宇都宮市子 発達 ンタ ‐1‐
面接相談記録票
相 談 日 成 日
氏
記入者 続柄
生 日 成 日 歳 性別 男 女
住 所 宇都宮市
電話番号 自宅 ― 携帯 ― ― 持 主：
紹介
人
乳幼児健診 ， 保健師 ， 保育園 ， 幼稚園 ， 広報誌 ， ム
医療機関 病院 ， そ 他
医
就園 就学
状況
1. 在宅 保育者
2. 就園先 幼稚園 保育園 成 入園 入園予定
3. 就学先 学 校 成 入学 入学予定
4. そ 他
家族構成
氏 生 日 続柄 勤務先等 そ 他
相談 い 当 ○印 く い いく 可
動発達 遅 不器用 言葉 遅 落 着 い
発音不明瞭， わ
集団行動 い く
社会性 対人面 問題 友達 べ い 一方的等 療育希望
就園 就学 い そ 他 具体的
情報共 欄
氏 続柄 氏 続柄 氏 続柄
※ 相談者以外 家族等 問い合わせ あ 際 ，個人情報 共 い 記入 く い。
宇都宮市子 発達 ンタ ‐2‐
記 表 子 1日 生活リ ム 記入 く い 睡眠，食事，お昼寝，おやつ，遊び 午前0時 午前6時 午後0時 午後6時 午前0時
＜ 記入例 ＞
午前0時 午前6時 7時 10時 0時 1時 3時 ７時 9時
家族 状況
家族 中 病気等 困 い 人 い い い い
育児 協力 く 人 い い い い
子 様子
利 手 右 左 定 い い
2歳以後 出 い 時期 あ あ い
視線 合わ い 思う あ い いいえ
耳 聞 え くい いう心配 あ い いいえ
前 呼 振 向 い いいえ
食事 い
食べ物 好 嫌い あ い 少 あ あ
好 嫌い
食事 時間 規則正 い 不規則
食事中 着席 い
食べ方 手 プ ンorフ 箸
一回 食事時間 分く い 。
着替え い
く 脱 手伝い 必要 出来 い
ン 脱 手伝い 必要 出来 い
着 脱 着 手伝い 必要 出来 い
タン 手伝い 必要 出来 い
排泄 い 自分 出来 トイレトレ ニン 中 ムツ使用中
トイレトレ ニン 中 ムツ使用中 場合
汚 排尿： 教え く 教え く い 排便：教え く 教え く い
出 前 排尿： 教え く 教え く い 排便：教え く 教え く い
トイレ 誘う 出 時々出 出 い 嫌 誘 い い
び い
子 好 び 何
外 家
位 齢 子 一緒 び い いいえ
睡 起 朝 遊 お 昼 昼 遊 お 夕 遊 睡
や 風
眠 床 食 び つ 食 寝 び 呂 食 び 眠
つ
