面接相談記録票（プール専用） 診療検査事業｜宇都宮市公式Webサイト

宇都宮市子 発達センタ ‐1‐

面接相談記録票

ふ 相 談 日 成 日

氏 名

記入者

続柄

生 日 成 日 歳 性別 男 女

住 所 宇都宮市

電話番号 自宅 ― 携帯 ― ― 持 主：

紹介

人

乳幼児健診 ， 保健師 ， 保育園 ， 幼稚園 ， 広報誌 ， ム ジ

医療機関 病院 ， そ 他

け医

就園 就学

状況

1. 在宅 保育者

2. 就園先 幼稚園 保育園 成 入園 入園予定

3. 就学先 学 校 成 入学 入学予定

4. そ 他

家族構成

氏名 生 日 続柄 勤務先等 そ 他

相談し い 当 ま ○印 け く い いく 可

動発達 遅 不器用

言葉 遅 落 着 い

発音不明瞭， わ

集団行動 い し く

社会性 対人面 問題 友達 べ い 一方的等 療育希望

就園 就学 い そ 他

具体的

情報共 欄

氏名 続柄 氏名 続柄 氏名 続柄

※ 相談者以外 家族等 問い合わせ あ 際 ，個人情報 共 し い 記入し く い。