全文
様式第６号（第８条関係）
平成 年 月 日 観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所 申請者
氏 名 ○
区 分 一 般 排 水 設 備 新設 増設 改造 その他（ ）
水 洗 便 所 新設 増設 改造 型 大小兼
設 置 場 所 観音寺市 使用者
氏 名 着手年月日 平 成 年 月 日 完 了
期 限
平 成 年 月 日 完 了
年月日
平 成 年 月 日
工事施工者
備 考 確 認 番 号 第 号
検 査 票
検 査 検 査 結 果 合格 不合格 工事費 円
検査年月日 平 成 年 月 日 検査員 ○
そ の 他
決
裁
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