3．胎盤機能低下などによる胎児 well-being の評価
FGR に対する経母体的治療（安静・栄養・酸素・アスピリン・ヘパリンなど）は一般的には有用性が 否定されている．したがって，胎児 well-being をフォローアップし，できるだけ適切なタイミングで娩 出することが重要である．
胎児 well-being に関する検査には，NST，CST，BPP２），推定体重の推移３），羊水量，超音波パルス Doppler 法による臍帯動脈血流や中大脳動脈測定４）などがある．これらのうち，超音波パルス Doppler 法の有用性に関する研究報告が多い．FGR に対して臍帯動脈血流測定を週 1 回行った群では周産期死 亡が 38％ 減少した（95％CI 15〜55％）と報告されている５）．将来モニター異常が出現するような FGR において最初に登場する所見は臍帯動脈 PI 値の異常であり６），臍帯動脈血流逆流は神経学的および 生命予後不良因子であるとの報告もある６）７）．したがって，臍帯動脈血流の途絶・逆流まで至らなくとも，
異常値を示す FGR においては，今後胎児健常性の異常が顕在化する可能性を念頭に置き，各種パラメー タの経時的な測定と娩出時期の慎重な検討が必要であると考えられる．臍帯動脈血流測定以外の検査と しては，近年静脈管の血流測定と予後との関係が検討されている８）．
また胎児発育の推移を経時的にフォローアップすることも重要である．三石ら９）は胎児期・新生児期に 頭部発育が抑制された FGR 児では長期予後が不良であると報告している．また，茨１０）は，頭囲発育につ いて 2 週以上観察でき，2 週間頭囲発育が認められない時点で娩出した頭囲監視群では，非監視群に比 較して生命予後および脳性麻痺，てんかんを指標とした神経学的予後が有意に良好であったと報告して いる．このように頭部の発育停止と予後不良との関連性が指摘されている．しかし，発育停止を指標と した娩出方針に関する RCT は，現時点ではない．
これらの各種結果をどう解釈し，どのタイミングで FGR 児を娩出するかに関しては，明確なコンセン サスはないのが現状である．2004 年に報告された Growth Restriction Intervention Trial（GRIT）１１）
は FGR 管理方針に関するヨーロッパ 13 カ国共同の大規模 RCT であるが，その研究内容は以下のよう である．対象は胎児健常性に疑義があるが産科医がその確証を持てない FGR 妊娠である．その時点での 即座介入群と，確証が持てるまでできるだけ待機した群とで児予後について比較している（ただしその 介入・待機の基準については明記されていない）．死産は待機群でわずかに多く，新生児・乳児死亡は即 座群でやや多かった．これら両群からの児を対象とした 2 歳までの追跡調査１２）によれば，死亡または高 度障害頻度は両群間に差を認めなかったが，妊娠 24 週から 30 週の出生児のなかでの比較では，即座 群での成績が不良であった．すなわち，妊娠 30 週以前であればある程度の待機は正当化されるとの結 論である．一方で学童期までの長期的なフォローアップの結果では，胎児期に臍帯動脈血流の逆流所見 を認めた群での神経行動学的検査の成績が劣っていたとの報告もある１３）．
経腟分娩を選択する場合にはハイリスク分娩として管理する．FGR 児はすでに軽度ないし中程度の低 酸素状態に陥っている可能性が高い１４）．分娩時の連続的胎児心拍モニターは予後改善に寄与する可能性 がある１５）．FGR 児早産の場合，コルチコステロイド経母体投与が非 FGR 児と同様に児予後改善効果を示 すかどうかについては，現時点では結論が出ていない１６）．
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 文 献 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1）Mendez H: Introduction to the study of pre- and postnatal growth in humans: a review.
Am J Med Genet 1985; 20: 63―85 (Review)
2）Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, et al.: Fetal death after normal biophysical profile score:
An eighteen-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1231―1236 (II)
3）Nadeem A. Khan, S. Nadya J. Kazzi: Yield and costs of screening growth-retarded infants for TORCH infections. Am J Perinatol 2000; 17: 131―136 (II)
4）American College of Obstetricians and Gynecologists : Intrauterine growth restriction.
ACOG Practice Bulletin #12 January 2000 (Guideline)
5）Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies. Systematic re-view with meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1379―1387 (Rere-view)
6）Cosmi E, Ambrosini G, DʼAntona D, et al.: Doppler, cardiotocography, and biophysical pro-file changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005; 106: 1240―1245 (II) 7）Baschat AA, Viscardi RM, Hussey-Gardner B, et al.: Infant neurodevelopment following
fetal growth restriction : relationship with antepartum surveillance parameters. Ultra-sound Obstet Gynecol 2009; 33: 44―50 (II)
8）Mari G, Hanif F, Drennan K, et al.: Staging of intrauterine growth-restricted fetuses. J Ul-trasound Med 2007; 26: 1469―1477 (II)
9）三石知左子，他：頭部発育からみた IUGR の周産期と予後．周産期シンポジウム 1999；17：
85―93（II）
10）茨 聡：IUGR の周産期管理．産婦人科治療 2005；90：286―292（II）
11）GRIT Study Group: A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fe-tus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG 2003; 110: 27―32 (I) 12）Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, et al.: Infant well being at 2 years of age in the Growth
Restriction Intervention Trial ( GRIT ) : multicentred randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 513―520 (I)
13）Schreuder AM, McDonnell M, Gaffney G, et al.: Outcome at school age following antena-tal detection of absent or reversed end diastolic flow velocity in the umbilical artery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002; 86: F108―114 (II)
14）Low JA, Boston RW, Pancham SR: Fetal asphyxia during the intrapartum period in intrau-terine growth-retarded infants. Am J Obstet Gynecol 1972; 113: 351―357 (II)
15）Resnik R: Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99: 490―496 (Review) 16）Torrance HL, Derks JB, Scherjon SA, et al.: Is antenatal steroid treatment effective in
preterm IUGR fetuses? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88: 1068―1073 (Review)