様式第 号 第４条関係
課
長
課 長 補
係
長
課
員
新設 増設
指定業者番号 改造 そ 他
数量 単位 単価 金額
貝塚市長 殿
新設 増設 改造 そ 他 雨水 汚水 汚水雨水共用 家庭用 官公署 病院用 会社工場用
営業用 業種 浴場用 そ 他
人 水洗便所設備 戸
陶管 コンク ト管 ビニ 管 そ 他
径及び延長 す 個
延長 便器
ｍｍ ｍ 大便器 個
ｍｍ ｍ 小便器 個
ｍｍ ｍ 兼用便器 個
添付書類：位置図 排水設備工事計画 面図 改造工事 場合 工事費明細書も記入し 下さい 提出部数：各 部
附 帯 雑 工 事
小計
総 計 ＋ ＋
排水設備等計画確認申請書
受 付 番 号 第 号
受 付 日 成 日
確 認 番 号 第 号
確 認 日 成 日
成 日
申 請 者 所
氏名 印
施工業者 所
氏名 印
電話 給水装置施行業者 所
氏名 印
排 水 人 員 責任技術者 所
氏名 印 次 おり排水設備工事を実施したい 計画 確認をお願いし す
施 設 場 所貝塚市
使 用 者 所 氏名
管 渠 等 種 類
径
工 事 容
設 備 種 類 排 水 区 分
排 水 面 積 ㎡
着 工 予定 成 日
完 了 予定 成 日
建 築 面 積 ㎡排 水 戸 数 無
構 造
排 水 管 排 水
形状 寸法
便 所 部 工 事
小計
排 水 設 備 工 事
小計
排水設備工事費明細書
水洗便所
便器数
型 式
