保医発０７３１第４号
平成２９年７月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX00064000 Ｏｌｓｅｎバイポーラ鑷子 別表１のとおり 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器 22900BZI00019000 フィブロスキャン ４３０ ミニ フィブロスキャン ４３０ ミニ ミックインターナショナル株式会社 肝硬度測定装置 22900BZX00003000 エタニティー ファイン 別表２のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ 22900BZX00004000 エタニティー ファイン ナチュラル 別表３のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ 22900BZX00219000 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ カッティングブロック 別表４のとおり メダクタジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド 229ABBZX00055000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe 汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 229ABBZX00059000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ３０ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ３０ 4953170919343 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 229ABBZX00060000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ３３ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ３３ 4953170919350 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 229ADBZI00076000 Ｎｏｘ Ａ１ システム Ｎｏｘ Ａ１ システム 4560348414113 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置 （Ⅱ） 229ADBZI00076000 Ｎｏｘ Ａ１ システム 4560348414113 終夜睡眠診断装置 （Ⅰ） 229ADBZX00073000 ライフセンス ライフセンス 4562170730560 スター・プロダクト株式会社 モニタ 229ADBZX00074000 レスピセンス レスピセンス 4562170730577 スター・プロダクト株式会社 モニタ 229ADBZX00075000 ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ 4987715030019 コンバテックジャパン株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル 4987715030026 4987715030033 4987715030040 4987715030118 4987715030125 4987715030132 4987715030149 229AGBZX00047000 ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ 大正医科器械株式会社 心電計（Ⅱ） 229AGBZX00047000 ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ モニタ 229AKBZX00017000 オートコンⅢ４００ オートコンⅢ４００ 4048551378816 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 高周波電流電気手術器 229ALBZX00006000 コンフォートカフⅡ 排痰補助装置コンフォートカフⅡ 4582330870615 株式会社スカイネット 排痰補助装置 コンフォートカフパーカッションラップ ＸＳ 4582330870622 コンフォートカフパーカッションラップ Ｓ 4582330870639 コンフォートカフパーカッションラップ Ｍ 4582330870646 コンフォートカフパーカッションラップ Ｌ 4582330870653 229AOBZX00003000 Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ ＭＲＩ装置 Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ チャートウェルヘルスケア株式会社 ＭＲＩ装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ 4996404124885 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅲ） トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ 4996404124892 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ 4996404124908 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ 4996404124915 22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ 4996404124885 精密持続点滴装置 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ 4996404124892 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ 4996404124908 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ 4996404124915 222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＩＣＧ テレスコープ ０° 4580473842513 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 ＩＣＧ テレスコープ ３０° 4580473842520 22500BZX00494000 ＢＯＷＡ高周波電気手術器ＡＲＣ４００ ＡＲＣ４００ＬＲＳ 4560261632977 株式会社ジェイエスエス 電気手術器 ＡＲＣ４００ＬＳ 4560261632960 22600BZX00008000 乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo 乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo 4540217057016 株式会社島津製作所 ポジトロンＣＴ装置 （Ⅲ） 4540217057023 22600BZX00140000 ペイシェントスペシフィックインスツルメント ペイシェントスペシフィックインスツルメント 0889024214040 ジンマー・バイオメット合同会社 患者適合型手術支援ガイド 0889024214064 0889024214088 0889024214095 0889024214002 0889024214026 4547038254884 4547038254891 4547038254907 4547038254914 22900BZX00111000 Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎdle ２ ＪＰＮ 8714729968702 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 心臓カテーテル検査装置 Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２ 8714729968719 Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２ 8714729968726 228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 株式会社アクシオン・ジャパン ＣＴ撮影装置承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22800BZX00207000 インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ 4035479142254 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ① 標準型 ¥4,140,000 Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ 4035479142261 22800BZX00208000 インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ 4035479142230 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単 極又は双極用 ① 標準型 ¥4,000,000 Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ 4035479142247 22800BZX00236000 インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142148 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単 極又は双極用 ② MRI対応型 ¥4,000,000 Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142155 22800BZX00237000 インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142162 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ② MRI対応型 ¥4,500,000 Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142179 22900BZI00006000 迷走神経刺激装置 Ａｓｐｉｒｅ ＳＲ パルスジェネレータ ＶＮＳ－Ｇ１０６ 4931921001660 日本光電工業株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥1,680,000 22900BZI00020000 メドエル人工中耳 ＶＯＲＰ５０３ ＶＯＲＰ５０３（インプラント） 4582290243740 メドエルジャパン株式会社 190 人工中耳用材料 (1) 人工中耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ ¥1,150,000 22900BZX00069000 クアドラ アシュラ ＭＰ クアドラ アシュラ ＭＰ 5414734508391 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ① 標準型 ¥4,140,000 5414734508384 22900BZX00069A01 クアドラ＋ エクセリス ＭＰ クアドラ＋ エクセリス ＭＰ 5414734508599 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ① 標準型 ¥4,140,000 5414734508582 22900BZX00148000 ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ Ｖｏｙａｇｅｒシステム ５．５／６．０ ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ３５ＭＭ 0643169961418 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４０ＭＭ 0643169961425 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４５ＭＭ 0643169961432 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５０ＭＭ 0643169961449 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５５ＭＭ 0643169961456 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６０ＭＭ 0643169961463 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６５ＭＭ 0643169961470 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７０ＭＭ 0643169961487 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７５ＭＭ 0643169961494 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８０ＭＭ 0643169961500 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８５ＭＭ 0643169961517 ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ９０ＭＭ 0643169961524 22900BZX00148000 別表５のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22900BZX00149000 ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ ５．５ Ｐｅｒｃシステム Ｔｉロッド ５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ３００ＭＭ 0643169961531 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 ５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ５００ＭＭ 0643169961548 22900BZX00168000 クアドラ アルーア ＭＰ クアドラ アルーア ＭＰ 5414734510097 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000 22900BZX00168A01 クアドラ リリーブ ＭＰ クアドラ リリーブ ＭＰ 5415067002082 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00187000 リストレーション アナトミックシェル 別表６のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ) ¥184,000 22900BZX00187000 別表７のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工股関節用部品 ① 骨盤用 (Ⅰ) ¥200,000 22900BZX00190000 ＲＵＳＣＨ Ｔｕｍｏｒ 尿管ステント ＳＧ＿ＤＤ＿テューマーステント 4026704075157 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ③ 長期留置型 ¥136,000 4026704077724 4026704077731 4026704077748 4026704077755 4026704075164 4026704075171 4026704075188 4026704077762 4026704077779 4026704203994 4026704077786 4026704077793 4026704204007 22900BZX00194000 ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＵＮＩ アナトミカル型大腿骨コンポーネント 7630030878893 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側 置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型 ¥146,000 7630030878916 7630030878930 7630030878947 7630030878961 7630030878985 7630030878909 7630030878923 7630030879104 7630030878954 7630030878978 7630030878992 22900BZX00194000 別表８のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置 換用材料(間接固定型) ¥109,000 22900BZX00194000 別表９のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500 22900BZX00194000 キャンセラスボーン スクリュー 7630030862724 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人 工関節固定強化部品(Ⅰ) ¥12,300承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00194000 ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム キャンセラスボーン スクリュー 7630030862731 メダクタジャパン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人 工関節固定強化部品(Ⅰ) ¥12,300 22900BZX00202000 イグザクテック デルタ セラミックヘッド イグザクテック デルタ ヘッド 4560408528095 イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ) ¥116,000 4560408528101 4560408528118 4560408528125 4560408528132 4560408528149 4560408528156 4560408528163 4560408528170 4560408528187 4560408528194 4560408528200 4560408528217 4560408528224 4560408528231 イグザクテック デルタ オプション ヘッド 4560408528248 4560408528255 4560408528262 4560408528279 22900BZX00203000 ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ 0849044079753 グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 0849044079760 0849044079777 0849044079784 0849044079791 0849044079807 0849044079814 0849044079821 0849044079838 0849044079845 0849044079852承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00203000 ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ 0849044079869 グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00204000 Ｖ．Ａ．Ｃ．Ｕｌｔａ 治療システム Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム スモールキット 4582336391107 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ミディアムキット 4582336391114 Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ラージキット 4582336391121 Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロクレンズフォーム ミディアムキッ ト 4582336391138 22900BZX00206000 ＮＣ Ｐｌａｔｅ Ｆｉｂｕｌａ ロッキングシステム 別表１０のとおり 株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,970 22900BZX00206000 Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｆｉｂｕｌａ Ｐｌａｔｅ 4573399671121 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 4573399671138 4573399671145 4573399671152 4573399671169 4573399671176 4573399671183 4573399671190 4573399671206 4573399671213 22900BZX00207000 Ｆｕｔｕｒｅ Ｃａｇｅ システム 別表１１のとおり 株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 22900BZX00210000 ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン ＧｒａｆｔＭａｘ エクステンドボタン 0845854042215 ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ ｶｰ ¥34,500 22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ 本体 9321502035965 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 ① 標準型 ¥923,000 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ ｲｸﾛﾎﾝ ¥38,400 9321502035958 9321502035941 9321502035934承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ 本体 9321502035897 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ ｲｸﾛﾎﾝ ¥38,400 9321502035927 9321502035910 9321502035903 22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送信ｺｲﾙ ¥10,700 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,730 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 22900BZX00220000 マグネット 9321502034838 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ ｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880 9321502034845 9321502034852 9321502034869 9321502034821 9321502034876 9321502034883 9321502036092 9321502036115 9321502036054 9321502036061承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ マグネット 9321502036078 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ ｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880 9321502036085 9321502036108 22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接続ｹｰﾌﾞﾙ ¥4,400 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 229AABZX00029000 パーカー気管チューブ カフ上部吸引機能付 パーカートラックバック気管チューブ 0749065103607 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能 あり ¥2,710 0749065103652 0749065103706 0749065103751 0749065103805 0749065103850 0749065103904 0749065193608 0749065193653 0749065193707 0749065193752 0749065193806 0749065193851 0749065193905 229ADBZX00080000 バード ＰＲＯＸＩＳ 尿管アクセスシース ２３１０２５ 4987664105196 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500 ２３１０３５ 4987664105202 ２３１０４５ 4987664105219 ２３１２２５ 4987664105226 ２３１２３５ 4987664105233 ２３１２４５ 4987664105240承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00184000 ｍ－ｓｐａｃｅｒ システム ｍ－ｓｐａｃｅｒ 4580102115360 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 4580102115377 4580102115384 4580102115391 4580102115407 4580102115414 22900BZX00185000 Ｕスペーサー Ｕスペーサー 4580102111362 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 4580102111379 4580102111386 22900BZX00211000 ＸＴＥＮＤ サービカルプレート システム 別表１２のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型 ¥38,400 22900BZX00211000 別表１３のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 22900BZX00211000 別表１４のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 229AHBZX00022000 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 3760087120424 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,800 3760087120431 3760087120455 3760087120462 3760087120479 22900BZX00069000 クアドラ アシュラ ＭＰ Quadra Assura MP 5414734508414 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ② ＭＲＩ対応型 ¥4,500,000 541473450840722900BZX00069A01 クアドラ＋ エクセリス ＭＰ Quadra+ Excelis MP 5414734508612 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極 用 ② ＭＲＩ対応型 ¥4,500,000 5414734508605 21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635283 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ス テントグラフト（メイン部分） ① 標準型 ¥1,310,000 00733132620197 00733132635290 00733132620203 00733132635306 00733132620210 00733132635313 00733132620135 00733132635320 00733132620142
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635337 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ス テントグラフト（メイン部分） ① 標準型 ¥1,310,000 00733132620159 21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635313 146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ス テントグラフト（補助部分） ¥294,000 00733132620135 00733132635320 00733132620142 00733132635337 00733132620159承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 16000BZZ00787000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987892041051 テルモ株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 4987892041075 4987892041099 4987892041112 4987892041136 4987892041150 4987892041174 4987892041198 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１５のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＥＲＢＤ－ＲＰＬ－７２－３００－ＳＨ２５－ＭＫ 4543043119170 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ ﾃﾝﾄ ¥4,120 16100BZZ01433000 ＪＭＳエキステンションチューブ ＪＭＳエキステンションチューブ 4987494288380 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 16100BZZ01433000 ＪＭＳエキステンションチューブ 4987494288380 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 20400BZZ00406000 テルダーミス真皮欠損用グラフト テルダーミス真皮欠損用 グラフト 4560245677208 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452 4560245677215 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５Ｒ３．０ＢＫ２０ＳＳ 4547319615458 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表１６のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,410 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＯＫ２Ｍ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119200 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 ＯＫ２Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119217 ＩＰＳ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119194 ＫＫ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119552 ＧＬＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119569 ＳＪＯＧ－４２－ＳＭＡＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119583 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319076846 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4547319076853 4547319076860 4547319076877 4547319076884 4547319076891 4547319076907 4547319076914
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
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20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319076921 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4547319076938 4547319076945 4547319076952 4547319076969 4547319076983 4547319076990 4547319077003 4547319077065 4547319077072 4547319077089 20400BZY00746000 ＢＤ マイクロファインプラス ＢＤ マイクロファインプラス ３２Ｇ ６ｍｍ Ｔｈｉｎ Ｗａｌｌ 0382903207382 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 ¥15 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113045 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4544043113052 4544043113069 21100BZZ00483000 Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド 4545985544744 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分 岐以上 ⅰ 標準型 ¥287,000 21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327121255 朝日インテック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 21200BZZ00389000 コスモチタンワイヤー チタンワイヤー φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ 4546951370497 マニー株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 チタンワイヤー純針 φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ 4546951370503 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043113113 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥23,600 4544043113120 21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブ ＪＭＳ延長チューブ 4987494288472 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブ 4987494288472 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21200BZZ00569000 整形外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243507 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21200BZZ00569000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
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21200BZZ00569000 整形外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243200 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21200BZZ00569000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243286 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21400BZZ00388000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243477 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4548453243484 4548453243491 21400BZZ00388000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ ル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21500BZZ00081000 キャプディール排液用バッグ キャプディール排液用バッグ 4987892067051 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ ¥873 21500BZZ00081000 キャプディール排液用バッグ 4987892067051 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ ¥873 21500BZY00336000 クックガイドワイヤー （ヘパリンなし） メトロダイレクトガイドワイヤー 0827002389038 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ ¥18,500 21500BZY00576000 バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ 人工膝関節システム ベアリング ＰＳタイプ 0880304673908 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500 0880304673915 0880304673885 0880304673892 0880304673922 0880304673939 0880304673946 0880304673953 0880304673960 0880304673977 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377501 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥31,400 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150691014 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥55,400 4580150691021 4580150691038 4580150691045 4580150691052 4580150691069 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ コイリングサポートＥＸ ＫＣＳ－１５０ＥＸ 4560249951533 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥55,400 21700BZY00348000 フロートラック センサー ＭＨＤ65 0690103194593 エドワーズライフサイエンス株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥36,900 ＭＨＤ85 0690103194616承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494287611 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987494288052 4987494288069 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494287611 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987494288052 4987494288069 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494288038 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494288038 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 21900BZX00953000 ＳＭＡＣプラス Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧダブルフルセット 0884521746094 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 0884521746087 22000BZX00973000 セレサイト マイクラスコイル ＭＤＣ 別表１７のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 ¥122,000 220ABBZX00335000 ＥＮカテーテル ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 フォルテグロウメディカル株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866 ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873 ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927 ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934 22200BZX00133000 Ｖａｎｇｕａｒｄ ＣＲ インターロックシステム 別表１８のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500 22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３５－１２ 4582428449747 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000 Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３６－１５ 4582428449754 Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３７－１８ 4582428449761 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ６ＤＥ１９ＹＮ５／５ｈＳＬＣ 4543043119224 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 22400BZX00283000 人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ ５ ＳＺ ６／８ 4545652741315 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕 骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥279,000 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ ５ ＳＺ １０ 4545652741322 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ ５ ＳＺ １２ 4545652741339承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22400BZX00283000 人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ ５ ＳＺ １４ 4545652741346 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕 骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥279,000 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３ ５ ＳＺ １６ 4545652741353 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２ ８ ＳＺ ６／８ 4545652741360 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２ ８ ＳＺ １０ 4545652741377 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２ ８ ＳＺ １２ 4545652741384 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２ ８ ＳＺ １４ 4545652741391 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２ ８ ＳＺ １６ 4545652741407 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４ ２ ＳＺ ６／８ 4545652741414 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４ ２ ＳＺ １０ 4545652741421 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４ ２ ＳＺ １２ 4545652741438 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４ ２ ＳＺ １４ 4545652741445 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４ ２ ＳＺ １６ 4545652741452 22400BZX00283000 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４０ × １２ 4545652741469 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥210,000 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４４ × １２ 4545652741476 22400BZX00477000 ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ アクセサリ 固定スリーブ ＥＦＨ－６Ｆ－Ｗ 4035479157821 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,610 22400BZX00489000 ＳＴプレートシステム ６５０３２－ＳＴ 4544607460424 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 ¥12,700 ８５０３０－ＳＴ 4544607460431 ８５０３１－ＳＴ 4544607460448 ８５０３６－ＳＴ 4544607460455 ８５０３７－ＳＴ 4544607460462 ８５０７３－ＳＴ 4544607460479 ８５３０２－ＳＴ 4544607460486 ６５３０５－ＳＴ 4544607460493 ８５３０７－ＳＴ 4544607460509 ８５３０８－ＳＴ 4544607460516 ８５３０９－ＳＴ 4544607460523 ８５３１０－ＳＴ 4544607460530 22400BZX00489000 別表１９のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ 型 ¥69,500 22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192505 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＳ－４５－２ 4571393192512 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400 ６０ＰＳ－４５－４ 4571393192529 22500BZX00021A01 メディボーン６０ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192574 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400 ６０ＰＳ－４５－２ 4571393192581 ６０ＰＳ－４５－４ 4571393192598 22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192642 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400 ６０ＰＳ－４５－２ 4571393192659 ６０ＰＳ－４５－４ 4571393192666 22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192710 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\14,400 ６０ＰＳ－４５－２ 4571393192727 ６０ＰＳ－４５－４ 4571393192734 22500BZX00092000 ＦＧＭ血管造影用カテーテル ＦＧＭ血管造影用カテーテル 4547319076976 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4547319077010 4547319077027 4547319077034 4547319077041 4547319077058 225AABZX00142000 シュアプラグ ＡＤ 輸液セット シュアプラグ ＡＤ 輸液セット 4987350972293 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987892076015 225AABZX00142000 シュアプラグ ＡＤ 輸液セット 4987350972293 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987892076015 225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ 4987350972613 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972637 4987350972552 4987350972576 225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ 4987350972613 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987350972637 4987350972552 4987350972576 22600BZX00152000 ＨＴＳクラビキュラプレートシステム ０５２０－００７ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ７穴 4582428403824 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22600BZX00152000 ＨＴＳクラビキュラプレートシステム ０５２０－００８ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ８穴 4582428403831 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 ０５２０－００９ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ９穴 4582428403848 ０５２１－００７ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ７穴 4582428403855 ０５２１－００８ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ８穴 4582428403862 ０５２１－００９ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ９穴 4582428403879 226AIBZX00063000 ＲＵＳＣＨ フォーリーカテーテル 別表２０のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ) ¥229 22700BZX00135000 ＬＶＩＳステント ＬＶＩＳステント 4987892063114 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ 留置用ｽﾃﾝﾄ ¥458,000 4987892063138 4987892063152 4987892063176 4987892063190 22700BZX00395000 トライアスロン トライタニウム コーン 脛骨コーンオーギュメント 7613327000672 日本ストライカー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関 節用部品(Ⅱ) ¥216,000 7613327000641 大腿骨コーンオーギュメント 7613327000764 7613327000771 7613327000788 22800BZX00292000 ＨＡＩ 上腕ネイルシステム 上腕ネイル ロング 左 4560434092812 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥135,000 上腕ネイル ロング 右 4560434092829 22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＲＩＭＳ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043119590 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 22800BZX00136000 バーサイス ＰＣ ＤＢＳ システム Ｖｅｒｃｉｓｅ ＰＣ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌse Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ Ｋｉｔ 8714729905202 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用 (16極以上用) ① 標準型 ¥1,640,000 22800BZX00235000 Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル Ｄ５１０－２－２Ｍ 4589981772657 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 22900BZX00016000 ｍ－ｃａｇｅ システム ｍ－ｃａｇｅ 4580102111119 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 4580102111126 4580102111249 4580102111256 4580102111263 4580102111270 4580102111294 4580102111317 4580102111324承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00016000 ｍ－ｃａｇｅ システム ｍ－ｃａｇｅ 4580102111331 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 4580102111348 229ADBZX00017000 メドライン ドレナージ システム Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ ３／４ Ｄ ｕｃｔ／トローカー付 4541857551902 メドライン・ジャパン合同会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,050２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZI00041000 レイスキャン α シリーズ ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 株式会社ＩＣＳＴ 歯科ＣＴ撮影装置 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614 229AFBZI00041000 ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 デンタルＸ線撮影装置 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614 229AFBZI00041000 ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 パノラマ断層撮影装置 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577 ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607 ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614 229AIBZX00026000 カボフォーカス カボフォーカス 4560196123854 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 229AIBZX00026000 カボフォーカス 4560196123854 デンタルＸ線撮影装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226AABZI00151000 シロナ ＩＮＴＥＧＯ ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／エンド 4987741900546 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器 ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（レディ）／エン ド 4987741900560 ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート／モ ニター付）／エンド 4987741900584 ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート）／エ ンド 4987741900607 ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／エンド 4987741900621 ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（レディ）／ エンド 4987741900645 ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート／ モニター付）／エンド 4987741900669 ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート） ／エンド 4987741900683 228AABZI00067000 シロナ ＩＮＴＥＧＯ ｐｒｏ ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド 4987741900775 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン （レディ） 4987741900782 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン （スタート／モニター付） 4987741900799 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン （スタート） 4987741900805 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド 4987741900850 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ ン（レディ） 4987741900867 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ ン（スタート／モニター付） 4987741900874 ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョ ン（スタート） 4987741900881 228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 株式会社アクシオン・ジャパン 歯科ＣＴ撮影装置 228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 パノラマ断層撮影装置承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22500BZX00234000 Ｔ３インプラント 別表２１のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100 22600BZX00131000 Ｔ３エクスターナルインプラント 別表２２のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100 22600BZX00290000 Ｔ３ ＤＣＤインプラント 別表２３のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100 22600BZX00470000 Ｔ３ ＤＣＤエクスターナルインプラント 別表２４のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100 22800BZX00431000 アンキロス ロケーターアバットメント ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ２．０ 4987741331821 デンツプライシロナ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600 ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ３．０ 4987741331838 ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ４．０ 4987741331845 ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ５．０ 4987741331852 ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ６．０ 4987741331869 22800BZX00439000 アンキロス ６．６ インプラント ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ 4987741327756 デンツプライシロナ株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型(Ⅲ) ¥23,300 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ 4987741327763 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ 4987741327770 22800BZX00439000 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ （カバー スクリュー付） 4987741327756 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ （カバー スクリュー付） 4987741327763 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ （カバー スクリュー付） 4987741327770 ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 １ｍｍ 4987741331807 ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 ２ｍｍ 4987741331814 228AFBZX00129000 エステセムⅡ エステセムⅡ オートミックス セット 4548190161225 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453 エステセムⅡ ハンドミックス セット 4548190161027 エステセムⅡ オートミックス ペースト 4548190161355 4548190161362 4548190161379 4548190161386 エステセムⅡ ハンドミックス ペースト 4548190161157 4548190161164 4548190161171 4548190161188 エステセムⅡ イントロセットキャンペーン 4548190161232 エステセムⅡ ペーストキャンペーン 4548190161300 229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ１ 4549395750511 スリーエム ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ２ 4549395750528
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ３ 4549395750535 スリーエム ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ｕ 4549395750542 229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ１ 4549395750511 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1ｇ\275 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ２ 4549395750528 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ａ３ 4549395750535 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジット レジン Ｕ 4549395750542 229AKBZX00036000 リライエックス ルーティング プラス リライエックス ルーティング プラス トライアルパック （３５２５ＴＫ） 4549395764853 スリーエム ジャパン株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453 リライエックス ルーティング プラス スタンダードパッ ク （３５２５） 4549395764846 リライエックス ルーティング プラス ジャンボパック （３５２５ＪＢ） 4549395763474 リライエックス ルーティング プラス オートミックス （３５３５ＴＫ） 4549395764822 リライエックス ルーティング プラス オートミックス ト リプルパック （３５３５） 4549395764839承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 227AFBZX00007000 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ１ 4571197798422 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ２ 4571197798439 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３ 4571197798446 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３．５ 4571197798453 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｂ３ 4571197798460 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｅ 4571197798477 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ１ 4571197798484 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ２ 4571197798491 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３ 4571197798507 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３．５ 4571197798514 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｂ３ 4571197798521 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｅ 4571197798538 228AFBZX00046000 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ Ｔ Ａ１ 4571197798545 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ Ｔ Ａ２ 4571197798552 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ Ｔ Ａ３ 4571197798569 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｈ Ｔ Ｂ１ 4571197798576 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ Ｔ Ａ１ 4571197798583 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ Ｔ Ａ２ 4571197798590 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ Ｔ Ａ３ 4571197798606 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／Ｌ Ｔ Ａ３．５ 4571197798613 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＨＴ Ａ１ 4571197798620 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＨＴ Ａ２ 4571197798637 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＨＴ Ａ３ 4571197798644 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＨＴ Ｂ１ 4571197798651 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＬＴ Ａ１ 4571197798668 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＬＴ Ａ２ 4571197798675 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＬＴ Ａ３ 4571197798682 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ ＬＴ Ａ３．５ 4571197798699
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
別表１ 別表３ 別表５ 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード リユーザブルイリゲーションバイポーラ鑷子 4560261631505 エタニティー ファイン ナチュラル 4987084391100 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３０ 0643169960985 4560261631529 4987084391124 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３５ 0643169960992 4560261631512 4987084391148 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４０ 0643169961005 ディスポイリゲーション バイポーラ鑷子 4560261631260 4987084391162 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４５ 0643169961012 4560261630850 4987084391186 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３０ 0643169961029 4560261630843 4987084391209 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３５ 0643169961036 4560261631017 4987084391216 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４０ 0643169961043 4560261630867 4987084391223 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４５ 0643169961050 ＭＴディスポバイポーラ鑷子 ジュエラー 4560261630997 4987084391230 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５０ 0643169961067 ＭＴディスポバイポーラ鑷子 アドソン 4560261631086 4987084391247 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５５ 0643169961074 ＭＴディスポバイポーラ鑷子 バイオネット 4560261631239 4987084391254 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３０ 0643169961081 4560261631222 4987084391261 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３５ 0643169961098 4560261630812 4987084391278 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４０ 0643169961104 4560261630805 4987084391285 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４５ 0643169961111 4560261630836 4987084391292 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５０ 0643169961128 4560261630829 4987084391308 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５５ 0643169961135 ＭＴバイポーラ鑷子 セムキン 4560261630980 4987084391315 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ３５ 0643169961142 ＭＴバイポーラ鑷子 バイオネット 4560261630898 4987084391322 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４０ 0643169961159 4560261630904 4987084391339 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４５ 0643169961166 4560261631215 4987084391346 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５０ 0643169961173 4560261630874 4987084391353 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５５ 0643169961180 4560261630881 4987084391360 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ６０ 0643169961197 ＭＴバイポーラ鑷子バイオネットキーホール 4560261630911 4987084391377 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ３５ 0643169961203 4560261630928 4987084391384 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４０ 0643169961210 4987084391391 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４５ 0643169961227 4987084391407 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５０ 0643169961234 4987084391414 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５５ 0643169961241 別表２ 4987084391421 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ６０ 0643169961258 製品名 製品コード 4987084391438 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ７０ 0643169961265 エタニティー ファイン 4987084390103 4987084391445 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ８０ 0643169961272 4987084390127 4987084391452 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ９０ 0643169961289 4987084390141 4987084391469 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ１００ 0643169961296 4987084390165 4987084391476 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ５５ 0643169961302 4987084390189 4987084391483 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ６０ 0643169961319 4987084390202 4987084391490 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ７０ 0643169961326 4987084390219 4987084391506 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ８０ 0643169961333 4987084390226 4987084391513 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ９０ 0643169961340 4987084390233 4987084391520 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ１００ 0643169961357 4987084390240 4987084391537 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ８０ 0643169961364 4987084390257 4987084391544 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ９０ 0643169961371 4987084390264 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ１００ 0643169961388 4987084390271 4987084390288 4987084390295 別表４ 4987084390301 製品名 製品コード 別表６ 4987084390318 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＣＴ 7630030849930 製品名 製品コード 4987084390325 7630030849954 リストレーション アナトミックシェル 7613327012651 4987084390332 7630030849978 7613327012620 4987084390349 7630030849992 7613327012606 4987084390356 7630030850011 7613327012576 4987084390363 7630030850035 7613327012545 4987084390370 7630030850059 7613327012569 4987084390387 7630030850073 7613327012521 4987084390394 7630030850097 7613327012491 4987084390400 7630030850110 7613327012484 4987084390417 7630030850134 7613327012453 4987084390424 7630030850158 7613327012422 4987084390431 7630030850172 7613327012385 4987084390448 7630030850196 7613327012361 4987084390455 7630030850219 7613327012354 4987084390462 7630030850233 7613327012637 4987084390479 7630030850257 7613327012613 4987084390486 7630030850271 7613327012583 4987084390493 7630030850295 7613327012590 4987084390509 7630030850318 7613327012552 4987084390516 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＭＲＩ 7630030853531 7613327012538 4987084390523 7630030853555 7613327012514 4987084390530 7630030853579 7613327012477 4987084390547 7630030853593 7613327012460 7630030853616 7613327012439 7630030853630 7613327012408 7630030853654 7613327012446 7630030853678 7613327012347 7630030853692 7613327012415 7630030853715 7630030853739 7630030853753 7630030853777 7630030853791 7630030853814 7630030853838 7630030853852 7630030853876 7630030853890 7630030853913
別表７ 別表９ 別表１０ 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード リストレーション アナトミックシェル 7613327012651 ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨インサート 7630030823893 ３．５ｍｍ ロッキングスクリュー 4573399671220 7613327012620 7630030823916 4573399671237 7613327012606 7630030823930 4573399671244 7613327012576 7630030823954 4573399671251 7613327012545 7630030823978 4573399671268 7613327012569 7630030823992 4573399671275 7613327012521 7630030824012 4573399671282 7613327012491 7630030824036 4573399671299 7613327012484 7630030824050 4573399671305 7613327012453 7630030824074 4573399671312 7613327012422 7630030824098 4573399671329 7613327012385 7630030824111 ３．５ｍｍ コーティカルスクリュー 4573399671336 7613327012361 7630030824135 4573399671343 7613327012354 7630030824159 4573399671350 7613327012637 7630030824173 4573399671367 7613327012613 7630030824197 4573399671374 7613327012583 7630030824210 4573399671381 7613327012590 7630030824234 4573399671398 7613327012552 7630030824258 4573399671404 7613327012538 7630030824272 4573399671411 7613327012514 7630030824296 4573399671428 7613327012477 7630030824319 4573399671435 7613327012460 7630030824333 ３．５ｍｍ キャンセラススクリュー 4573399671442 7613327012439 7630030824357 4573399671459 7613327012408 7630030824371 4573399671466 7613327012446 7630030824395 4573399671473 7613327012347 7630030824418 4573399671480 7613327012415 7630030824432 4573399671497 7630030824456 4573399671503 7630030824470 4573399671510 7630030823909 別表８ 7630030823923 製品名 製品コード 7630030823947 ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド 7630030824777 7630030823961 7630030824791 7630030823985 7630030824814 7630030824005 7630030824838 7630030824029 7630030824852 7630030824043 7630030824784 7630030824067 7630030824807 7630030824081 7630030824821 7630030824104 7630030824845 7630030824128 7630030824869 7630030824142 ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド プラス 7630030882906 7630030824166 7630030882920 7630030824180 7630030882944 7630030824203 7630030882968 7630030824227 7630030882982 7630030824241 7630030882913 7630030824265 7630030882937 7630030824289 7630030882951 7630030824302 7630030882975 7630030824326 7630030882999 7630030824340 7630030824364 7630030824388 7630030824401 7630030824425 7630030824449 7630030824463 7630030824487
