第１号様式
平成 年 月 日
（宛先）野田市長
申請者 住所又は所在地
氏名又は名称 印
法人にあって は代表者氏名
電話 （ ）
排
水
設
備
等
計
画
（
変
更
）
確
認
申
請
書
野田市下水道条例第５条の規定により、次のとおり申請します。
申 請 区 分
□
新 設□
増 設□
改 築□
その他（ ）設 置 場 所 野 田 市
使 用 水 区 分
□
市水道□
井戸□
井戸兼用□
その他（ ）用 途 区 分
□
一般家事用□
業務用（業種 ）□
その他（ ）排 水 人 員 人 排 水 量 （ １ 日 平 均 ） ㎥
排 水 戸 数 戸（ 階） 排 水 面 積 ㎡
工 事 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
施 工 者
（ 指 定 工 事 店 ）
住 所 又 は 所 在 地 氏 名 又 は
名 称
指定第 号
代 表 者 氏 名 印
利 害 関 係 人
の 承 認
家 屋 所 有 者 住所 氏名 印
土 地 所 有 者 住所 氏名 印
排 水 設 備
所 有 者
住所 氏名 印
上記の排水設備工事に関する一切を委任します。
委 任 状
委 任 者 住所 氏名 印
受 任 者
（ 代 理 者 ）
住 所 又 は
所 在 地
氏 名 又 は
名 称
