平成 年 月 日
子ども発達センター所長 あて
保育園長・幼稚 園長
下記の児童の訪問相談を希望します。
（※カンガルー教室や外来療育等を受けていない児が対象）
こ 様 ほ票談相業事談回巡とっ相・ １ こ 式
施 連 名先 設 絡
児 性 生 別 名 童
年 日 月
平 年 月 日 成
（ 才 ヶ月）
ク 才 担 名 スラクス任 ラ 児
診 名 断
１ 相談内容 ．
２ 経過 ．
（ 育歴） 生
・ 在 胎 週 数
週
定 ）月ヶ （語 喃 ）月ヶ （ 頚
・ g 生時体重 出
寝 月ヶ （り知見人 ）月ヶ （ り） 返
・ 既 往 歴 な ど
座 始語 （ ヶ月 ）ヶ （ 月 ） 位
這
い 利 未 左 右 （手き ）月ヶ （ い） 這
始 歩 （ ヶ月）
３ (該 ) 様○現いさだくてけつをに子態るす在の 状 ． 当
宇都宮市 運
動 機 能
上
肢
０ 両手とも不自由，物を持つことができ ない
１ 片手は非常に不自由だが一方は物が持 て
る
２ 両手ともやや不自由 ３ 片手がやや不自由
４ 特に障がいはないが細かいことはでき ない
５ 不自由なく使える
食
事
０ 全介助（自分では食べられない） １ コップで飲み，箸・スプーンは使えない ２ スプーンで食べる（箸は使えない） ３ そばで常に指示が必要（箸・スプーンは 可能）
４ こぼすが箸を使ってひとりで食べる ５ 介助の必要なし
下
肢
０ ねたきり，介助座位 １ 這う，つかまり立ち ２ 伝い歩き
３ １人でようやく歩くことができる ４ 歩くが上手く走ることができない ５ 普通に歩き走ることができる
排
泄
０ おむつ使用（尿意・便意が分からない） １ 出てしまってから知らせる
２ 尿意や便意を知らせる ３ 大便の後始末ができない
４ 大小便とも自立しているが時々失敗 ５ 大小便とも自立
そ の 他
（視覚・聴覚の障がい，てんかん発作の有無
その他の留意事項） 更
衣
０ 全介助
１ 衣服を着る時静かにしているが協力動作が 見
られない
２ 衣服を着る時手足を出して協力する ３ 一人で脱ぐことができるが着ることはでき ない
宇都宮市 言
語
０ 人に興味を示さず，話すこともできない ３ 片言，身振りで表示 １ 話すことはできないが，人に興味を示す ４ 大体のことは話すことができる ２ 話すことはできないが，相手の話す内容は分かる ５ 普通に話すことができる
（詳細）
自 己 統 制
０ 全く指示に従うことができない ３ 繰り返し指示を与えれば従 うことができる
１ 指示の理解ができない ４ ある程度指示に従うことができる ２ ある程度危険を避けることができる ５ 指示通り行動することができ る
（詳細）
集 団 生 活 場 面
設 定 場 面
０ 場面に入れず他の児童の活動にも関心を示すことがない １ 場面に入れず他の児童の活動を妨げるので，別扱いを要する ２ 場面に入れず他の児童の活動の妨げをする
３ 他児童に比してかなりの援助を要する
４ 場面に入れるがそばで指示を要する ５ 他の児童と大差はない
（詳細）
自 由 場 面
０ 戸外へ飛び出す危険がある ３ 時々指示を与える程度でよい
１ 常時ついていなければならない ４ 最初に指示を与える程度でよ い
４ 家 （ ． 庭 環 境 家
族
構 況 護保者 有の無など） 状児育，成 ， の心 配
５ 関 ．
係 情報 機関の
６
． しるいて 中 感じ ることなど） そ （他の 接 で
