平成３０年３月３０日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成30年４月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ00571000 オサダライトサージ ３０００ オサダライトサージ ３０００ （形式 ： ＯＳＬ－３０００） 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 （Ⅶ） オサダライトサージ ３０００ （形式 ： ＯＳＬ－３０００ Ⅱ） オサダライトサージ ３０００ （形式 ： ＯＳＬ－３０００ －３ＴＣ） 4582227340122 オサダライトサージ ３０００ （形式 ： ＯＳＬ－３０００ －３６） 4582227340016 21300BZZ00172000 レザウィン ＣＨ Ｓ レザウィン ＣＨ Ｓ 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 （Ⅶ） 21500BZZ00720000 アーウィン アドベール アーウィン アドベール 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 （Ⅶ） 21700BZZ00348000 ベルレーザー ベルレーザーデンタルセット 4952195081028 タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 （Ⅶ） ベルレーザーデンタルセット １５Ｗ 4952195251025 ベルレーザープラスデンタルセット １５Ｗ 4952195267491 221AGBZX00301A01 コンフォライフ ５ＳＰ コンフォライフ ５ＳＰ 4571470801061 株式会社医器研 酸素供給装置（Ⅰ） 22200BZX00556000 オサダライトサージスクエア オサダライトサージスクエア （形式：ＯＳＬ－ＳＴＣ） 4582227412300 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 （Ⅶ） オサダライトサージスクエア （形式：ＯＳＬ－Ｓ４） 4582227412317 22300BZX00449000 オサダライトサージスクエア５ オサダライトサージスクエア ５ （形式：ＯＳＬ－Ｓ５） 4582227428974 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 （Ⅶ） オサダライトサージスクエア ５ （形式：ＯＳＬ－Ｓ５ （３０００）） 4582227428981 22400BZX00234000 オサダユニサージ ３０ ①オサダユニサージ ３０ （形式：ＯＳＬ－３０） 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 （Ⅶ） ②オサダユニサージ ３０ （形式：ＯＳＬ－３０Ｈ） ③オサダユニサージ ３０ （形式：ＯＳＬ－３０Ａ２） 22400BZX00330000 レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 （Ⅶ） 226AGBZX00082000 キーラー アプラネーショントノメータ Ｄ－ＫＡＴ キーラー アプラネーショントノメータ Ｄ－ＫＡＴ Ｒタイ プ 4582291728031 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼圧計 キーラー アプラネーショントノメータ Ｄ－ＫＡＴ Ｔタイ プ 4582291728024 トノジェット Ｌ９００ 4582291721322 22700BZX00370000 ダイオードレーザ Ｓｈｅｅｐ８１０ ダイオードレーザ Ｓｈｅｅｐ８１０ 株式会社ユニタック レーザー手術装置 （Ⅶ） 22800BZX00069000 オサダライトサージセルビー オサダライトサージセルビー （形式：ＯＳＬ－Ｃ） 4582227439222 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置（Ⅶ） 229ACBZX00025000 超音波診断装置 Ｖｉａｍｏ sv ＣＵＳ－ＶＶ７ 超音波診断装置 Ｖｉａｍｏ sv ＣＵＳ－ＶＶ７ キヤノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 229AFBZX00087000 ザ・バッグⅡ ザ・バッグⅡ 7045432079821 レールダルメディカルジャパン株式会社 人工呼吸器 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX00087000 ザ・バッグⅡ ザ・バッグⅡ 7045432079791 レールダルメディカルジャパン株式会社 人工呼吸器 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229AFBZX00087000 ザ・バッグⅡ 7045432079821 在宅人工呼吸器（Ⅰ） 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784 7045432079791 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229ALBZX00025000 フィンガー パルス オキシメータ ＰＣ－６０Ｅ フィンガー パルス オキシメータ ＰＣ－６０Ｅ 4582330870868 株式会社スカイネット パルスオキシメータ 229ALBZX00028000 フィンガー パルス オキシメータ ＰＣ－６０Ｂ１ フィンガー パルス オキシメータ ＰＣ－６０Ｂ１ 4582330870851 株式会社スカイネット パルスオキシメータ 23000BZX00038000 オールインワン ＶＯＣＳＮ ベンチレータ 別表１のとおり 株式会社スカイネット 人工呼吸器 23000BZX00038000 別表１のとおり 在宅人工呼吸器（Ⅰ） 23000BZX00038000 別表１のとおり 酸素供給装置（Ⅰ） 23000BZX00038000 別表１のとおり 排痰補助装置 23000BZX00049000 Ｑｕａｎｔａ Ｃｙｂｅｒ Ｈｏ レーザ Ｑｕａｎｔａ Ｃｙｂｅｒ Ｈｏ レーザ 4582323371907 エダップテクノメド株式会社 レーザー手術装置（Ⅰ）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX00049000 Ｑｕａｎｔａ Ｃｙｂｅｒ Ｈｏ レーザ 4582323371907 レーザー手術装置（Ⅲ） 230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプ セーフテック経腸栄養ポンプ ＦＰ－Ｎ３１ 4987458566158 ノーリツプレシジョン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） セーフテック経腸栄養ポンプ ＦＰ－Ｎ３１ α 4987458566165 230AABZX00019000 電子内視鏡 ＥＤ－５８０Ｔ 電子内視鏡 ＥＤ－５８０Ｔ 4547410330649 富士フイルム株式会社 内視鏡 230ABBZX00003000 ＥＶＩＳ ＥＵＳ 超音波気管支ファイバービデオスコー プ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＵＣ２９０Ｆ ＥＶＩＳ ＥＵＳ 超音波気管支ファイバービデオスコー プ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＵＣ２９０Ｆ 4953170398063 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX00021000 Ｘ線透視診断装置 ＤＩＡＶＩＳＴＡ Ｌｕｃｅ ＤＩＡＶＩＳＴＡ Ｌｕｃｅ 4580292760142 株式会社日立製作所 診断用Ｘ線装置 230ACBZX00002000 乳房用Ｘ線診断装置 Ｓｅｎｏｇｒａｐｈｅ Ｃｒｙｓｔａｌ Ｎｏｖａ 乳房用Ｘ線診断装置 Ｓｅｎｏｇｒａｐｈｅ Ｃｒｙｓｔａｌ Ｎｏｖａ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置 230ACBZX00003000 心電計（解析機能付）ＭＡＣ２０００ ＭＡＣ２０００ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 心電計（Ⅱ） 230ADBZX00012000 ソムノＨＤ ソムノＨＤ 4560165537231 株式会社フクダ産業 終夜睡眠診断装置（Ⅱ） 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノＨＤ 4560165537231 終夜睡眠診断装置（Ⅰ） 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノＨＤ 4560165537231 脳波計 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノＨＤ 4560165537231 パルスオキシメータ 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノＨＤ 4560165537231 筋電計（Ⅰ） 4560165537248 230AGBZX00019000 リングＯ２ リングＯ２ 4589981772671 株式会社ニューロシューティカルズ パルスオキシメータ 230AIBZX00004000 ＥＸＡ－ＰＲＥＳＴＯ Ｘ線骨密度測定装置 ＥＸＡ－ＰＲＥＳＴＯ Ｘ線骨密度測定装置 4580062950407 グローバルマイクロニクス株式会社 Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ） 230ALBZX00003000 オキシシリーズ Ｓ－１２６ オキシシリーズ Ｓ－１２６ 4580211770825 シースター株式会社 パルスオキシメータ 4580211770832 4580211770849 21400BZZ00009000 オペレーザー２９ オペレーザーＬｉｔｅ ＰＬＵＳ 4547497201474 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ） オペレーザーＬｉｔｅ 4547497200217 4547497200330 4547497200323 4547497200644 4547497200682 4547497200347新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00009000 オペレーザー２９ オペレーザーＬｉｔｅ 4547497200255 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ） 21600BZZ00246000 オペレーザー２８ オペレーザーＰＲＯ ＰＬＵＳ 4547497201467 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ） オペレーザーＰＲＯ 4547497200309 4547497200293 4547497200422 4547497200248 4547497200675 4547497200316 4547497351964 4547497200231 21900BZZ00006000 デントライト３０ デントライト３０ 4547497200279 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ） 4547497200286 22800BZX00029000 オペレーザー２５ オペレーザーＦｉｌｉｏ 4547497201108 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ） 22800BZX00361000 オペレーザーＮＥＯＳ オペレーザーＮＥＯＳ 4547497201115 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置（Ⅶ）保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ00772000 Ｐ－Ｕ セルサイトポート Ｐ－Ｕ セルサイトポート 4960685218625 東レ株式会社 植込型医薬品注入器 4960685218632 22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494296569 株式会社ジェイ・エム・エス 精密持続点滴装置 22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494296569 注入ポンプ（Ⅲ） 22000BZX01356000 ＪＭＳ輸液ポンプ ＯＴ－８０８ 4987494296569 麻酔用精密持続注入器 22500BZX00310000 ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム ＲＡＰＩＤ ワークステーション Ｒ８．３ 7290101366423 コヴィディエンジャパン株式会社 内視鏡 ＲＡＰＩＤ ワークステーション 7290101366430 22500BZX00369000 メドトロニック ミニメド ６００シリーズ ミニメド ６４０Ｇ インスリンポンプキット 0763000115968 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ（Ⅱ） 0763000093617 227AKBZX00031000 パルスフロー パルスフロー ミントグリーン 4562324651765 株式会社歯愛メディカル パルスオキシメータ パルスフロー ベリーピンク 4562324651772 パルスフロー レモンイエロー 4562324651789 パルスフロー ローズピンク 4589898105555 パルスフロー ネイビー×ブラック 4589898163142 パルスフロー ネイビー×ピンク 4589898163159 パルスフロー ネイビー×グレー 4589898163166 パルスフロー ネイビー×ホットピンク 4589898163173 パルスフロー ピンク×ホワイト 4589898163180 パルスフロー ピンク×ピンク 4589898163197 パルスフロー ピンク×ラベンダー 4589898163203 パルスフロー ピンク×ホットピンク 4589898163210 229AKBZX00054000 パイピング式流量計 フレンドリーフロー パイピング式流量計 フレンドリーフロー （ＦＦ－Ｐ１ ５） 4560209423728 株式会社三幸製作所 酸素吸入器 パイピング式流量計 フレンドリーフロー （ＦＦ－Ｐ４） 4560209423735 パイピング式流量計 フレンドリーフロー （ＦＦ－Ｓ１ ５） 4560209423742 パイピング式流量計 フレンドリーフロー （ＦＦ－Ｓ４） 4560209423759 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-12MIW 4975479697784 フクダ電子株式会社 モニタ HBP-V5050-12MW 4975479697807 HBP-V5050-12NIW 4975479697791 HBP-V5050-12NW 4975479697814 HBP-V5050-35MIW 4975479697821保険適用開始年月日：平成３０年０４月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-35MW 4975479697845 フクダ電子株式会社 モニタ
HBP-V5050-35NIW 4975479697838
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 16000BZY00365000 尿管カテーテル 別表２のとおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21500BZY00312000 クックＣＶＰカテーテルセット 中心静脈カテーテルセット ダブルルーメン 0827002070561 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 0827002070554 0827002070608 0827002070622 0827002070639 0827002070615 0827002070547 0827002070585 0827002300460 0827002070592 0827002070653 0827002070578 中心静脈カテーテルセット トリプルルーメン 0827002070707 21700BZY00272000 テコフレックスステント 別表３のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 227ABBZX00005000 ソフカール テコフレックスステント 別表４のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 227ABBZX00063000 テコフレックス尿管ステント 別表５のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 230ABBZX00012000 ディスポーザブル採石バスケット Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ（ロン グタイプ） ディスポーザブル採石バスケット Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ（ロン グタイプ） ＦＧ－Ｖ４２１ＹＲ 4953170402708 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 １３６ 胆道結石除去用カテーテルセット （３）採石用 バスケットカテーテル ¥40,000 ディスポーザブル採石バスケット Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ（ロン グタイプ） ＦＧ－Ｖ４２５ＹＲ 4953170402722 16200BZY00071000 アルゴン セントラルカテーテルキット アルゴン セントラルカテーテルキット 4562100635392 ガデリウス・メディカル株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4562100635347 4562100635330 16200BZY00071000 アルゴン セントラルカテーテルキット 4562100635385 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 4562100635354 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ウロステントシステム（ダブルピッグテールキット） 4542187002454 クリエートメディック株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 ウロステントシステム（マルチレングスキット） 4542187002539 22800BZX00268000 テルモＰＩＣＣ テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ） 4987892048692 クリエートメディック株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （２）末梢留置型中心 静脈カテーテル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,670 テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ） 4987892048654 22800BZX00268000 テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ） 4987892051012 ０２１ 中心静脈用カテーテル （２）末梢留置型中心 静脈カテーテル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,190 テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ） 4987892048678 23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル ＡＶＡＬＯＮ ダブルルーメンカテーテル 4037691830698 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 １２６ 体外循環用カニューレ （２）小児用 ④経皮的 挿入用カニューレ イ 先端強化型 ¥42,300
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22600BZX00042000 HLS カニューレ ＢＥ－ＰＡＳ １３１５－Ｊ ＃ＢＥ－ＨＬＳ Ｃａｎｎｕｌａ １３ Ｆ ＡＳ 4037691930398 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 １２６ 体外循環用カニューレ （２）小児用 ④経皮的 挿入用カニューレ イ 先端強化型 生適性 ¥45,800 ＢＥ－ＰＡＳ １３１５ ＃ＢＥ－ＨＬＳ Ｃａｎｎｕｌａ １３Ｆ Ａ Ｓ 4037691736594 21200BZZ00775000 ＨＹＭ バルーンカテーテル Ｇ２１０１ 4589929990013 コスモテック株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 Ｇ２１０２ 4589929990020 21600BZY00628000 Python スルールーメン カテーテル Ａ４Ｅ０１ 0607915113407 コスモテック株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （９）血栓除去用カ テーテル ①バルーン付き ウ ダブルルーメン ¥17,900 Ａ４Ｅ０２ 0607915113414 Ａ４Ｅ０３ 0607915113421 Ａ４Ｅ０４ 0607915113438 Ａ４Ｅ０５ 0607915113445 Ａ４Ｅ０６ 0607915113452 Ａ４Ｅ０７ 0607915113469 Ａ４Ｅ０８ 0607915113476 Ａ４Ｅ０９ 0607915113483 21600BZY00243000 ハイパーフォーム／ハイパーグライド オクリュー ジョンバルーンカテーテル ハイパーフォーム／ハイパーグライド オクリュー ジョンバルーンカテーテル 0836462004207 コヴィディエンジャパン株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 21600BZY00243000 ハイパーフォーム／ハイパーグライド オクリュー ジョンバルーンカテーテル 0836462004115 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 0836462004122 0836462004146 0836462004177 0836462004184 22800BZX00410000 トライステープル２．０ リンフォース トライステープル ２．０ リンフォース ４５ＡＭＴ 0884521543648 コヴィディエンジャパン株式会社 ０９９ 組織代用人工繊維布 （４）自動縫合器対応用 ２枚１組\17,300 トライステープル ２．０ リンフォース ６０ＡＭＴ 0884521543631 トライステープル ２．０ リンフォース ４５ＡＸＴ 0884521543624 トライステープル ２．０ リンフォース ６０ＡＸＴ 0884521543617 20300BZY00963000 ポルジェス ウレテラスステント 別表６のとおり コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21000BZY00591000 ポルジェス尿管ステント 別表７のとおり コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21600BZY00606000 ポルジェス 尿管ステントⅢ 別表８のとおり コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 22400BZX00475000 ボルテック ハイドロコーティング 別表９のとおり コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 22800BZX00411000 ポルジェス 尿管ステントIII バイオソフトデュオ マル チレングス ポルジェス 尿管ステントＩＩＩ バイオソフトデュオ マル チレングス 3600040271360 コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 3600040271414 3600040271469 3600040271001
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22800BZX00411000 ポルジェス 尿管ステントIII バイオソフトデュオ マル チレングス ポルジェス 尿管ステントＩＩＩ バイオソフトデュオ マル チレングス 3600040271070 コロプラスト株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 3600040271148 22600BZX00316000 JSピンシステム 別表１０のとおり ジェイシード株式会社 ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 22900BZX00017000 ATTUNE Revision人工膝関節システム 別表１１のとおり ジョンソン･エンド･ジョンソン株式会社 ０５８ 人工膝関節用材料 （１）大腿骨側材料 ②全 置換用材料（間接固定型）ア標準型 ¥241,000 22900BZX00017000 別表１２のとおり ０５８ 人工膝関節用材料 （５）インサート（Ⅱ） ¥70,700 22900BZX00017000 ＡＴＴＵＮＥ大腿骨スリーブ 4545652734393 ０５９ オプション部品 （２）人工膝関節用部品②人 工関節用部品（Ⅱ） ¥216,000 4545652734409 4545652734416 4545652734423 4545652734430 4545652734447 4545652734454 4545652734461 4545652734478 4545652734485 4545652734492 4545652734508 20600BZZ01053000 ダイモンガイドワイヤー 別表１３のとおり シルックス株式会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 21000BZY00346000 ＧＴＲケーブルグリップシステム ＧＴＲプレート 4547038507461 ジンマー・バイオメット合同会社 ０７５ 固定用金属線 （２）大転子専用締結器 ¥122,000 4547038507478 ケーブルレディ インテグラル ＧＴＲ 4547038507485 4547038507492 4547038543827 4547038543834 21100BZY00312000 Ｍ／ＤＮ髄内釘システム ネイル Ｍ／ＤＮワッシャー 4547038509588 ジンマー・バイオメット合同会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 21100BZY00314000 Ｍ／ＤＮ髄内釘システム キャップ／ナット Ｍ／ＤＮコーティカル ナット 4547038509090 ジンマー・バイオメット合同会社 ０７３ 髄内釘 （３）ナット ¥19,800 21300BZY00591000 バイオメット ＢＭＰ ＣｏＣｒＭｏ トロキャンテリック グ リップ システム ＢＭＰ トロキャンテリック グリップ 4560138693735 ジンマー・バイオメット合同会社 ０７５ 固定用金属線 （２）大転子専用締結器 ¥122,000 4560138693742 21300BZY00669000 バイオメット レトログレード フェモラルネイル システ ム チタニウム ワッシャー 4562135131296 ジンマー・バイオメット合同会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 21300BZY00669000 ロッキング Ｔ－ナット 4562135131722 ０７３ 髄内釘 （３）ナット ¥19,800 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステム フェモラル トロカンター クロウ 4560138684382 ジンマー・バイオメット合同会社 ０７５ 固定用金属線 （２）大転子専用締結器 ¥122,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステム フェモラル トロカンター クロウ 4560138684399 ジンマー・バイオメット合同会社 ０７５ 固定用金属線 （２）大転子専用締結器 ¥122,000 21800BZY10096000 バルト マジック オクルージョンカテーテル ＭＡＧＩＣＢ１ 4560113563015 スーガン株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 ＭＡＧＩＣＢ２ 4560113563022 21300BZY00431000 バルト コペルニック ＣＯＰＥＲＮＩＣ１０ 4560113562957 スーガン株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 21200BZY00417000 トライジェン ワッシャー 4562109871715 スミス・アンド・ネフュー株式会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 21200BZY00417000 ＴＲＩＧＥＮ ステープルロックナット 4562109871715 ０７３ 髄内釘 （３）ナット ¥19,800 21600BZY00317000 アコード ケーブル システム アコード トロカンテリック グリップ 4560112127492 スミス・アンド・ネフュー株式会社 ０７５ 固定用金属線 （２）大転子専用締結器 ¥122,000 4560112127508 4560112127515 4560112127522 4560112127539 4560112127546 4560112127553 4560112127560 4560112127638 4560112127621 22100BZX01088000 Ｅｏｎ Ｍｉｎｉ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ ＥＯＮ ｍｉｎｉ ＩＰＧ 5414734402651 セント・ジュード・メディカル株式会社 ０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （１）疼痛除去 用④１６極用・充電式 ¥1,870,000 22900BZX00094000 Ｐｒｏｄｉｇｙ ＭＲＩ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ Ｐｒｏｄｉｇｙ ＩＰＧ 5415067017093 セント・ジュード・メディカル株式会社 ０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （１）疼痛除去 用④１６極用・充電式 ¥1,870,000 22400BZX00318000 ＴＨＳポリバイオステント バイオシス ＨＰ グリーンステント 4560136524741 タカイ医科工業株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 4560136524758 4560136524765 4560136524772 4560136524789 4560136524796 4560136524802 4560136524819 4560136524826 4560136524833 21500BZZ00076000 テクノウッド 人工心肺回路セット メイン回路 ②抗血栓性なし イ 小児用 小児用（６． ５ｍｍ以下） 承認番号単位の 収載 テクノウッド株式会社 １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ②抗血栓性な し イ 小児用 ¥122,000 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027833 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4987892027857
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027871 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4987892027895 4987892027918 4987892027932 4987892027956 4987892027970 4987892027994 4987892028014 4987892028038 4987892028052 21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4987892027611 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 4987892027635 4987892027659 4987892027673 4987892027697 4987892027710 4987892027734 4987892027758 4987892027772 4987892027796 4987892027819 21600BZZ00269000 アテンダント 4987892027499 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4987892027512 4987892027536 4987892027550 4987892027574 4987892027598 4987892028892 4987892028915 4987892028939 21600BZZ00139000 ＣＶレガフォース ＤＸ ＣＶレガフォース ＤＸ 4987350065131 テルモ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21600BZZ00139000 ＣＶレガフォース ＤＸ ＣＶレガフォース ＤＸ 4987350065179 テルモ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4987350065216 4987350065254 4987350065278 4987350065339 4987350065377 4987350065414 4987350065438 4987350065490 4987350065537 21600BZZ00139000 ＣＶレガフォース ＤＸ 4987350065155 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 4987350065193 4987350065230 4987350065292 4987350065315 4987350065353 4987350065391 4987350065452 4987350065476 4987350065513 4987350065551 21600BZZ00331000 ＣＶレガフォース ＳＸ ＣＶレガフォース ＳＸ 4987350403339 テルモ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 21600BZZ00331000 ＣＶレガフォース ＳＸ 4987350069979 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 4987350067111 4987350144195 4987350147158 4987350067012 4987350144171 4987350147110 4987350089199 4987350067036
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21600BZZ00331000 ＣＶレガフォース ＳＸ ＣＶレガフォース ＳＸ 4987350019776 テルモ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 4987350147134 4987350067159 4987350020635 4987350147196 4987350067050 4987350019950 4987350147172 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック メイン回路 ① 抗血栓性あり イ 小児用 小児用（６． ５ｍｍ以下） 承認番号単位の 収載 テルモ株式会社 １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ①抗血栓性あ り イ 小児用 ¥133,000 21800BZX10056000 メイン回路 ② 抗血栓性なし イ 小児用 小児用（６． ５ｍｍ以下） 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ②抗血栓性な し イ 小児用 ¥122,000 21800BZX10056000 補助循環回路 ① 抗血栓性あり イ 小児用 小児用 （６．５ｍｍ以下） 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２）補助循環回路 ①抗血栓 性あり イ 小児用 ¥70,900 22100BZX01019000 ＣＶレガフォース ＥＸ ＣＶレガフォース ＥＸ 4987350446251 テルモ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4987350604194 4987350446237 22100BZX01019000 別表１４のとおり ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット（X） 別表１５のとおり テルモ株式会社 １２６ 体外循環用カニューレ （１）成人用④経皮的 挿入用カニューレ ア 一般型 生適性 ¥43,200 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） 4987350380494 １２６ 体外循環用カニューレ （２）小児用 ④経皮的 挿入用カニューレ ア 一般型 生適性 ¥44,000 4987350380517 4987350429391 22500BZX00113000 セプターＣ セプターＣ 4987350609212 テルモ株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4987350609236 4987350609250 4987350609274 4987350879875 4987350879899 4987350879912 4987350879936 20200BZY00019000 アロー 中心静脈カテーテル セット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902067319 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 0801902000682 0801902000774 0801902000781
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20200BZY00019000 アロー 中心静脈カテーテル セット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902000798 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン 1,820 0801902000811 0801902000828 0801902000873 0801902000712 0801902044372 0801902045539 0801902045546 20200BZY00019000 別表１６のとおり ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 20400BZY01091000 尿管ステント スーパーグライドＤＤステント 4571149085006 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 4571149087178 スーパーグライドＤＤテューマーステント 4571149085709 4571149085716 4571149085730 22600BZX00456000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣカテーテルキット アローシングルルーメンＰＩＣＣ 0801902063540 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （２）末梢留置型中心 静脈カテーテル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,670 22700BZX00117000 ＡＲＲＯＷ 中心静脈カテーテルキット ＨＰ アロー 中心静脈カテーテル ハイプレッシャ― 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 22900BZX00421000 ＲＵＳＣＨ 尿管ステント 別表１７のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４３０－ＳＯＫ 4987458227929 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４－３０ 4987458227318 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４－７０ 4987458227325 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６－３０ 4987458227332 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６－７０ 4987458227349 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８－３０ 4987458227363 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８－７０ 4987458227370 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４３０－５ 4987458227493 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４７０－５ 4987458227509 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６３０－５ 4987458227516 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６７０－５ 4987458227523 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８３０－５ 4987458227530 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８７０－５ 4987458227547 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４－３０ 4987458229718
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１４－７０ 4987458229725 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６－３０ 4987458229732 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１６－７０ 4987458229749 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８－３０ 4987458229763 カテ－テルキツト ＮＢＫＰ－１８－７０ 4987458229770 15400BZZ00697000 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１４－３０ 4987458227417 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１４－５０ 4987458227424 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１４－７０ 4987458227431 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１６－３０ 4987458227448 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１６－５０ 4987458227455 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１６－７０ 4987458227462 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１８－３０ 4987458227479 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１８－５０ 4987458227486 カテ－テルキツト２ル－メン ＮＢＷＰ－１６３０５ 4987458227554 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットＰＵ 別表１８のとおり ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 15700BZZ01125000 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４３０－Ｗ 4987458222245 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４５０－Ｗ 4987458222252 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４７０－Ｗ 4987458222269 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６３０－Ｗ 4987458222276 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６５０－Ｗ 4987458222283 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６７０－Ｗ 4987458222290 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８３０－Ｗ 4987458222306 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８５０－Ｗ 4987458222313 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８７０－Ｗ 4987458222320 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４３０－Ｗ５ 4987458227752 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４５０－Ｗ５ 4987458227769 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１４７０－Ｗ５ 4987458227776 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６３０－Ｗ５ 4987458227783 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６５０－Ｗ５ 4987458227790 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１６７０－Ｗ５ 4987458227806 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８３０－Ｗ５ 4987458227813
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットＰＵ カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８５０－Ｗ５ 4987458227820 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 カテ－テルキツト ＮＵＫＰ－１８７０－Ｗ５ 4987458227837 15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット カテ－テルキツト ＩＶＨ－１６Ｓ 4987458229206 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 カテ－テルキツト ＩＶＨ－１６ＳＭ 4987458229213 カテ－テルキツト ＩＶＨ－１８Ｓ 4987458229220 カテ－テルキツト ＩＶＨＳ－１６Ｓ 4987458229237 カテ－テルキツト ＩＶＨＳ－１８Ｓ 4987458229244 シリコ－ンカテ－テルキツト ＩＶＨ－１６Ｓ 4987458225017 シリコ－ンカテ－テルキツト ＩＶＨ１６ＳＭ 4987458225055 シリコ－ンカテ－テルキツト ＩＶＨ－１８Ｓ 4987458225116 シリコ－ンカテ－テルキツト ＩＶＨＳ－１６Ｓ 4987458225215 シリコ－ンカテ－テルキツト ＩＶＨＳ－１８Ｓ 4987458225222 21300BZZ00541000 ニプロオクルージョンカテーテル 別表１９のとおり ニプロ株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 21600BZZ00254000 ＳＣＶカテーテルキット ＳＣＶカテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403002 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 4987458403019 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095 ＳＣＶカテーテルキット （トリプルルーメン） 4987458403101 4987458403118 4987458403125 4987458403132 21600BZZ00255000 ＵＣＶカテーテルキット ＵＣＶカテーテルキット ダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 21800BZZ10038000 マルチハイフローカテーテルキット 別表２０のとおり ニプロ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 ＢＰ ジンコウシンパイカイロ ＢＰＲ－２０００ＥＬ 4987458518911 ニプロ株式会社 １２７ 人工心肺回路 （２）補助循環回路 ①抗血栓 性あり イ 小児用 ¥70,900 ジンコウシンパイカイロ ＢＰＲ－２０００ 4987458518942
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 ＢＰ ジンコウシンパイカイロ ＢＰＧ－２０００ＥＬ 4987458518973 ニプロ株式会社 １２７ 人工心肺回路 （２）補助循環回路 ①抗血栓 性あり イ 小児用 ¥70,900 ジンコウシンパイカイロ ＢＰＧ－２０００ 4987458519000 23000BZX00023000 プリズマフレックスＨＦセット プリズマフレックス ＨＦセット ２０ 7332414124649 バクスター株式会社 ０４０ 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 む。） （４）持続緩徐式血液濾過器 ①標準型 ¥26,500 プリズマフレックス ＨＦセット １０００ 7332414124625 プリズマフレックス ＨＦセット １４００ 7332414124632 23000BZX00024000 プリズマフレックス セプザイリスセット プリズマフレックス セプザイリスセット ６０ 7332414124595 バクスター株式会社 ０４０ 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 む。） （４）持続緩徐式血液濾過器 ②特殊型 ¥27,400 プリズマフレックス セプザイリスセット １００ 7332414124601 プリズマフレックス セプザイリスセット １５０ 7332414124618 23000BZX00044000 プリズマフレックス ＰＥセット プリズマフレックス ＰＥセット １０００ 7332414124656 バクスター株式会社 ０４４ 血漿交換用血漿分離器 ¥29,000 プリズマフレックス ＰＥセット ２０００ 7332414124663 16300BZY00689000 アキュガイド サートフィックス 4022495020109 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4022495082251 4022495085658 アキュガイド 4522281506065 4522281513209 4522281515647 アキュガイド カスタムキット 4522281510710 4522281509479 4522281506072 4522281516156 4522281526124 アキュガイド 4522281210627 4522281210634 サートフィックス 4022495044655 16300BZY00689000 別表２１のとおり ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 イ マルチルーメン ¥7,080 21300BZY00652000 ターゴン ＲＦ ネイルシステム ターゴン スレッド付スリーブ 4038653417834 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ０７３ 髄内釘 （３）ナット ¥19,800 4038653256891 22000BZX00270000 ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌） ワッシャーリング 4046964221798 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 ワッシャーディスク 4046964221781 フィクセーションディスク 4038653383238 22100BZZ00003000 メディコールオクリュージョンカテーテル オクリュージョンカテーテルＯＣ２５３３３５１０「標準 型」 4582105800014 フィルメック株式会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20600BZY00765000 ＢＳＣドレナージカテーテル（ＰＦ） 別表２２のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21200BZY00481000 ＭＶＵ パーキュフレックスステント 別表２３のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21200BZY00588000 ＭＶＵ フレキシマ・ステント ストレッチＶＬ Ｗ／Ｏ ４．８／２２－３０ 8714729160786 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 ストレッチＶＬ Ｗ／Ｗ ４．８／２２－３０ 8714729297727 ストレッチＶＬ ４．８Ｘ２２－３０ Ｗ／ｓｅｎｓｏｒ ．０３５ 8714729297734 ストレッチＶＬ Ｗ／Ｏ ６／２２－３０ 8714729160809 ストレッチＶＬ Ｗ／Ｗ ６／２２－３０ 8714729160816 ストレッチＶＬ ６Ｘ２２－３０ Ｗ／ｓｅｎｓｏｒ ．０３５ 8714729297741 ストレッチＶＬ Ｗ／Ｏ ７／２２－３０ 8714729160823 ストレッチＶＬ Ｗ／Ｗ ７／２２－３０ 8714729160830 ストレッチＶＬ ７Ｘ２２－３０ Ｗ／ｓｅｎｓｏｒ ．０３５ 8714729297765 ストレッチＶＬ ４．８×２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｉ ｆｆ 8714729777250 ストレッチＶＬ ６×２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｉｆｆ 8714729776284 ストレッチＶＬ ７×２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｉｆｆ 8714729777267 ストレッチＶＬ ４．８ｘ２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｄ 8714729776253 ストレッチＶＬ ６ｘ２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｄ 8714729778097 ストレッチＶＬ ７ｘ２２－３０ Ｗ／ＺＩＰ．０３５Ｓ Ｓｔｄ 8714729778103 21800BZY10143000 イクアライザー オクリュージョン バルーンカテーテ ル Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ２０／７／６５ 8714729402350 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ２０／７／１００ 8714729402367 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ２７／７／６５ 8714729402374 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ２７／７／１００ 8714729402381 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ３３／７／６５ 8714729402398 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ３３／７／１００ 8714729402404 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ４０／７／６５ 8714729402411 Ｅｑｕａｌｉｚｅｒ ４０／７／１００ 8714729402428 21800BZY10180000 ポラリス ウルトラ 別表２４のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 22100BZX00871000 ポラリス ループ 尿管ステント 別表２５のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー ．０３５ ＳＴＲ ／１５０ ＢＸ５ 8714729761761 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 ジップワイヤー ．０３５ ＡＮＧ ／１５０ ＢＸ５ 8714729761778 ジップワイヤー ．０３８ ＳＴＲ ／１５０ ＢＸ５ 8714729755333 ジップワイヤー ．０３８ ＡＮＧ ／１５０ ＢＸ５ 8714729761785
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー ．０３５ ＳＴＲ ＳＴＩＦＦ ／１５０ ＢＸ５ 8714729755326 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 ジップワイヤー ．０３５ ＡＮＧ ＳＴＩＦＦ ／１５０ ＢＸ５ 8714729761792 ジップワイヤー ．０３８ ＳＴＲ ＳＴＩＦＦ ／１５０ ＢＸ５ 8714729761808 22200BZX00761000 プレシジョン プラス ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＰＧ 8714729767688 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （１）疼痛除去 用④１６極用・充電式 ¥1,870,000 220ABBZX00117000 ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー ＢＸ５ 8714729191216 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 8714729191223 8714729191230 8714729191247 8714729191254 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00118000 スタンダードガイドワイヤー ＰＴＦＥコーティングガイドワイヤー 8714729005711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00120000 センサーガイドワイヤー センサー ．０３５ ＤＵＡＬ－ＦＬＥＸ ＡＮＧ／１５０ ＢＸ ５ 8714729302612 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 １９７ ガイドワイヤー ¥2,020 センサー ．０３８ ＤＵＡＬ－ＦＬＥＸ ＡＮＧ／１５０ ＢＸ ５ 8714729302629 センサー ．０３５ ３ｃｍ ＦＬＥＸ ＳＴＲ／１５０ ＢＸ５ 8714729302650 センサー ．０３５ ３ｃｍ ＦＬＥＸ ＡＮＧ／１５０ ＢＸ５ 8714729302667 センサー ．０３５ ＤＵＡＬ－ＦＬＥＸ ＳＴＲ／１５０ ＢＸ ５ 8714729302681 センサー ．０３８ ３ｃｍ ＦＬＥＸ ＳＴＲ／１５０ ＢＸ５ 8714729257318 センサー ．０３８ ３ｃｍ ＦＬＥＸ ＡＮＧ／１５０ ＢＸ５ 8714729257325 センサー ．０３８ ＤＵＡＬ－ＦＬＥＸ ＳＴＲ／１５０ ＢＸ ５ 8714729257349 22700BZX00118000 プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒａ ｔｏｒ 8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （１）疼痛除去 用⑥３２極用・充電式 ¥1,870,000 22800BZX00124000 プレシジョン モンタージュ ＭＲＩ ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍｏｎｔａｇｅ ＭＲＩ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇ ｅｎｅｒａｔｏｒ 8714729905943 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （１）疼痛除去 用④１６極用・充電式 ¥1,870,000 22900BZX00241000 トリア 別表２６のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ②異物付着防 止型 ¥23,400
23000BZX00052000 PROFEMUR® Preserve Classic ステム 別表２７のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ
ン株式会社 ０５７ 人工股関節用材料 （２）大腿骨側材料 ①大 腿骨ステム（直接固定型） ア 標準型 ¥305,000 23000BZX00052000 別表２８のとおり ０５７ 人工股関節用材料 （２）大腿骨側材料 ⑤大 腿骨ネック ¥94,600 21300BZZ00349000 Ｐｒｏ－ＦＩＸ髄内釘 Ｐｒｏ－ＦＩＸネイル ワッシャー 4946329127430 ミズホ株式会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 22400BZX00263000 上腕骨近位端ネイル ＰＲＨＮスパイクワッシャー 4946329193237 ミズホ株式会社 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 23000BZX00040000 ＭＥＤＡＣＴＡセメントカップ 別表２９のとおり メダクタジャパン株式会社 ０５７ 人工股関節用材料 （１）骨盤側材料 ③カッ プ・ライナー一体型（間接固定型） ア カップ・ライ ナー一体型（Ⅱ） ¥75,600 23000BZX00040000 Ｋｅｒｂｏｕｌｌケージ 7630040706810 ０５９ オプション部品 （１）人工関節用部品 ②カップ サポート ¥26,200 7630040706834 7630040706858 7630040706872 7630040706896 7630040706919 7630040706827 7630040706841 7630040706865 7630040706889 7630040706902 7630040706926 23000BZX00040000 コーティカルスクリュー 7630040706933 ０５９ オプション部品 （３）人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品（Ⅰ） ¥11,800 7630040706940 7630040706957 7630040706964 7630040706971 7630040706988 7630040706995 7630040707008 7630040707015 7630040707022 22700BZX00192000 フックピンシステム フックピン 4580295120516 メディカルトラスト株式会社 ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 4580295120523 4580295120530 20800BZY00236000 血管閉塞用カテーテル 血管閉塞用カテーテル 「特殊 ｉｉｉ」 4571191910547 レメイト・バスキュラー合同会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 228AKBZX00051000 レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル 「標準型」 4571191913104 レメイト・バスキュラー合同会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 4571191913111 4571191913128
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 228AKBZX00051000 レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル 「標準型」 4571191913135 レメイト・バスキュラー合同会社 １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000※経過措置対象 21200BZY00214000 ＡＩ－ワイヤリングシステム 別表３０のとおり 株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 22800BZX00201000 ＡＩ－ワイヤリングシステム ゼロ 別表３１のとおり 株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 23000BZX00039000 Ｂａｓｋｅｔ プレートシステム２ 別表３２のとおり 株式会社アムテック ０６４ 脊椎固定用材料 （２）脊椎プレート ②バス ケット型 ¥42,000 23000BZX00039000 Ｍ２スクリュー 4580102113489 ０６４ 脊椎固定用材料 （４）脊椎スクリュー（固定 型） ¥63,400 4580102113496 4580102113502 Ｍ２．４スクリュー 4580102113519 セルフドリリングスクリュー 4580102113588 22600BZX00233000 トゥリアス ヒューメラルネイルシステム ワッシャー 4549612019117 株式会社エム・イー・システム ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 4549612019124 22400BZX00126000 ロゴス ロゴス 4540778136427 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4540778136434 4540778136441 4540778145771 4540778145788 4540778145795 4540778158061 4540778158078 4540778158085 4540778158092 4540778158108 4540778158115 22400BZX00421000 カネカ オクリュージョンカテーテル ＮＥ－Ｎ１ カネカ オクリュージョンカテーテル ＮＥ－Ｎ１ 4540778141278 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 22600BZX00034000 カネカ アシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３ カネカ アシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３ 4540778143456 株式会社カネカ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4540778143463 4540778143517 4540778143524 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ ０．０３５ カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ ０．０３５ 4540778172203 株式会社カネカ １３６ 胆道結石除去用カテーテルセット （２）経内視 鏡バルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能 付き ¥64,500 4540778172210
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ ０．０３５ カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ ０．０３５ 4540778172227 株式会社カネカ １３６ 胆道結石除去用カテーテルセット （２）経内視 鏡バルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能 ¥64,500 4540778172234 4540778172241 4540778172258 4540778172265 4540778172272 4540778172289 4540778172296 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ 別表３３のとおり 株式会社グッドマン ０３５ 尿管ステントセット （１） 一般型 ① 標準型 ¥15,000 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 承認番号単位の 収載 株式会社ジェイ・エム・エス １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ①抗血栓性あ り イ 小児用 ¥133,000 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２）補助循環回路 ①抗血栓 性あり イ 小児用 ¥70,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 承認番号単位の 収載 株式会社ジェイ・エム・エス １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ①抗血栓性あ り イ 小児用 ¥133,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ②抗血栓性な し イ 小児用 ¥122,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２） 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり イ 小児用 70,900円 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２）補助循環回路 ②抗血栓 性なし イ 小児用 ¥39,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 収載 株式会社ジェイ・エム・エス １２７ 人工心肺回路 （１） メイン回路 ① 抗血栓性 あり イ 小児用 133,000円 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （１）メイン回路 ②抗血栓性な し イ 小児用 ¥122,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２） 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり イ 小児用 70,900円 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 収載 １２７ 人工心肺回路 （２） 補助循環回路 ② 抗血栓 性なし イ 小児用 39,700円 22900BZX00065000 アジャスタブルテンションバンドピンシステム ピン 4560373244013 株式会社トータルメディカルサプライ ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 4560373244020 4560373244037 4560373244044 22800BZX00090000 ロゴススイッチ ＬＯＧＯＳＳＷＩＴＣＨ 4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイス １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 229AFBZX00023000 エンドセレクター ＥｎｄｏＳｅｌｅｃｔｏｒ 4545428038014 株式会社パイオラックスメディカルデバイス ０３３ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用 材料 （４）経鼻法用ワイヤー ¥18,500 4545428038021 22500BZX00213000 ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ 4571360982399 株式会社ビゴン・ジャポン ０２１ 中心静脈用カテーテル （２）末梢留置型中心 静脈カテーテル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,670 4571360982405 4571360982412 4571360982429 4571360982436
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00213000 ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ 4571360982443 株式会社ビゴン・ジャポン ０２１ 中心静脈用カテーテル （２）末梢留置型中心 静脈カテーテル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,670 22900BZX00147000 ＳＴＲピンシステム 別表３７のとおり 株式会社ベアーメディック ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 20800BZZ00107000 中心静脈キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00554000 一般外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00555000 婦人科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00567000 泌尿器科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00569000 整形外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00570000 脳外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21200BZZ00680000 形成外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21300BZZ00137000 口腔外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 21900BZZ00005000 胸部外科キット 中心静脈カテーテル （血管留置カテーテルキット） 4548453241770 株式会社ホギメディカル ０２１ 中心静脈用カテーテル （１）中心静脈カテーテ ル ①標準型 ア シングルルーメン ¥1,820 4548453241794 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム（Ti） 2.0CSピン(R)Ti・2穴 4580118209855 株式会社ホムズ技研 ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 4580118209862 4580118209879 4580118209886 4580118209893 4580118209909 4580118209916 3.0CSピン(R)Ti・2穴 4580118209923 4580118209930
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム（Ti） 3.0CSピン(R)Ti・2穴 4580118209947 株式会社ホムズ技研 ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 4580118209954 4580118209961 4580118209978 4580118209985 22500BZX00064000 CSPワイヤリングシステム（SUS） 別表３８のとおり 株式会社ホムズ技研 ０７６ 固定用金属ピン （２）一般用 ②リング型 \113,000 ※経過措置対象 22800BZX00292000 HAI上腕ネイルシステム 上腕N ワッシャー 4560434075846 株式会社ホムズ技研 ０６３ 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 （１）ワッ シャー \18,200 ※経過措置対象 4560434075853 4560434075860 4560434075877 4560434075884 4560434075891 4560434075907 4560434075914 20200BZX00999000 バードブラックステント ２７７４０６ 4987664029232 株式会社メディコン ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 ２７７４０７ 4987664029249 ２７７４０８ 4987664029256 21200BZY00410000 バード インレイステント トライパック 別表３９のとおり 株式会社メディコン ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 22100BZY00009000 バード インレイオプティマ ステント セット 別表４０のとおり 株式会社メディコン ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ②異物付着防 止型 ¥23,400 22100BZX00359000 バード インレイステント セット ７７７４００ 4987664074584 株式会社メディコン ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 ７７７４２４ 4987664072498 ７７７４２６ 4987664072504 ７７７６００ 4987664074591 ７７７６２２ 4987664072542 ７７７６２４ 4987664072559 ７７７６２６ 4987664072566 ７７７６２８ 4987664072573 ７７７７００ 4987664074607 ７７７７２２ 4987664072603 ７７７７２４ 4987664072610 ７７７７２６ 4987664072627
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22100BZX00359000 バード インレイステント セット ７７７８００ 4987664074614 株式会社メディコン ０３５ 尿管ステントセット （１）一般型 ①標準型 ¥15,000 21000BZZ00722000 ＴＭＰロックバルーンカテーテル ＴＭＰロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4580137870838 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 4580137873952 4580137877509 4580137877516 4580137877523 4580137877530 4580137877547 21800BZZ10017000 ＴＭＰロックバルーンカテーテルセット ＴＭＰロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4580137870838 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 別表４３のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ①標準型 \102,000 ※経過措置対象 22600BZX00534000 ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル 4562382431675 株式会社東海メディカルプロダクツ １３３ 血管内手術用カテーテル （６）オクリュージョ ンカテーテル ②特殊型 ¥109,000 4562382431682 4562382431699 4562382431705 4562382431712 4562382435246 4562382435451 4562382435475 4562382433785 4562382433792 4562382433808
