成29 度 ※受験番号
－
連絡先住所 合格通知書等送付先
〒 －
電 － －
第 連絡先住所 帰省先等住所
〒 －
電 － －
学歴等 高校から最終 学校又 現在在学中 学校 職歴ま 順に記載し ください 在学期間
元号 Ｈ 記入
伊 市職員採用試験 受験し い 以上 お 申し込 す お 私 地方公務員法第 ６条 規定す 欠格条項 当し い せ
こ 申込書 すべ 記載事項 事実 相 あ せ 成29 月 日
本人署名
注意 黒インク又 黒ボ ルペン ※欄 除くすべ 欄 記入し く さい 当す も ○ 囲 数字 算用数字 使用し く さい
□取 得
□取得見込 取得 見込 年月日
(元号 Ｓ・Ｈ 記入)
保健師免許 年 月 日 □取 得
□取得見込
昭和 成 月 日
昭和62 ４月 日～
資格免許等取扱機関名 年 月 日□取 得
□卒業 □卒業見込
□( )学年在中
□( )年中退
□卒業 □卒業見込
□( )学年在中
□( )年中退
□( )年中退
修学区分
□取 得
□取得見込 名称
保健師免許取得状況 免許 名称
取得年月日 (元号 Ｓ・Ｈ 記入)
□取得見込 年 月 日 免許・資格・検定等
□卒業 □卒業見込
□( )学年在中
□( )年中退
年 月 日
年 月から 年 月ま 年 月から 年 月ま 学校等名 学部名
高校
年 月から 年 月ま 学科名
C
男 女
性別 生 月日 氏 名 ふ が
□卒業 □卒業見込
□( )学年在中
伊 市職員 資格免許職 採用候補者試験申込書
年 月から 年 月ま
