５歳児チェック
スト
記入日：
月
日
5
歳
発達
様子を確認す
め
チェック
スト
す。
記載後
就園先へ提出し
く
さい 。
動
ボタン ， 。
，簡単 曲線 線通 ，切 抜 。
ブランコ 座 ，足 。
片足 ケンケン 。
ボヸル 投 ，受 出来 。
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
言 語 ヷ 理 解
発音 話 。
物語 絵本 読 聞 聞い ，内容 理解 。
。
鬼 ぼ ，ルヸル わ ぶ 。
勝 負 わ 。
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン
友 兄弟 い ， 手 出 多い 。
友 兄弟 ぶ ，一人 ぶ 多い 。
相手 わ ， べ あ 。
会話 一方的 ，話題 い 。
視線 合い い 感 あ 。
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
情
緒
気 入 い あ パニック 頻繁 起 。
慣 い場所 行 ，不安 示 中 入 い あ 。
同 順序 方法 物事 行わ い 気 済 い あ 。
暗い 大 音 極端 嫌 。
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
行
動
順番 待 。
○
21 大人 注意 ，行動 止 。○
22 落 着 い 感 。○
23 外出先 迷子 ，急 路 飛 出 ， あ 。いヷいいえヷ いえ い
いヷいいえヷ いえ い
いいえヷ いヷ いえ い
いいえヷ頻繁 あ ヷ いえ い
生 活
○
24 食べ物 い好 嫌い あ 。 いいえヷ いヷ いえ い●現在， 子 発 い 相談機関ヷ医療機関等 利用 い 。
□いいえ □ い
●発 い 心配 ヷ相談 い あ 。
□ い □あ
ふ
がな
氏
名
男・女
生
月日
成
月
日
住
所
〒
電話番号
自宅：
携帯
持主：
就園先
幼稚園・保育園
ク
ス名
記入者
父
・
母
・
祖母
・
祖父
そ
他
( )
別紙
