脳動脈瘤−保存的治療法
◉エビデンス
遅発性脳血管攣縮は、くも膜下出血後第 4 ～14病日に 発生する脳主幹動脈の可逆的狭窄である。確定診断は脳 血管造影によって行われるが、非侵襲的補助検査として 経頭蓋的ドプラー検査（TCD）も有用である1-4）（レベル 3）。本法では発症早期から連日、中大脳動脈水平部（M1）
の平均血流速度を測定し、平均血流速度が120～150cm/
秒以上の場合、あるいは 1 日に50cm/秒以上の増加が あった場合、脳血管攣縮の発生が示唆される。この際に は血管造影などにて確定診断し、引き続いて、後述の血 管内治療などを考慮する。その他、MR angiography
（MRA）5）（レベル4）、MRIによる拡散強調画像、3D-CT angiography（3D-CTA）6）（レベル4）、シングルフォトンエ ミッションCT（SPECT）7）（レベル4）などを補助診断に 用いる試みがなされている。遅発性脳血管攣縮に関連す る脳循環病態の把握には、ヘマトクリット値、電解質、
血清脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP値）、血圧、体温な どの血液学的、理学的所見も有用といわれる8）（レベル 5）。また、高い血中コルチゾールレベルは、遅発性虚血 性脳障害と相関するとされる9）（レベル4）。
遅発性脳血管攣縮の重症度とくも膜下腔の血管周囲の 血腫量との間には相関があるとされている8）（レベル5）。 早期手術が行われる場合、脳槽内への組織プラスミノゲ
ン・アクチベータ（t-PA）の術中投与10-12）（レベル2）、手術 時に設置した脳槽ドレナージを用いた術後ウロキナーゼ 灌流療法の有用性が報告されている13）（レベル1）。
遅発性脳血管攣縮に対する全身的薬物療法として本邦 では、Rhoキナーゼ阻害薬であるファスジルの静脈内投 与が有効である14）（レベル1）15）（レベル3）。また、トロン ボキサンA2合成酵素阻害薬であるオザグレルナトリウム の有効性も報告されている16）（レベル2）。
欧米では、カルシウム拮抗薬であるnimodipine（本邦未 承認）が有効との報告があいついでなされ17、18）（レベル1
～2）、経静脈内投与と経口投与とで有効性に差がなく19、20）
（レベル2）、メタアナリシスでは、転帰不良臨床アウト カムと遅発性虚血性脳障害のリスクを軽減することが示 された21）（レベル1）。前述のファスジルとnimodipineとは 有効性は同等であるとされる22）（レベル2）。他のカルシ ウム拮抗薬であるニカルジピン徐放製剤含有脳槽内イン プラントが、脳血管攣縮発生を抑え、脳梗塞出現を抑え るとする報告もある23）（レベル2）。
さらに欧米からは、高用量のマグネシウム療法が、脳 血管攣縮の発生を抑え、遅発性虚血性脳梗塞の出現を抑 えたとする報告がなされ24）（レベル2）、複数のランダム 化比較試験のメタアナリシスでは、症候性脳血管攣縮と 遅発性虚血性脳障害発生を抑え、転帰良好臨床アウトカ
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せることによる脳循環障害改善法としてhyperdynamic療 法も報告されている43）（レベル4）。
脳血管攣縮に対する血管内治療として、パパベリンの 動注療法は、攣縮血管の拡張に有効であるが44）（レベル 3）、効果時間が短いため、繰り返す必要があることが指 摘されている45、46）（レベル4）。最近の知見としてミルリ ノンの動注や静注療法が、またファスジルの動注療法が 有効であるとの報告がある47、48）（レベル4）。PTAは、機 械的血管拡張作用により、脳血流および臨床症状を改善 させるものであり49）（レベル4）、パパベリン動注療法と 比較して、より効果的かつ持続的であるが、血管解離な ど合併症の危険性もあり、注意して行う必要がある50）（レ ベル3）。
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その他、くも膜下出血急性期にプラバスタチンを経口 投与することにより、脳血管攣縮の発生頻度が低下し、
臨床アウトカムが改善したとの報告27、28）（レベル2）と、
同様にくも膜下出血急性期のシンバスタチン経口投与 は、脳血管攣縮ならびに虚血性脳損傷の抑制効果はな かったとする報告があり29、30）（レベル2）、意見が分かれ ている。
エンドセリン受容体拮抗薬であるclazosentan（本邦未 承認）の静脈内投与が、特に中等症から重症の脳血管攣 縮の発生を抑え、関連する死亡率、合併症率を抑えたと する報告がなされた31）（レベル2）。複数のランダム化比 較試験のメタアナリシスでは、脳血管攣縮出現と遅発性 虚血性脳障害発生を抑え、関連した合併症率、死亡率を 有意に抑えるとする報告32）（レベル1）と脳血管撮影上の 脳血管攣縮と遅発性虚血性脳障害を抑えるが、臨床アウ トカムを改善しないとする報告33）（レベル1）があり、コ ンセンサスは得られていない。
メタアナリシスでは、アスピリン、カタクロット、ジ ピリダモールやチクロピジンなどの抗血小板薬の遅発性 虚血性脳障害のリスクや転帰に対する有効性が示されて いなかったが34）（レベル1）、近年、シロスタゾールの急性 期経口投与が脳血管攣縮の発生頻度を抑制することが報 告された35)（レベル2）。さらに、この報告を含めたメタア ナリシスでは、症例数が少ないものの（340例）、シロスタ ゾールが脳血管撮影上の脳血管攣縮、症候性脳血管攣縮 や攣縮に起因する新規脳梗塞を減少させ、転帰を改善す ることが報告されている追1）（レベル1）。
くも膜下出血急性期における抗線溶療法の有効性36）
（レベル1）とnimodipine（本邦未承認）に加えてのtirilazad
（本邦未承認）投与の有効性37）（レベル1）は示されていな い。
その他に、エダラボンの脳血管攣縮抑制効果と遅発性 虚血性神経障害の抑制効果38）（レベル2）、メチルプレド ニゾロンの臨床アウトカム改善効果39）（レベル2）の報告 がある。
遅発性脳血管攣縮による脳循環障害の改善には、循環 血液量増加（hypervolemia）・血液希釈（hemodilution）・人為 的高血圧（hypertension）を組み合わせた治療法（triple H 療法）の有用性が報告されている40）（レベル4）。本法は脳 循環改善には有用であるが41）（レベル2）、臨床アウトカ ムの改善、遅発性虚血性脳障害予防に有効であるとする エビデンスは得られていない42）（レベル1）。その他、循 環血液量を正常に保ち（normovolemia）、心機能を増強さ
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脳卒中治療ガイドライン 2015［追補 2017］
Ⅳ
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