まえ
※当てはまる ○をつけましょう。
妊娠中 様子
正 常 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 迫 流 産
迫早産 貧血 そ 他
出産 様子 出産時 週数 週
出産時 両親 年齢 父 歳 母 歳
娩 状況 正常 帝王 開
骨盤 吸引 娩 鉗子 娩
そ 他
出生直後
子 様子
出生時 体重 ｇ 身長 ㎝
正常 仮死 ア ゼ
呼吸異常 線療法 黄
血糖 保育器使用 酸素使用
そ 他
生
育
歴
まえ ※当てはまる ○をつけましょう。
健 診 の 受 診 状 況
１ 月児健診
所見 し 所見あ 未受診 天性股関節脱臼検診
所見 し 所見あ 未受診
４ 月児健診
所見 し 所見あ 未受診
10 月児健診
所見 し 所見あ 未受診
1歳6 月児健診
所見 し 所見あ 未受診
3歳児健診
所見 し 所見あ 未受診 就学時健診
所見 し 所見あ 未受診
こ
ま で の 病 気
し 水ぼうそう 心臓病
肺炎 熱性 い 中耳炎 風
そ 他
まえ
※当てはまる ○をつけましょう。
ア
ギ ー
あ し
薬品
ウス スト
食物 卵 牛乳 大豆 小麦粉 そば
そ 他
主 な 発 達 の 経 過
首 わ 歳 月
寝返 歳 月
座 歳 月
イ イ 歳 月
人見知 歳 月 し
一人 立 歳 月
一人 歩 歳 月
そ ば い 人 特 母親 見え 甘え 泣 し 。
歳 月 し
意味 あ 言葉 話 歳 月
ワンワン， 等 二語文 話
歳 月
し う 教え 歳 月
昼間 ムツ 完全
歳 月
階段 昇降 歳 月
ボ ン 歳 月
まえ
※当てはまる ○をつけましょう。
そ の 他 の 発 達
生 元気 い子 。
い ，泣い 知 言う 。
眠 ， 飲 ， し ，手 い子 。
泣 ， 少 い静 子 。
ン 強 ， し 泣い ば い 。
一旦出 い 言葉 一旦出来 い 出来 。
？
家 人 居場所 気 ，勝手 動 回 多 。
迷子 多 。
( )夜泣 ひ
視 力
所見 し
所見あ
聴 力
所見 し
所見あ
