様式第１号（第５条関係）
排 水 設 備 新 設 等 確 認 申 請 書
受付 平成 年 月 日 第 号 平成 ２５年 １０月 １ 日 観音寺市長 白川 晴司 宛て住 所 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号 申請者
氏 名 下水道 太郎 （法人の場合は代表者）
電 話 0875（ 25 ）6890
次のとおり申請します。 申 請 区 分
新設 増設 改築
□水洗便所
設 置 場 所
観音寺市 家 屋 所 有 者
の 承 諾 住所
申 請 者 と 異 な る 場 合 氏名 ○
土 地 所 有 者 の 承 諾
住所
氏名 ○ 用 水 区 分
水道 井戸 水道井戸併用 その他（ ） 使 用 目 的
家事 官公署 学校 工場 病院 公衆浴場 その他（ ） 工 事 予 定 着工 平成２５年１０月 ８日 完了 平成２５年１２月１０日 利 用 の 状 況 排水人口 ４ 人 排水戸数 戸
指 定 工 事 店 名 ○○設備 株式会社
様式第５号（第８条関係）
排 水 設 備 等 工 事 着 手 届
平成 ２５年 １０月 １日 観音寺市長 白川 晴司 様
住 所 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号 届出者
氏 名 下水道 太郎 設 置 場 所 観音寺市 瀬戸町４丁目２番１１号
施工者 住 所 観音寺市瀬戸町４丁目２番○号
氏 名 ○○設備 株式会社 代表取締役 ○○ ○○ ○
工 事 区 分 新設 or 浄化槽切替 or 汲取り便所改造
確認年月日及び番号 平成 年 月 日 第 号
着 手 年 月 日 平成 ２５年 １０月 ８日
完 了 予 定 年 月 日 平成 ２５年 １２月 １０日
様式第６号（第８条関係）
排 水 設 備 等 完 了 届 兼 工 事 検 査 申 請 書
平成 ２５年 １２月 １０日 観音寺市長 白川 晴司 様
住 所 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号 申請者
氏 名 下水道 太郎 ○
次のとおり工事が完了したので検査を申請します。
区 分 一 般 排 水 設 備 新設 増設 改造 その他（ ）
水 洗 便 所 新設 増設 改造 型 大小兼
設 置 場 所 観音寺市 瀬戸町４丁目２番１１号 使用者
氏 名 下水道 太郎
着手年月日 平 成25年10月8日 完 了 期 限
平 成25年12月10日 完 了 年月日
平 成25年12月10日
工事施工者 ○○設備 株式会社
備 考 確 認 番 号 第 号
検 査 票
検 査 検 査 結 果 合格 不合格 工事費 円
検査年月日 平 成 年 月 日 検査員 ○
そ の 他
様式第１０号（第１１条関係）
公 共 下 水 道 使 用 開 始（ 休 止 ・ 廃 止 ）届
平成 ２５年 １２月 １０日
観音寺市長 白川 晴司 様
住 所 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号 届出者 （ふりがな）げすいどう たろう
氏 名 下水道 太郎
電 話 0875（ 25 ）6890 申 請 区 分 使用 （ 開始 ・ 再開 ・ 休止 ・ 廃止 ）
設 置 場 所 観音寺市 瀬戸町４丁目２番１１号
開始等の年月日 平成 年 月 日
使 用 水 の 種 類 水道水 井戸水 水道井戸併用 その他（ ）
使 用 目 的 家庭用 営業用 工場 病院 公衆浴場 その他（ ）
使 用 人 員 ４ 人
便 所 浴 そ う 大便器 １個 小便器 １個 兼用便器 個 浴そう
１月予定排水量 ｔ
浄化槽使用廃止届出書
平成２５年１２月１０日
事 務 所 長 殿
届出者
住所 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号
氏名 下水道 太郎 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号 0875（ 25 ）6890
浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の２の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 設置場所の地名地番 観音寺市瀬戸町４丁目２番１１号
２ 使用廃止の年月日 平成２５年１２月１０日
３ 処理の対象
①し尿のみ ②し尿及び雑排水
４ 廃止の理由 ・ 公共下水道に接続
・ 新たな浄化槽に取り替え ・ その他
※事務処理欄
（注意）
１ ※欄には、記載しないこと。
２ ３欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３ ４欄は、該当する事項を○で囲み、その他の場合は具体的な理由を記述すること。 ４ 記名押印に代えて、署名することができる。
