様式第3号（第5条関係）
（申請先） 年 月 日
佐 久 市 長
排水設備等の計画について確認を受けたいので申請します。
印 （ ） (申請者と同じ場合は、記入しないこと。）
印 （ ） (申請者と同じ場合は、記入しないこと。）
印 （ ）
増設・改築・その他（ ） 第 号 増設・改築・その他（ ） 第 号
水道・井戸・その他（ ） 水道・井戸・その他（ ）
使用 世帯 人
大便器 個 小便器 個 兼用便器 個 （工場、事業場又は井戸等使用の場合に記入すること。）
大便器 個 小便器 個 兼用便器 個 年 月 日
年 月 日
印
（注） １ この申請書は、２部提出してください。 ２ 該当する事項を○ で囲んでください。
３ この申請書には、設計書、見取図、平面図、横断図及び構造図を添付してください。 確 認 印
所 在 地 指 定 番 号 電 話 番 号
円 水 洗 汚 水
着 工
し ゅ ん 工 工 事
種 別
予 定 工 事 期 間 使 用 区 分 使 用 世 帯
使 用 者
住所
氏名
ふりがな
設 置 場 所
予 定 工 事 費
指 定
排水設備工事
水洗便所工事
新 設 新 設
排 水 設 備 等 工 事 確 認 申 請 書
番 号
行 政 区 名
電 話
郵 便 番 号 郵 便 番 号
電 話
郵 便 番 号
電 話
申 請 者
住所
氏名
ふりがな
所 有 者
住所
氏名
ふりがな
従業員数 人 排 水 汚 水
専 用 ・供 用
・人 員 等
m
3
／日 １日 最 大
汚 水 量 等
印 代 表 者 氏 名
責 任 技 術 者
登 録 番 号
氏 名
工事申請に際し、雨水は排水施設に流入させないことを誓約します。 （誓約先）
佐 久 市 長
年 月 日
申請者氏名 印
申請者がこの上記申請書のとおり工事することに同意します。 （申請先）
佐 久 市 長
年 月 日 土地所有者 住所及び氏名
印
接続管所有者 住所及び氏名
印
（佐久市生活排水処理施設の場合） 経由
管 理 組 合 長 印
誓 約
書
同 意
