年 月 日
年 月 日
１．自己所有 ２．その他 （ ）
１．住宅専用 ２．集合住宅 （ 名称
） ３．店舗・工場・倉庫・事務所等 （
名称
）
４．その他 （ ）
１．自己所有 ２．その他 （ ）
戸 人
Ａ型
個 Ｂ型
個 Ｃ型
個
１．水道水 ２．井戸水 ３．水道・井戸併用
年 月 日 年 月 日
㊞ ㊞
代表者名
㊞
※申請の際は、工事内訳書、平面図、位置図を必ず添付してください。
所在地
施 工 業 者
家 屋 所 有 者 ㊞
住所 氏名 電話 承
諾 書
電話番号
指定（登録）番号 責任技術者氏名
C-土 地 所 有 者 名称
着工予定 完了予定
工 期 家屋の状況
戸数
排水 人口
土地の状況
特定施設等
区 分 使 用 水
便器数
２．無
２．該当しない 特定施設
除害施設 所有区分
利用区分
１．該当する １．有 設置場所
工事種別 １．新設（新築） ２．改造 ３．浄化槽切替
受 付 決 裁
受益者負担金賦課年度
受付番号
下記の申請内容について、確認してよろしいか
お伺いします。
課長 課長補佐 係長 係
確認済通知日
篠栗町上下水道事業管理者 殿
住 所
（太枠の中のみ記入してください）
住所 氏名 電話
排水設備等計画（変更）確認申請書
申 請 者
電話 フリガナ
糟屋郡篠栗町
㊞
次のとおり、申請します。
なお、この排水設備等の工事について利害関係者との間に紛争または事故を生じた場合は、 一切私の責任において処理します。
氏 名
