宇都宮市
成 月 日
子 も発達センタ 所長 あて
保育園長 幼稚園長
下記の児童の訪問相談を希望します。
※ ン ル 教室や外来療育等を受けてい い児が対象
巡回相談事業相談票
様式
施設名 連絡先
児童名 性別 生 日 成 日 才 ヶ
クラス 才児クラス 名 担 任
診断名
．相談内容
．経過
生育歴
在胎週数 週 定 頚 ヶ 喃 語 ヶ 出生時体重 g 寝返 ヶ 人見知 ヶ
既往歴 位 ヶ 始語 ヶ
い い ヶ 利 手 右 左
始 歩 ヶ
．現在 様子 ( 当 状態 ○ さい)
運
動 機
能 肢
両手 も 自由，物 持 い
片手 非常 自由 一方 物 持
両手 もやや 自由
片手 やや 自由
特 障 い い 細 い い
自由 使え
食
事
全介助 自分 食 い
コップ 飲 ，箸 スプ ン 使え い
スプ ン 食 箸 使え い
そば 常 指示 必要 箸 スプ ン 可能
箸 使 食
介助 必要
肢
，介助 位
う， 立
伝い歩
人 うや 歩
歩 手 走 い
普 歩 走
排
泄
使用 尿意 便意 分 い
出 知
尿意や便意 知
大便 後始 い
大小便 も自立 い 時々失敗
大小便 も自立
そ
他
視覚 聴覚 障 い， 発作 無，そ
他 留意事項 更
衣
全介助
衣服 着 時静 い 協力動作 見
い
衣服 着 時手足 出 協力
一人 脱 着 い
時 い時 あ
宇都宮市 言
語
人 興味 示さ ， も い 片言，身振 表示
い ，人 興味 示 大体
い ，相手 内容 分 普
細
自 己 統
制
全 指示 従う い 繰 返 指示 え ば従う
指示 理解 い あ 程 指示 従う
あ 程 危険 避 指示 行動
細
集
団
生
活
場
面 設 定
場 面
場面 入 他 児童 活動 も関心 示 い
場面 入 他 児童 活動 妨 ，別扱い 要
場面 入 他 児童 活動 妨
他児童 比 援助 要
場面 入 そば 指示 要
他 児童 大差 い
細
自
由
場 面
戸外 飛 出 危険 あ 時々指示 え 程 い
常時 い い ば い 最初 指示 え 程 い
常時気 配 ば い 他児童 大差 い
細
．家庭環境 家族構成，育児状況，保護者 心配 無
．関係機関 情報
