様式第 号
外枠 中 記入 い。
面接相談記録票
ふ 相 談 日 成 月 日
氏 名
記入者 続柄
生 月日 昭和 成 月 日 歳 月 性別 男 女
所 宇都宮市
電 番号 自宅 ― 携帯 ― ―
紹介 乳幼児健診，保健所，保健 ンタ ，教育 ンタ ，保育園，幼稚園，児童相談所
ふ ゆう，医療機関 病院 ，そ 他
医療機関
就園 就学
状況
. 就園 予定 幼稚園 保育園 成 月～
. 宅 保育者
. 就学 学校， 生
. そ 他
氏名 生 月日 続柄 勤務 等 そ 他
家族構成
相談し い 具体的 書 い。
○手帳 持 方 ， 当事項 ○ 付 ，必要事項 記入 い
療育手帳 身体障害者手帳 級
※発達 ンタ 記載欄
問診票 様式第 号
周産期 様子 ． 妊娠中 状況
正常 妊娠高血 症候群 迫流産 迫早産 貧血 そ 他
． 娩 状況
正常 帝王 開 骨盤 吸引 娩 鉗子 娩 そ 他
． 子 生 時 状況
母 齢 歳 胎週数 週
体重 g 単胎 多胎
所見 し
． 生後 月以内 状況
正常 仮死 チア 呼吸異常 線療法 黄
血糖 保育器使用 酸素使用 そ 他
乳幼児健診受診 結果
夕性代謝異常等検査所見 し･所見 未受診･不明
月児健診所見 し･所見 未受診
夕性股関節脱臼検診所見 し･所見 未受診
月健診 所見 し･所見 未受診
月健診 所見 し･所見 未受診
歳 月健診 所見 し･所見 未受診
歳児健診 所見 し･所見 未受診
病気
し 水ぼうそう 心臓病 肺炎 熱性 い 中耳炎
風 頭 そ 他
家族 状況
家族 中 病気等 困 い 人 い ？ いい い
発達 様子
．次 う い い 。
首 わ い 歳 月
寝返 い 歳 月
座 い 歳 月
イ イ い 歳 月
ひ 歩 い 歳 月
意味 い 歳 月
し う 教 い 歳 月
昼間 完全 い 歳 月
歳以後 出 い 時期 し い いい
利 手 ， 右 左 両手
次 う 特徴 し 。
生 時 元気 い子 。
眠 ， 飲 ， し ，手 い子 。
い も，泣い 知 いう 。
泣 も， も少 い静 子 。
カン 強 ， し 泣い い 。
普通 ，別 変わ 。
次 う 時期 し 。
そ い 人特 母親 見 ，甘 泣 し 。
歳 月頃
後 声 ，振 向い 。
歳 月頃
い い，い い 芸 し 家族 喜 。
歳 月頃
人見知 し 。
