760172

21500BZZ00503000

心臓外科キット

心臓外科キット

4533473757714 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

4533473757721

4533473757738

4533473757837

4533473757851

4533473758896

4533473760639

21500BZZ00504000

外科キット

外科キット

4533473742970 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

4533473757264

4533473759084

4533473760660

4533473760769

4533473760776

4533473760929

4533473760936

4533473760943

4533473760967

4533473761858

4533473761865

4533473761896

21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科キット

4533473741799 日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

¥89

4533473741904

4533473756366

4533473756717

21500BZZ00545000

EP 電極カテーテル

EPstar

4545985105686 日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電

気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥87,800

21600BZZ00349000

JMS 輸液セット

JMS 輸液セット

4987494286737 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

(27)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21600BZZ00349000

JMS 輸液セット

JMS 輸液セット

4987494286737 株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

ブレイクスルー M001394090500

4560249951472 株式会社ハイレックスコーポレション

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

ブレイクスルー M001394093000

4560249951489

ブレイクスルー M001394091500

4560249951496

ブレイクスルー M001394090510

4560249951502

ブレイクスルー M001394093010

4560249951519

ブレイクスルー M001394091510

4560249951526

21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブMX30

別表42のとおり

タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭

蓋・顎・顔面・小骨用

¥33,700

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

スーパーフィクソーブMX40

4550052850000 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート

¥38,500

21800BZZ10063000

4550052850017

4550052850024

4550052850031

4550052850048

4550052850055

4550052850338

4550052850345

4550052850352

4550052850369

4550052850673

4550052850680

4550052850918

4550052850925

4550052853506

4550052853513

4550052853520

4550052853728

21800BZZ10063000

別表43のとおり

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレー

¥53,900

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

4550052850598

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート・メッシュ型

(15㎠以上25㎠未満)

¥68,300

4550052850819

(28)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

スーパーフィクソーブMX40

4550052850932 タキロンシーアイ株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート・メッシュ型

(15㎠以上25㎠未満)

¥68,300

4550052850949

4550052851175

4550052851151

4550052853759

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

4550052850802

080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート・メッシュ型

(25㎠以上)

¥109,000

4550052854039

4550052854060

4550052850963

4550052853605

4550052853612

4550052851168

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494287475 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

4987494287475

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

219AABZX00060000

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ)

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 20FR-10ML

4996404204310 株式会社トップ

037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン

¥7,430

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 20FR-20ML

4996404204327

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 12FR-10ML

4996404205317

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 14FR-10ML

4996404205324

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 16FR-20ML

4996404205331

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 18FR-20ML

4996404205348

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 22FR-20ML

4996404204334

ネオフィードガストロストミーチューブ (バルーンタ

イプ) 24FR-20ML

4996404204341

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-セイフアクセスユエキセット

0884521742065 日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

0884521742072

0884521742089

22100BZX00521000

滅菌済VENTUREプレートシステム

VENTURE プレート77.5MMメッキン

0643169840836 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準

¥38,400

VENTURE プレート80MMメッキン

0643169840843

VENTURE プレート82.5MMメッキン

0643169840850

VENTURE プレート85MMメッキン

0643169840867

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