TIAの急性期治療と再発予防
ABCD 2 ABCD 3 ABCD 3 -I
年齢（Age） 60 歳以上＝ 1 点 ○ ○ ○
血圧
（Blood pressure） 収縮期血圧 140mmHg 以上または
拡張期血圧 90mmHg 以上＝ 1 点 ○ ○ ○
臨床症状
（Clinical features） 片側の運動麻痺＝ 2 点
麻痺を伴わない言語障害＝ 1 点 ○ ○ ○
持続時間（Duration） 60 分以上＝ 2 点
10～59 分＝ 1 点 ○ ○ ○
糖尿病（Diabetes） 糖尿病＝ 1 点 ○ ○ ○
再発性 TIA（Dual TIA） 7 日以内の TIA 既往＝ 2 点 ○ ○
画像所見（Imaging） 同側内頚動脈の 50％以上狭窄＝ 2 点 ○
DWI での急性期病変＝ 2 点 ○
合計スコア 7 9 13
83
脳卒中治療ガイドライン 2015［追補 2017］
Ⅱ
脳梗塞・ＴＩＡ
〔 35 〕
Effectively Avoiding Second Strokes：PRoFESS）41）（レベ ル2）。さらに、PRoFESS試験対象者のうち、発症後72 時間以内にランダム化された1,366症例を対象とし、急性 の軽症虚血性脳卒中患者の機能転帰、再発、死亡につい て検討を行ったが、両群間に有意差は認められなかった42）
（レベル2）｡
TIA発症後急性期の血圧管理、降圧療法についてのエ ビデンスはない｡ AHA/American Stroke Association
（ASA）の声明書では、発症後24時間を経て降圧療法を検 討してもよいとの記述はあるが、目標血圧は明確でなく、
個々の症例での対応が求められる43）｡ 慢性期降圧療法に 関しては、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬と偽 薬群との二重盲検比較試験の結果、高血圧の有無にかか わ り な く、 実 薬 群 で 脳 卒 中 再 発 が 有 意 に 低 か っ た
（Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study：
PROGRESS）44）（レベル2）。アンジオテンシンⅡ受容体 拮抗薬（ARB）とカルシウム拮抗薬のランダム化試験にお いて、ARB投与群ではカルシウム拮抗薬投与群と比較し、
複合エンドポイント（脳卒中、心筋梗塞、その他の死亡）
が有意に減少した（Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention：MOSES）45）（レベル2）。脳卒中を含むハイリ スク患者を対象に、脳卒中を含む血管事故による死亡お よび心不全による入院を検討した研究では、ACE阻害薬 に対するARBの非劣性が示された（Ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial：ONTARGET）46）（レベル2）。しかしながら、ARB群 とプラセボ群による平均観察期間2.5年の研究（PRoFESS）
では、ARB投与群における有意な脳卒中再発抑制を認め なかった47）（レベル2）。TIA既往の患者において、医療機 関受診時の収縮期血圧の変動幅が、脳卒中発症の危険因 子であるとの報告があり、変動幅最大群は、最小群の約 10倍の危険度であった48）（レベル3）。
スタチン療法に関しては、過去 6 か月以内に脳卒中も しくはTIAを発症した、冠動脈疾患歴のない患者を対象 として、極めて高用量（80mg/日）のアトルバスタチン群 とプラセボ群とを比較した結果、アトルバスタチンは脳 卒中再発リスクを有意に抑制した（The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels：SPARCL）49）
（レベル2）。同研究のサブ解析において、頚動脈狭窄患 者に対して、スタチン治療群は偽薬群に比べて、脳卒中 再発を33％減少させた50）（レベル2）。スタチン投与と脳 卒中発症予防に関するメタアナリシスでは、スタチン治 療による脳卒中二次予防効果は、リスク比0.88（95％信頼 区間0.78～0.99）であった51）（レベル2）。スタチンによる LDLコレステロール低下と脳心血管予防効果について、
差はなく、併用療法群では重篤な出血性合併症発症のリ スクが有意に高かった（Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients：MATCH）35)（レベ ル2）。本邦で行われた脳および心血管疾患例に対する抗 血栓療法に関する大規模観察研究においても、抗血栓薬 の 2 剤併用は出血性合併症の発症が多いことが明らかに された36）（レベル3）。TIAを含む脳梗塞ハイリスク患者 を対象とした試験では、低用量アスピリン群と、低用量 アスピリンとクロピドグレルの併用群において、心血管 疾患発症率に有意差を認めなかった（Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance：CHARISMA）37）（レベル2）。 非心原性脳梗塞またはTIA症例に対して、発症 3 か月以 内のアスピリンとクロピドグレルの 2 剤併用療法と単剤 療法（アスピリンまたはクロピドグレル）を比較した MATCHとCHARISMAを含む 8 つのランダム化比較試 験（20,728例）のサブ解析の結果、単剤に比較して併用療 法では、脳卒中再発率は有意に減少したが（相対リスク 0.69、95％信頼区間0.59～0.81）、出血性脳卒中（相対リス ク 1.23、95％信頼区間0.50～3.04）や重篤な出血性合併症
（相対リスク2.17、95％信頼区間0.18～25.71）は増加しな かった追3）（レベル2）。発症 6 か月以内のTIAもしくは軽 症脳梗塞を対象としたアスピリン単独と、アスピリンお よびジピリダモール併用とのランダム化比較試験におい て、併用群は一次エンドポイント（非致死性脳卒中・心筋 梗塞血管死、重症出血性合併症）の発生率を有意に低減し た（ハザード比0.80、95％信頼区間0.66～0.98）（European/
Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial：ESPRIT）38）（レベル2）。非心原性軽症脳梗塞およ びTIA患者7,648症例のメタアナリシスにおいて、アスピ リンとジピリダモール併用投与は、アスピリン単独投与 に比し有効であった｡ 脳卒中再発リスクは徐放性ジピリ ダモールを主に投与した試験において顕著に有意であっ た（相対リスク0.77、95％信頼区間0.67～0.89）39）（レベル 1）｡ 本邦においては、非心原性脳梗塞1,294症例で、ジピ リダモールとアスピリンの合剤による、アスピリン単独 に対する脳梗塞再発抑制の試験が行われたが、非劣性は 認められなかった［Japanese Aggrenox（Extended-Release Dipyridamole plus Aspirin）Stroke Prevention versus Aspirin Programme：JASAP］40）（レベル2）｡ アスピリン とジピリダモール併用群、クロピドグレル単独群に分け、
さらに降圧薬テルミサルタン服用の有無を掛け合わせて 脳卒中再発抑制効果を比べた結果、アスピリンとジピリ ダモール併用群のクロピドグレル単独群に対する非劣性 は証明されず、テルミサルタン服用の有無でも脳卒中を 含めた血管事故に差がなかった（Prevention Regimen for
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該当する場合は15mg）群は、ワルファリン群に対して非 劣性を示し、大出血、致死的出血、頭蓋内出血は有意に 少なかった65）（レベル3）。
ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンに関 す る 3 試 験（RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE）
14,527症例を対象とし、脳卒中やTIAの既往を有する症 例をメタアナリシスした結果、ワルファリンと比較して 非ビタミンK阻害経口抗凝固薬（Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant：NOAC）は脳卒中と全身塞栓症、大出 血、出血性脳卒中、および頭蓋内出血を有意に減少させ た66）（レベル2）。
狭窄率70％以上の頚動脈狭窄病変を合併したTIA、軽 症脳梗塞に対しては、内科的治療単独よりも内科的治療 と頚動脈内膜剥離術（CEA）併用のほうが脳卒中再発防止 効果に優れていた67-71）（レベル1、2）。狭窄率50～69％で は、狭窄率70％以上に比べて内科的治療単独と、内科治 療にCEA併用の再発防止効果の差が減じるため、年齢（＜
75歳）、性（男）、症候（半球症状）などを考慮に入れてCEA 実施の可否を検討する67）（レベル2）72）（レベル3）。狭窄率 50％未満の頚動脈狭窄病変を合併したTIA、軽症脳梗塞 に対して、CEAを推奨する根拠は明らかでない67-71）（レベ ル1、2）。CEA適応例であっても、CEAの治療成績を不 良にするハイリスク因子（心臓疾患、重篤な呼吸器疾患、
対側頚動脈閉塞、対側喉頭神経麻痺、頚部直達手術また は頚部放射線治療の既往、CEA再狭窄例）の合併例に対 して、遠位塞栓症を予防する装置つきのカテーテルを使 用した頚動脈ステント留置術（CAS）が、適切な術者によ り行われた場合、CEAに劣らない治療効果および安全性 が認められた（Stenting and Angioplasty with Protection i n P a t i e n t s a t H i g h R i s k f o r E n d a r t e r e c t o m y：
SAPPHIRE）73）（レベル2）。CEA適応の標準危険群（症候 性および無症候性）に対しても、CEA群1,262例、CAS群 1,240例で検討を行った結果、治療成績は同等であった
（Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial：CREST）74）（レベル2）。発症30日以内の頭蓋内動 脈狭窄（70～99％）による軽症脳梗塞もしくはTIA、451 症例について、抗血小板薬 2 剤を含む最良の内科治療の みの群と、ステントを併用した群の比較が行われ、積極 的内科治療群がステント治療群に比較して、脳卒中発症・
死亡率が有意に低かった（内科治療5.8％、ステント治療 14.7％、p＝0.002）（Outcome of Patients in the SAMMPRIS Trial Who Had Failed Antithrombotic Therapy at Study Enrollment：SAMMPRIS）75）（レベル2）。SAMMPRIS試 験の結果は、強化された抗血栓治療をはじめ、血圧管理、
脂質管理を加えた積極的な内科加療の重要性を示した。
Extracranial-intracranial（EC-IC）bypass術は、わが国で 21の大規模臨床試験のメタアナリシスでは、LDLコレス
テロールが1.0mmol/L（38.6mg/dL）低下すると、脳卒中の 発症が16％低下するという結果であった52）（レベル2）。 頚動脈狭窄のあるTIA発症患者387例の検討において、
TIA発症前にスタチンを内服していた症例では、90日後 の脳卒中発症の危険度が有意に低かった（オッズ比0.37、
95％信頼区間0.17～0.82）53）（レベル3）。
非弁膜症性心房細動（NVAF）を合併した脳梗塞、TIA 例に対する再発防止には、ワルファリンによる抗凝固療 法［international normalized ratio（INR）：2.0～3.0目標］が 有効であり54-58）（レベル1）、アスピリンの再発防止効果 は有意ではなかった55）（レベル1）。NVAF患者18,113症 例において、ダビガトラン220mg/日の脳卒中および全身 性塞栓症予防効果はワルファリンに対し非劣性を示し、
大出血は少なかった。同300mg/日はワルファリンに比 し、脳卒中および全身性塞栓症を有意に抑制し、大出血 発生率は同等であった（Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy：RE-LY）59）（ レ ベ ル3）。 RE-LY試験対象患者のうち虚血性脳卒中またはTIA既往 患者3,623症例を対象とした解析においても、ダビガトラ ン220mg/日、300mg/日の脳卒中または全身性塞栓症予 防効果はワルファリンと同等であり、出血性合併症も増 加させない結果であった60）（レベル3）。NVAFでCHADS2 スコア 2 以上である14,264症例の検討で、脳卒中および 非中枢神経系塞栓症予防に対して、リバーロキサバン 20mg/日はワルファリンに対し非劣性を示した。重大な 出血の発生率は同等であったが、頭蓋内出血および致死 的出血はリバーロキサバン群で抑制された（Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation：ROCKET AF）61）
（レベル3）。脳梗塞またはTIA既往症例について検討し たサブ解析においても、リバーロキサバンはワルファリ ンに対して非劣性が証明された62）（レベル3）。脳卒中リ スクを有する心房細動患者18,201症例で、アピキサバン 10mg/日はワルファリンに対して、脳卒中および全身性 塞栓症予防において優越性を示し、大出血および死亡は 抑制した（Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation：
ARISTOTLE）63）（レベル3）。ARISTOTLE試験中、TIA または脳卒中既往3,436症例での検討においても、アピキ サバン群はワルファリン群に比べて、脳卒中、出血性脳 卒中、重篤な出血イベントが顕著に抑制された64）（レベル 3）。CHADS2スコア 2 以上のNVAF患者21,105例の検討 で、エドキサバン60mg/日（用量調整基準に該当する場合 は30mg/日）群、エドキサバン30mg/日（用量調整基準に