５歳児チェックリスト 記入 日： 年 月 日
運
動
① ボタンをはめたり，はずしたりできますか。
② はさみで，簡単な曲線を線通りに，切り抜けますか。
③ ブランコに座って，足でこげますか。
④ 片足でケンケンができますか。
⑤ ボールを投げたり，受けたり出来ますか。
は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない
言 語 ・ 理 解
⑥ はっきりした発音で話せますか。
⑦ 物語や絵本の読み聞かせを聞いて，内容を理解できますか。
⑧ しりとりができますか。
9 鬼ごっこやかくれんぼなど，ルールがわかり遊ぶことができますか。
⑩ じゃんけんの勝ち負けがわかりますか。
は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない
コ ミ ュ ニ ケ ー シ
⑪ 友達や兄弟と遊んでいて，「すぐに手を出す」ことが多いですか。
⑫ 友達や兄弟と遊ぶより，一人で遊ぶことが多いですか。
⑬ 相手にかまわず，しゃべりすぎることがありますか。
⑭ 会話が一方的で，話題がとびやすいですか。
⑮ 視線が合いにくいと感じることがありますか。
いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない
情
緒
⑯ 気に入らないことがあるとかんしゃくやパニックを頻繁に起こしますか。
⑰ 慣れない場所に行くと，不安を示したり中に入れないことがありますか。
⑱ 同じ順序や方法で物事を行わないと気が済まないことがありますか。
⑲ 暗いところや大きな音を極端に嫌がりますか。
いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない
行
動
⑳ 順番を待つことができますか。
大人から注意されると，行動を止めますか。
落ち着きがないと感じますか。
外出先での迷子や，急に道路に飛び出して，ひやっとしたことがありますか。
は い・いいえ・どちらともいえない は い・いいえ・どちらともいえない いいえ・は い・どちらともいえない いいえ・頻繁にある・どちらともいえない
生 食べ物でひどい好き嫌いがありますか。 いいえ・は い・どちらともいえない
●現在，お子さんの発達について相談機関・医療機関等を利用していますか。 □いいえ □はい
●発達について心配ごと・相談したいことがありますか。
□
ない □ある
5
歳の発達の様子を確認するためのチェックリストです。 記載後は，就園先へ提出してください。
ふりがな 氏 名
（男・女）
生年月日 平成 年 月 日住 所 〒
電話番号
自宅：
－
携 帯 （ 持 主 ： ）
－ －
就園先
幼 稚 園 ・ 保 育 園
ク ラ ス 名 （ ）
記入者 父 ・ 母 ・ 祖母 ・ 祖父その他( )
