様式第１号（第５条関係）
排 水 設 備 新 設 等 確 認 申 請 書
受付 平成 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 観音寺市長 白川 晴司 宛て住 所 申請者
氏 名 （法人の場合は代表者）
電 話 （ ） 次のとおり申請します。
申 請 区 分
新設 増設 改築
□水洗便所
設 置 場 所
観音寺市 家 屋 所 有 者
の 承 諾 住所
申 請 者 と 異 な る 場 合 氏名 ○
土 地 所 有 者 の 承 諾
住所
氏名 ○
用 水 区 分 水道 井戸 水道井戸併用 その他（ ）
使 用 目 的 家事 官公署 学校 工場 病院 公衆浴場 その他（ ）
工 事 予 定 着工 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日 利 用 の 状 況 排水人口 人 排水戸数 戸
指 定 工 事 店 名
決 裁 課長 補佐 係長 係 融 資 あ っ せ ん の 有 無 有 無 円
