通知　別紙「保険適用一覧表」（経済課修正）（医療課再修正）改１（白黒）.xlsx

１．医科

（別紙）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

225ADBZX00166000

ビジョンスペック

ビジョンスペック

4560333500616

日本メディスペック株式会社

診断用Ｘ線装置

225AFBZX00150000

プレビット

プレビット ＰＶ２０－１５ｋ

4526833001305

ファイバーテック株式会社

内視鏡

プレビット ＰＶ２０－１０ｋ

4526833001312

プレビット ＰＶ２３－１０ｋ

4526833001329

プレビット ＰＶ２３－６ｋ

4526833001336

プレビット ＰＶ２５－６ｋ

4526833001343

225ALBZX00027000

ＮＥＯ テクトロン ＶＰ６

ＮＥＯ テクトロン ＶＰ６

4562189050383

株式会社テクノリンク

低周波治療器

225ALBZX00028000

ハンドヘルド パルスオキシメータＭＤ３００Ｍ

ハンドヘルド パルスオキシメータＭＤ３００Ｍ

フィンガルリンク株式会社

パルスオキシメータ

22600BZX00003000

ＨＯＹＡ アイサート Ｍｉｃｒｏ Ｔｏｒｉｃ

別表１のとおり

ＨＯＹＡ株式会社

挿入器付後房レンズ

22600BZX00005000

セーフテック輸液ポンプ

セーフテック輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１

4987458566110

ＮＫワークス株式会社

精密持続点滴装置

22600BZX00005000

注入ポンプ（Ⅲ）

22600BZX00005000

麻酔用精密持続注入器

226AABZX00001000

ダイクロマスキャン ＤＣＳ－９００ＦＸ

ダイクロマスキャン ＤＣＳ－９００ＦＸ

4562122958233

日立アロカメディカル株式会社

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

226AABZX00005000

ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００

ノンコンタクトタイプトノメーター ＣＴ－８００

4562123287370

株式会社トプコン

眼圧計

226ABBZX00018000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０

０５６－Ｉ

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０

０５６－Ｉ

4953170918940

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ACBZX00005000

ＯＣＴ 手術顕微鏡 ＲＥＳＣＡＮ ７００

ＯＣＴ 手術顕微鏡 ＲＥＳＣＡＮ ７００

4582279930296

カールツァイスメディテック株式会社

眼底三次元画像解析装置

226ADBZX00003000

Ｂｉｏｍｅｔ 骨電気刺激装置 モデル２０１３

ＢＨＳ－コントローラー

4562336039940

バイオメット・ジャパン株式会社

骨電気刺激装置

ＢＨＳ－コントローラー アッセンブリー

4562336039988

226AFBZX00010000

ファイバースコープＭシリーズ携帯気管支鏡

別表２のとおり

株式会社町田製作所

内視鏡

226AIBZX00003000

マグスティム ラピッドスクエア

タイプ１ （Ｔｙｐｅ１）

4571326310143

株式会社ミユキ技研

筋電計（Ⅱ）

タイプ２ （Ｔｙｐｅ２）

4571326310150

タイプ３ （Ｔｙｐｅ３）

4571326310167

226ALBZX00002000

パルキシープラス ＥＣ１００Ｆ

パルキシープラス ＥＣ１００Ｆ

4580307631184

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631191

226ALBZX00002A02

パルキシープラス ＥＣ１００Ｅ

パルキシープラス ＥＣ１００Ｅ

4580307631146

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631153

4580307631160

4580307631177

226ALBZX00002A01

パルキシープラス ＥＣ１００Ｄ

パルキシープラス ＥＣ１００Ｄ

4580307631108

株式会社トライアンドイー

パルスオキシメータ

4580307631115

4580307631122

4580307631139

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

220ABBZX00229000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

4540217044764

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217044771

4540217044788

220ABBZX00229000

ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

4540217044764

デジタル撮影装置

4540217044771

4540217044788

221ABBZX00210000

診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ

ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ

4540217043675

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

221ABBZX00210000

ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ

4540217043675

デジタル撮影装置

4540217043682

4540217043699

4540217043705

4540217043637

4540217043644

4540217043651

4540217043668

225ABBZX00105000

ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ

4540217045594

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

4540217045648

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

225ABBZX00105000

ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ

4540217045594

デジタル撮影装置

4540217045600

4540217045617

4540217045624

4540217045631

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ

ＮＯ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

225ABBZX00105000

ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ

4540217045648

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

4540217045655

4540217045662

4540217045679

4540217045686

4540217045693

4540217045709

4540217045716

4540217045723

4540217045730

4540217045747

4540217045754

4540217045761

外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ

ＮＯ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZY00007000

ネクスメッド トータル ニー システム

別表３のとおり

ネクスメッドインターナショナル株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)

¥61,300

21400ＢＺＺ00061A02

ヘモクリスタル

ヘモクリスタル

4987494242887

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4987494242894

21600BZY00687000

エースクラップＳ

_{スパイナルシステム}

_Ｓ

_{アキシャルロッドコネクター ショート φ５．５ｍｍ}

－ φ５．５ｍｍ

4038653405312

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥46,400

Ｓ

_{アキシャルロッドコネクター ロング φ５．５ｍｍ}

－ φ５．５ｍｍ

4038653405329

Ｓ

ドミノロッドコネクター ７ｍｍ クローズド／オープ

ン φ５．５ｍｍ － φ５．５ｍｍ

4038653405336

Ｓ

_{ドミノロッドコネクター ７ｍｍ クローズド φ５．５}

ｍｍ － φ５．５ｍｍ

4046963977603

Ｓ

_{ドミノロッドコネクター １１ｍｍ クローズド／オー}

プン φ５．５ｍｍ － φ５．５ｍｍ

4038653405367

Ｓ

_{ドミノロッドコネクター １１ｍｍ クローズド φ５．}

５ｍｍ － φ５．５ｍｍ

4038653405374

22100BZX00008000

オキシアＡＣ

オキシアＡＣ

4987494242672

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥142,000

221ABBZX00024000

8714729429920

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用

¥43,200

8714729469575

8714729429944

8714729469582

8714729429968

8714729469599

8714729470359

8714729469605

8714729429999

8714729469612

8714729430018

8714729469629

22400BZX00314000

エクセルリンクＧＰソケット

別表４のとおり

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ

ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)

¥87,900

22500ＢＺＸ00525000

Ｄ．ＺＡＰエレクトロード

Ｄ．ＺＡＰエレクトロード（アレイ用）

0643169371279

日本メドトロニック株式会社

088 脳波測定用頭蓋内電極 (3) 深部電極

¥36,500

Ｄ．ＺＡＰエレクトロード（シングル用）

0643169371286

22500BZX00548000

胆道用ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ カバー無し

別表５のとおり

株式会社メディコスヒラタ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久

留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部

※

225AABZX00141000

トラキオストミーチューブ

アスパーエース

4987578095163

日本コヴィディエン株式会社

¥4,570

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

225AABZX00141000

スピーチエイド

4987578095569

¥6,110

4987578095583

4987578095606

4987578095620

アスパーエース（内筒）

4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ

上部吸引機能あり ⅱ 二重管

ナビゲーターＮＥＯ 尿管アクセスシース／ダイレー

タセット

ナビゲーターＮＥＯ 尿管アクセスシース／ダイレー

タセット

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ

上部吸引機能あり ⅰ 一重管

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

225AABZX00141000

トラキオストミーチューブ

トラキスト

4987578095309

日本コヴィディエン株式会社

¥3,630

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

トラキスト ショートタイプ

4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00141000

アスパーエース

4987578095163

¥4,570

4987578095187

4987578095200

4987578095224

4987578095248

4987578095262

4987578095286

225AABZX00141000

スピーチエイド

4987578095569

¥6,110

4987578095583

4987578095606

4987578095620

アスパーエース（内筒）

4987578098270

4987578098294

4987578098317

4987578098331

225AABZX00141000

トラキスト

4987578095309

¥3,630

4987578095323

4987578095347

4987578095361

4987578095385

4987578095408

4987578095422

トラキスト ショートタイプ

4987578095446

4987578095460

4987578095484

4987578095507

4987578095521

4987578095545

225AABZX00182000

Ｗ－ＥＤ チューブ

Ｗ－ＥＤ チューブ

4987578012931

日本コヴィディエン株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ④ 特殊型

¥2,020

225AABZX00182000

Ｗ－ＥＤ チューブ

4987578012931

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ④ 特殊型

¥2,020

225ACBZX00083000

アフィニティ動脈フィルターＢＢ

アフィニティ動脈フィルターBB

0643169449572

日本メドトロニック株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ

上部吸引機能なし ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重

管

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重

管

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重

管

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

22600ＢＺＸ00004000

ファインフラックス

ＦＩＸ－９０Ｓ ｅｃｏ

4987458658082

ニプロ株式会社

¥2,790

ＦＩＸ－１１０Ｓ ｅｃｏ

4987458658105

ＦＩＸ－１３０Ｓ ｅｃｏ

4987458658129

ＦＩＸ－１５０Ｓ ｅｃｏ

4987458658143

ＦＩＸ－１７０Ｓ ｅｃｏ

4987458658167

ＦＩＸ－１９０Ｓ ｅｃｏ

4987458658181

ＦＩＸ－２１０Ｓ ｅｃｏ

4987458658204

ＦＩＸ－２５０Ｓ ｅｃｏ

4987458658266

22600BZX00006000

ディスポーザブル胆管ステント Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ

別表６のとおり

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ

ﾃﾝﾄ

¥4,300

22600BZX00006000

ＭＡＪ－１８１８

4953170349324

¥14,900

ＭＡＪ－１８１９

4953170349331

ＭＡＪ－１８２０

4953170349348

ＭＡＪ－１８２１

4953170349355

22600BZX00009000

リンフォース トライステープル

エンド ＧＩＡ トライステープル ４５ ＴＲＳ ＡＭＴ

0884521190880

コヴィディエン ジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用

2枚1組\16,900

エンド ＧＩＡ トライステープル ４５ ＴＲＳ ＡＸＴ

0884521190996

エンド ＧＩＡ トライステープル ６０ ＴＲＳ ＡＭＴ

0884521191016

エンド ＧＩＡ トライステープル ６０ ＴＲＳ ＡＸＴ

0884521191009

22600BZX00012000

ペルメディカ人工股関節システム

ＰＢＦ スタンダード ステム

4562380453556

ａｒｔｍｅｄｉｃａ株式会社

¥507,000

4562380453563

4562380453570

4562380453587

4562380453594

4562380453600

4562380453617

4562380453624

4562380453631

4562380453648

4562380453655

4562380453662

4562380453679

4562380453686

22600BZX00012000

メタル ボールヘッド

4562380453693

¥102,000

4562380453709

4562380453716

4562380453723

4562380453730

4562380453747

22600BZX00012000

別表７のとおり

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工

骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)

¥127,000

22600BZX00013000

ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡカテーテル １

ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡカテーテル １

4545985200008

日本ライフライン株式会社

¥79,100

4545985200015

4545985200022

4545985200039

4545985200046

4545985200053

4545985200060

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術

用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)

(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞ

ﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

22600BZX00013000

ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡカテーテル １

ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡカテーテル １

4545985200077

日本ライフライン株式会社

¥79,100

4545985200084

4545985200091

4545985200107

4545985200114

4545985200121

4545985200145

4545985200152

4545985200169

4545985200176

4545985200183

22600ＢＺＸ00022000

ホフマン３滅菌パック

ホフマン３ 滅菌キット フィールドキット Ａ

4546540716187

日本ストライカー株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥41,000

ホフマン３ 滅菌キット フィールドキット Ｂ

4546540716194

22600ＢＺＸ00024000

シンプレックスＰ トブラマイシン

シンプレックストブラマイシン

4546540655622

日本ストライカー株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用

1g当たり\491

4546540655639

22600BZX00029000

Ｒ３ デルタ セラミック ライナー

Ｒ３ デルタ セラミック ライナー

4571110869680

¥59,400

4571110869697

4571110869703

4571110869710

4571110869727

4571110869734

4571110869741

4571110869758

4571110869765

4571110869772

22600BZX00030000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム

プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ１．６ｘ

４ｍｍ，クロスヘッド

4582240603679

株式会社ユニメディック

¥3,610

プロファイルゼロ オートドライブスクリューφ１．６ｘ

５ｍｍ，クロスヘッド

4582240603686

プロファイルゼロ セーフティスクリューφ１．９ｘ４ｍ

ｍ，クロスヘッド

4582240603693

22600BZX00030000

プロファイルゼロ ２穴プレート

4582240603495

¥13,900

プロファイルゼロ 直型 ４穴 ロングプレート

4582240603501

プロファイルゼロ 直型 ４穴プレート

4582240603518

プロファイルゼロ 直型 １６穴 プレート

4582240603525

プロファイルゼロ Ｙ型 プレート

4582240603532

プロファイルゼロ ＷＹ型 プレート

4582240603549

プロファイルゼロ 正方形２×２プレート

4582240603556

プロファイルゼロ 長方形２×３プレート

4582240603563

プロファイルゼロ 長方形２×４プレート

4582240603570

22600BZX00030000

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート小

4582240603587

¥81,900

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート中

4582240603594

プロファイルゼロ ギャップメッシュプレート大

4582240603600

プロファイルゼロ メッシュプレート ５０×８０×０．４

ｍｍ

4582240603655

プロファイルゼロ オステオフォームメッシュプレート

６５×９０×０．４ｍｍ

4582240603662

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ﾗｲﾅｰ

(Ⅴ)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ

型

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス

株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術

用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

22600BZX00030000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム

プロファイルゼロ バーホールカバープレート小

4582240603617

株式会社ユニメディック

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

¥18,200

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中

4582240603624

プロファイルゼロ バーホールカバープレート大

4582240603631

プロファイルゼロ バーホールカバープレート中Ｖ

カット

4582240603648

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みセット

クラニオプレート 滅菌済みキット （１６ｍｍ２ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046963173821

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

¥3,610

クラニオプレート 滅菌済みキット （２０ｍｍ４ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ１２ 本）

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１６ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット （１１ｍｍ２ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１１ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046964111549

クラニオプレート 滅菌済みキット （５ｍｍ スクリュー

Ｘスクリュー Ｘ６ 本）

4046964111631

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みキット （１６ｍｍ２ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046963173821

¥13,900

クラニオプレート 滅菌済みキット （１１ｍｍ２ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046963567774

クラニオプレート 滅菌済みキット （２０ｍｍ４ 穴プ

レート Ｘ３ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ１２ 本）

4046963173845

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１６ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963173852

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１１ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963567781

22600BZX00032000

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１６ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963173852

¥18,200

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、１１ｍｍ２ 穴プレート Ｘ２

枚、 ４ｍｍ スクリュー Ｘ１０ 本）

4046963567781

クラニオプレート 滅菌済みキット （φ２０ｍｍ バー

ホールカバー Ｘ１ 枚、４ｍｍ スクリュー Ｘ６ 本）

4046964111549

22600BZX00035000

ＡｂｓｏｌｕｔｅＰｒｏ バスキュラーステント

別表８のとおり

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ

ﾄ ① 一般型

¥210,000

22600BZX00039000

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

血管内視鏡カテーテル スマートアイ

4582413660034

アイハート・メディカル株式会社

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ

¥160,000

4582413660027

22600BZX00044000

別表９のとおり

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

22600BZX00044000

別表１０のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥103,000

22600BZX00045000

ＢＡソフトバルーンカテーテル

スーパー政宗

4544050097499

富士システムズ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥123,000

22600BZX00046000

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ Ｌａｔ． Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒシステム

４．７５ＭＭ ＴＩ ＡＬＬＯＹ ロッド ５０ＣＭ

0643169385498

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

22600BZX00046000

別表１１のとおり

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥46,400

22600BZX00047000

ポリフォーム

ポリフォーム

8714729121305

1㎠当たり\72

8714729767015

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強

用 ① 一般

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ ５．５／６．０ ＬＯＮＧＩＴＵＤＥ スパ

イナルシステム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

22600BZX00036000

ＬＣＰ ラディアルヘッドプレート （滅菌）

ＬＣＰ ラディアルヘッドリムプレート

7611819829879

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

¥84,300

7611819829893

7611819829916

7611819829930

7611819829954

7611819829978

ＬＣＰ ラディアルヘッドネックプレート

7611819829992

7611819830011

7611819830035

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

15600BZZ00792000

スーパーキャス

スーパーキャス

4543527230407

東郷メディキット株式会社

¥100

4543527230414

4543527230421

4543527230438

4543527230445

4543527230452

4543527230469

4543527230476

4543527230483

4543527230490

4543527230506

4543527230513

15900BZZ00694000

トロッカー カテーテル

トロッカー カテーテル

4987578014447

日本コヴィディエン株式会社

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ① 標準型

¥2,000

4987578014461

4987578014485

4987578014508

4987578014522

4987578014546

4987578014560

4987578014584

4987578014607

4987578014621

4987578014645

15900BZZ00694000

トロッカー カテーテル

4987578080435

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥2,660

4987578080459

4987578080473

4987578080497

4987578080510

4987578080534

4987578080558

4987578080572

16300BZY00689000

アキュガイド

アキュガイド

4522281506065

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

¥1,910

アキュガイド カスタムキット

4522281526124

16300BZY00689000

アキュガイド カスタムキット

4522281528234

¥7,080

4522281528456

4522281528463

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットスーパーシース

4543527230636

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

¥3,010

4543527230643

4543527230650

4543527230667

4543527230674

4543527230681

4543527230698

4543527230704

4543527230711

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ

ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事

故防止機構付加型

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットスーパーシース

4543527230728

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

¥3,010

20100BZZ01415000

メディキットスーパーシース

4543527230735

¥3,860

4543527230742

4543527230759

4543527230766

4543527230773

4543527230780

4543527230797

4543527230803

4543527230810

4543527230827

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585284250

株式会社河野製作所

1㎠当たり\128

4946585285240

4946585284946

4946585284953

4946585284151

4946585284175

4946585284199

4946585284212

4946585284984

4946585284236

4946585285004

4946585284168

4946585284182

4946585284205

4946585284229

4946585284243

20400BZZ00688000

別表１２のとおり

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

¥216

20800BZZ00395000

ＮＲＳ創外固定スクリュー

創外固定ピン（ねじ付き）

4582144665070

メイラ株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥41,000

4582144665087

4582144665094

4582144665100

4582144665117

4582144665124

20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

別表１３のとおり

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＢ４－ＲＬ４０Ｈ

4544043095907

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

ＧＣＣ４－ＲＬ４０Ｈ

4544043095914

ＧＣＳ６－ＳＴ１１５

4544043095921

ＧＣＢ４－ＬＯＯＰ１

4544043096089

ＧＫ４－ＬＯＯＰ１

4544043095976

ＧＣＢ４－ＴＲＣ

4544043096027

ＧＣＷ５－ＬＡＧＭ

4544043096034

ＧＣＷ５－ＲＡＧ３Ｄ

4544043095969

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管

用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

21100BZZ00509000

ＴＭＰ ＰＴＡ バルーンカテーテル

スフィア

4562382430982

株式会社東海メディカルプロダクツ

¥81,000

4562382430999

4562382431002

4562382431019

4562382431026

4562382431033

4562382431040

4562382431057

4562382431064

4562382431071

4562382431088

4562382431095

21300BZZ00616000

ファンサックⅣ

ファンサックⅣ

4543334181930

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＪＬ３７５Ｌ

4544043095877

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

ＨＴ４－ＪＲ３７５Ｌ

4544043095860

ＨＴ４－ＩＴＡ

4544043096072

ＨＴ４－ＳＳ４０

4544043096065

ＨＴ４－ＳＳ３５

4544043096058

ＨＴ４－ＴＲＣ

4544043096041

ＨＴ４－ＡＰＬ２ＡＥ

4544043096010

ＨＴ４－ＪＬ５０ＡＥ

4544043096003

ＨＴ４－ＪＬ４５ＡＥ

4544043095990

ＨＴ４－ＪＲ３５ＭＯ

4544043095983

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ７－ＩＭＡＳＨ

4544043095952

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

ＰＦ７－ＩＭＡ

4544043095945

ＰＦ6－ＳＳ３５ＫＡ

4544043095938

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

別表１４のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21500BZZ00621000

メディキット血管造影カテーテルＭＨ

メディキット血管造影カテーテルＭＨ

4543527230292

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

4543527230308

4543527230315

4543527230322

4543527230339

4543527230346

4543527230353

4543527230360

4543527230377

4543527230384

21600BZZ00228000

スロンバスターⅢ

スロンバスターⅢ

4540778145740

株式会社カネカ

¥51,800

4540778145757

4540778145764

21600ＢＺＺ00575000

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4987488046057

川澄化学工業株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150376306

株式会社ユー・ティー・エム

¥59,600

4562150376313

4562150376320

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｲ 特殊型

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ

③ 経皮的血栓除去用

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

21700BZY00201000

ＡＳＤ閉鎖セット

デリバリーシステム

0811806010786

セント・ジュード・メディカル株式会社

131 経皮的心房中隔欠損閉鎖ｾｯﾄ

¥809,000

0811806010809

0811806010816

0811806010830

0811806010847

0811806010861

0811806010878

0811806010885

0811806010892

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

4562150388163

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用

¥2,670

21700BZZ00468000

キャリー

4562150388170

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

¥3,880

4562150388187

21700BZZ00468000

キャリー

4562150388125

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥16,300

4562150388132

4562150388149

4562150388156

21800BZZ10045000

骨補填材 オスフェリオン６０

オスフェリオン６０

4560245673231

オリンパステルモバイオマテリアル株式会

社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\14,300

21900BZX01110000

橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

コーティカルスクリュー

4546912018277

株式会社エム・イー・システム

¥6,440

4546912018284

4546912018291

4546912018307

ロッキングスクリュー

4546912018314

4546912018321

4546912018338

4546912018345

21900BZX01110000

尺骨プレート

4546912018253

¥84,300

4546912018260

21900ＢＺＸ01254000

スターリングＰＴＡバルーンカテーテル ＯＴＷ

別表１５のとおり

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｱ 標準型

¥54,100

21900BZY00011000

エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム

別表１６のとおり

日本ゴア株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ

ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)

¥1,520,000

21900BZY00011000

別表１７のとおり

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ

ﾗﾌﾄ(補助部分)

¥286,000

21900BZY00013000

トリプレックス

トリプレックス

4987350966131

テルモ株式会社

¥306,000

4987350966155

4987350966179

4987350966193

4987350966216

4987350966230

22100ＢＺＸ00238000

ＸＢ０１－７２５－３１

4953170362552

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

¥4,300

ＸＢ０１－７２５－３３

4953170362569

ＸＢ０１－７２５－３４

4953170362576

ディスポーザブル胆管ドレナージステント Ｅ６４０００

０

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分

岐以上

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ

ﾃﾝﾄ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494240982

株式会社ジェイ・エム・エス

¥113,000

4987494242443

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

4987494242443

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

4987494242443

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242443

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4987494242283

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242344

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

¥35,100

4987494242443

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242443

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥12,300

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4987494242443

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242443

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥13,500

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242443

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4987494242443

22100BZX00988000

Ｖ．Ａ．Ｃ．治療システム

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス Ｅ

Ｘ Ｓｍａｌｌ

4582336390377

ケーシーアイ株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\25

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス Ｅ

Ｘ Ｍｅｄｉｕｍ

4582336390384

22200BZX00567000

アパセラム－Ｂ２

別表１８のとおり

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用

¥69,500

22200BZX00569000

アパセラム－Ｃ１

アパセラム－Ｃ１

4582428436945

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

4582428436952

22200BZX00931000

マキシフラックス

ＭＦＸ－ ０９Ｅ ｅｃｏ

4987458657740

ニプロ株式会社

¥2,790

ＭＦＸ－ １１Ｅ ｅｃｏ

4987458657764

ＭＦＸ－ １３Ｅ ｅｃｏ

4987458657788

ＭＦＸ－ １５Ｅ ｅｃｏ

4987458657801

ＭＦＸ－ １７Ｅ ｅｃｏ

4987458657825

ＭＦＸ－ １９Ｅ ｅｃｏ

4987458657849

ＭＦＸ－ ２１Ｅ ｅｃｏ

4987458657863

ＭＦＸ－ ２５Ｅ ｅｃｏ

4987458657900

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242207

株式会社ジェイ・エム・エス

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用

¥175

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242160

¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242207

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用

¥175

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非

DEHP型

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)

(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242160

株式会社ジェイ・エム・エス

¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242207

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用

¥175

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494242160

¥140

4987494242177

4987494242184

4987494242191

222ALBZX00001000

ファインガードノンコアニードル

ファインガードノンコアニードル ２２ＧＸ１５ｍｍ ＷＬ

４５０

4996404183288

株式会社トップ

¥400

ファインガードノンコアニードル ２２ＧＸ１０ｍｍ ＷＬ

４５０

4996404183295

222ALBZX00001000

ファインガードノンコアニードル ２２ＧＸ１５ｍｍ ＷＬ

４５０

4996404183288

¥400

ファインガードノンコアニードル ２２ＧＸ１０ｍｍ ＷＬ

４５０

4996404183295

22400BZI00018000

クイック－クロス サポートカテーテル

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３２

4560194831133

ディーブイエックス株式会社

¥49,200

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０６５

4560194831140

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３３

4560194831157

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３４

4560194831164

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３５

4560194831171

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０６６

4560194831591

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３６

4560194831607

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３７

4560194831614

クイック－クロス サポートカテーテル ５１８－０３８

4560194831621

22400BZX00239000

タイトロープ

ＡＣＬ タイトロープＲＴ

8466380214635

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

¥108,000

ＡＣＬ タイトロープＢＴＢ

8466380214628

22500BZX00056000

ＮＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ０１

別表１９のとおり

株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型

¥115,000

22500BZX00171000

スティーラブル イントロデューサー

スティーラブル イントロデューサー

0885672001117

日本ライフライン株式会社

¥136,000

0885672001124

0885672001131

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端

可動型

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①

ﾌｰﾊﾞｰ針

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ

ﾃﾙ

２．歯科

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

15400BZZ01330000

ゴールドマスターＳ

ゴールドマスターＳ

4582273751217

株式会社アイディエス

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

20200BZZ00612000

ゴールドマスターＥＸ

ゴールドマスターＥＸ

4582273751118

株式会社アイディエス

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

224ALBZX00015A01

ルートナビ

ルートナビ（セット）

株式会社ナカニシ

歯科用根管長測定器

225AABZX00170000

プレビスター アイスリーディー

プレビスター アイスリーディー

株式会社バテックジャパン

歯科ＣＴ撮影装置

225AABZX00170000

パノラマ断層撮影装置

225AABZX00170000

歯科パノラマ断層撮影デジタル処理化装置

225AABZX00172000

プレビスター アイスリーディー グリーン

プレビスター アイスリーディー グリーン

株式会社バテックジャパン

歯科ＣＴ撮影装置

225AABZX00172000

パノラマ断層撮影装置

225AABZX00172000

歯科パノラマ断層撮影デジタル処理化装置

225AFBZX00056000

ソリッドライド３４

ソリッドライド３４

4582273751316

株式会社アイディエス

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅰ

226AFBZI00001000

レイスキャン α－Ｅｘｐｅｒｔ

レイスキャン α－Ｐ

4580134807004

株式会社エムビーエス

パノラマ断層撮影装置

レイスキャン α－ＳＣ

4580134807011

226AFBZI00002000

レイスキャン α－Ｅｘｐｅｒｔ３Ｄ

レイスキャン α－３Ｄ

4580134807035

株式会社エムビーエス

歯科ＣＴ撮影装置

レイスキャン α－ＳＭ３Ｄ

4580134807042

226AFBZI00002000

レイスキャン α－３Ｄ

4580134807035

デンタルＸ線撮影装置

レイスキャン α－ＳＭ３Ｄ

4580134807042

226AFBZI00002000

レイスキャン α－３Ｄ

4580134807035

パノラマ断層撮影装置

レイスキャン α－ＳＭ３Ｄ

4580134807042

226AFBZI00002000

レイスキャン α－Ｅ３Ｄ

4580134807028

歯科ＣＴ撮影装置

226AFBZI00002000

デンタルＸ線撮影装置

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

225ABBZX00173000

セシード Ｎ

別表２０のとおり

クラレノリタケデンタル株式会社

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\694

225ALBZX00001A03

金パラ Ｎｉｃｅ１２

金パラ Ｎｉｃｅ１２

4560230041403

石福金属興業株式会社

006 歯科鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金(金12%以上 JIS

適合品)

1g\1,052

226AFBZX00006000

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４

別表２１のとおり

ペントロン ジャパン株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)

1g\28

226AFBZX00006000

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ 基本歯冠色セット

パウダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１本

4560266330212

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)

1mL\19

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ プロフェッショナルカ

ラーセット パウダー４５ｇｘ６本、リキッド１１８ｍＬｘ１

本

4560266330342

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４

基本歯冠色セット２ 4560266331455

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／ラ

イト

4560266331578

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／ミ

ディアム

4560266331585

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／

ダーク

4560266331592

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／ラ

イトインサイザル

4560266331608

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ａ

１

4560266331615

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ａ

２

4560266331622

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ａ

３．５

4560266331639

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ｂ

１

4560266331646

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ｃ

２

4560266331653

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／Ｄ

３

4560266331660

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／０

Ｍ１

4560266331677

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ トライアルセット／ク

リア

4560266331684

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ リキッド（１１８ｍＬ）

4560266330014

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ リキッド（２３６ｍＬ）

4560266330021

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ ファストリキッド （１

１８ｍＬ）

4560266333510

エステファイン Ｊｅｔ Ｓｅｔ－４ ファストリキッド （２

３６ｍＬ）

4560266333527

226AFBZX00007000

エステファイン Ｊｅｔ Ｔｏｏｔｈ Ｄｈａｄｅ

別表２２のとおり

ペントロン ジャパン株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)

1g\28

226AFBZX00007000

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ 基本色セット 4560266332513

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)

1mL\19

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ プロフェッショ

ナルカラーセット

4560266332520

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ リキッド （３０

ｍＬ×６本）

4560266333374

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ リキッド （１１

８ｍＬ）

4560266333381

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ リキッド （２３

６ｍＬ）

4560266333398

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ ファストリキッ

ド （３０ｍＬ×６本）

4560266333404

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ ファストリキッ

ド （３０ｍＬ）

4560266333411

エステファインＪＥＴ Ｔｏｏｔｈ Ｓｈａｄｅ ファストリキッ

ド （２３６ｍＬ）

4560266333428

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年3月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

223AABZX00020000

ジーシー ディアーナ

ディア－ナ インテンシブカラ－セット

4548161232541

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\694

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ０（クリア－） ２．４

ｍＬ

4548161232398

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１（メロン） ２．４ｍ

Ｌ

4548161232404

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ２（ロ－ズ） ２．４

ｍＬ

4548161232411

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ３（イエロ－） ２．

４ｍＬ

4548161232428

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ４（レッドブラウン）

２．４ｍＬ

4548161232435

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ５（ブラウン） ２．４

ｍＬ

4548161232442

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ６（オリ－ブ） ２．

４ｍＬ

4548161232459

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ７（ラベンダ－）

２．４ｍＬ

4548161232466

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ８（ブル－） ２．４

ｍＬ

4548161232473

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ９（ホワイト） ２．４

ｍＬ

4548161232480

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１０（コ－ン） ２．４

ｍＬ

4548161232497

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１１（レッド） ２．４

ｍＬ

4548161232503

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１２（ブラック） ２．

４ｍＬ

4548161232510

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１３（クラックライ

ナ－） ２．４ｍＬ

4548161232527

ディア－ナ インテンシブカラ－ ＩＣ１４（ダ－クレッド）

２．４ｍＬ

4548161232534

223AFBZX00081000

ウェルデンツ

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ１

4582275743302

山八歯材工業株式会社

039 歯冠用加熱重合硬質ﾚｼﾞﾝ

1g\26

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ２

4582275743319

ウェルデンツ ２８０ｇ Ａ３

4582275743326

223AFBZX00116000

リファインＥＸ

リファインＥＸ １００ｇ ②ピンク

4582275740349

山八歯材工業株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)

1g\28

リファインＥＸ ５００ｇ ②ピンク

4582275740356

リファインＥＸ １００ｇ ④ＬＦピンク

4582275740363

リファインＥＸ ５００ｇ ④ＬＦピンク

4582275740370

リファインＥＸ １００ｇ アイボリー

4582275740387

リファインＥＸ ５００ｇ アイボリー

4582275740394

リファインＥＸ １００ｇ ディープアイボリー

4582275740400

リファインＥＸ ５００ｇ ディープアイボリー

4582275740417

223AFBZX00116000

リファインＥＸ 液 １００ｍｌ

4582275740424

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)

1mL\19

リファインＥＸ 液 ５００ｍｌ

4582275740431

223AFBZX00123000

マックレジンⅡ

マックレジンⅡ 粉 １㎏ ＬＦピンク

4582275740028

山八歯材工業株式会社

041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(粉末 JIS適合品)

1g\5

223AFBZX00123000

マックレジンⅡ 液 ５００ｍｌ

4582275740035

042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(液 JIS適合品)

1mL\4

223AFBZX00124000

パーシャル ブライト

パーシャルブライト １－１セット ④ＬＦピンク

4582275740578

山八歯材工業株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)

1g\28

パーシャルブライト 粉 ２５０ｇ ④ＬＦピンク

4582275740585

223AFBZX00124000

パーシャルブライト １－１セット ④ＬＦピンク

4582275740578

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)

1mL\19

パーシャルブライト 液 ２６０ｍｌ

4582275740592

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年3月1日