新設
排水設備
増設
計画確認申請書
改造
月
日
寝
川
水道
業管理者
様
申請者
住
所
フ ナ
氏
㊞
電
話
申請者 使用者 異 使用者 氏 記入
排水設備工 施行 寝 川 水道条例5条及び 施行規程6条 基 関係書類 添え
申 請 私 本 件 排 水 設 備 工 関 わ 一 権 限 排 水 設 備 指 定 工 店 委任
工
伴い紛争及び
故
生
場合
私
責任
い
処理い
設置場所 番 号
指定工 店
指定番号 連絡先 電話
責任技術者
登録番号 第 号
氏
工 種別 新設 増設 改造 浄化槽 く 供用開始 図面NO
排水面積 ㎡ 接続箇所 公共 単独 共排 排水区 家庭 務所 工場 そ
第3号様式
確認第 号 月 日
排水設備
新設
増設
改造
計画確認証
様
寝 川 水道 業管理者
㊞
申請 計画 確認 通知
指示 項
排除方式 流 合流
浄化槽 い 竣工検査日 浄化槽
廃止工 写真 必 提出 こ
第
号様式
新設
排水設備
増設
計画確認申請書
改造
月
日
寝
川
水道
業管理者
様
申請者
住
所
フ ナ
氏
㊞
電
話
申請者 使用者 異 使用者 氏 記入
排水設備工 施行 寝 川 水道条例5条及び 施行規程6条 基 関係書類 添え
申 請 私 本 件 排 水 設 備 工 関 わ 一 権 限 排 水 設 備 指 定 工 店 委任
工
伴い紛争及び
故
生
場合
私
責任
い
処理い
設置場所 番 号
指定工 店
指定番号 連絡先 電話
責任技術者
登録番号 第 号
氏
工 種別 新設 増設 改造 浄化槽 く 供用開始 図面NO
排水面積 ㎡ 接続箇所 公共 単独 共排 排水区 家庭 務所 工場 そ
決
裁
欄 課
長
課 長 代 理
係
長
係
員
確 認
番 号
確認第 号 月 日
供
覧
助 成 金 融資あ 金額
竣工検査
検査 月日 月 日
電算入力 検 査 員 ㊞
指示 項
排除方式 流 合流
浄化槽 い 竣工検査日 浄化槽
廃止工 写真 必 提出 こ
面
図
部作成
面図及び見 図 原則 1／100 縮尺 こ
備考 1.管種 管径 管径 位置 延長 マス 位置 公共 水道 接続箇所 便所 位置 家 間 等 明示 こ
2.使用 材料 材質及び規格 表示 こ
※
融資あ け 者 い 概算工 費 出来高工 費
異 場合 出来高工 訳書 提出 こ
責任技術者印 設計者印
水洗便所工
費
訳書
部作成
種 別 形 状 寸 法 単位 数量 単 価 金 額 共 配水管
配水管 設工 費 VU官 φ 50 ｍ φ75 ｍ
φ100 ｍ
露出配管 ｍ
コンク ト こわ 3cm厚 5cm厚 ㎡
コンク ト 復旧 3cm厚 5cm厚 ㎡
会所設置費 300 コンク ト製会所 H=400 ヶ所
H=500 ヶ所
H=600 ヶ所
塩ビ製防臭会所 H=300 ヶ所
H=400 ヶ所 H=500 ヶ所
H=600 ヶ所
防臭会所 H=400 ヶ所 H=500 ヶ所
H=600 ヶ所
塩ビ製防臭会所 ヶ所
φ250 ヶ所
防臭角会所 □240 ヶ所
雨水会所 □200 ヶ所 □240 ヶ所
雨水 雑排水 込工 ヶ所 塊 処 ヶ所
掃 除 口 付 工 φ75 ヶ所
φ100 ヶ所
接 続 工 公共桝 側溝 越 ヶ所 申請者確認印
給 水 工 基本 2m以 ヶ所
追加配管 ｍ
浄化槽埋設工 5 7 10 人槽 ヶ所
小 計 ￥
種 別
器具費 メ 基 本 工 費
品 番 単位 数量 単価 金 額 単位 数量 単 価 金 額
大便器 タンク 組 ヶ所
(紙巻器 タ 掛)
小 便 器 ヶ ヶ所
手 洗 器 ヶ ヶ所
特 便 ヶ ヶ所
床排水防臭装置 φ100 φ 75 ヶ所
小 計 ￥ 小 計 ￥
水
栓
番
号
メ
タ
番
号
第
号
益 者 負 担 金 期 別 金 額 納 期 入金済要
賦課 ｏ
期 月 日 済･要
期 月 日 済･要
納 入 済 ㊞
期 月 日 済･要
期 月 日 済･要
未 納 額
期 月 日 済･要
期 月 日 済･要
竣工検査項目
公共枡 接続状況 雑排水 込 状態 配水管 設状況 雨水 込 状態 管径及び勾配 浄化槽廃止工 写真
汚水会所 位置 径 深さ 状態 不在Ａ Ｐ ： 頃 防臭会所 位置 径 深さ 状態 そ 堀削後 復旧 補修 状態
注 意 項
※
図面
作成
(1)表示記号
設計図 作成 以 表示記号等 用い 作成 く さい
称 記 号 称 記 号
大便器 洗濯機
小便器 掃除口
手洗器 洗面器
配水管 新 設
浴場バス
配水管 新 設
流 類
汚水マス 新 設
床 排水
防臭マス 新 設
ト ップ 雨水 込
立 管
公共マス 新 設
管 交さ
公共マス 既 設
官 民 境界線
雨水マス 新 設
建物外周
