高血圧以外の原因による脳出血の治療
◉エビデンス 1．自然歴
脳動静脈奇形の自然発生は12.4人/100万人/年で、う ち70％は出血発症で58％は脳内出血発症であった1）（レ ベル3）。スコットランドでの成人（16歳以上）の調査では 1.12人/10万人/年であった2）（レベル3）。脳動静脈奇形の
自然歴を報告した 9 論文（うち 3 論文は本邦からの報告）
のメタアナリシスでは、脳動静脈奇形の未出血例の年間 出血率は2.2％で、出血例では4.5％、全体では3.0％であっ た3）（レベル1）。米国 4 施設のメタアナリシスでは、未出 血例の年間出血率は1.3％で、出血例では4.8％、全体では 2.3％であった追1）（レベル1）。本邦における集計では脳動 表 脳動静脈奇形に関するSpetzler-Martin分類（1986）
特 徴 点 数
大きさ
小（＜ 3 cm） 1
中（ 3 〜 6 cm） 2
大（＞ 6 cm） 3
周囲脳の機能的重要性 重要でない（non-eloquent） 0
重要である（eloquent） 1
導出静脈の型 表在性のみ 0
深在性 1
大きさ、周囲脳の機能的重要性、導出静脈の型の点数の合計点数をgradeとする。
重症度（grade）＝（大きさ）+（機能的重要性）+（導出静脈の型）
＝（1、2、3）+（0、1）+（0、1）
Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986；65：476-483.
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脳卒中治療ガイドライン 2015［追補 2017］
Ⅲ
脳出血
〔 73 〕
脈瘤のみ手術する9）（レベル4）。出血急性期の血腫除去 および脳動静脈奇形の外科的切除術は手術成績が良好で あり、画像上脳ヘルニアの危険の高い重症例でも出血急 性期の積極的手術が勧められる24）（レベル4）。手術後の modified Rankin Scale（mRS）は非出血群のほうが出血群 に比し良好である（1.44 vs. 1.90）25）（レベル4）。術後脳動 静脈奇形残存群と未治療群では、年間出血率に差はない とする報告26）（レベル4）と、部分的治療を行った場合は 未治療に比べて成績不良という報告がある9、27）（レベル 4）。脳幹部動静脈奇形（特に中脳背側、小脳橋角部の軟 膜下、軟膜外）の出血例に対する外科的手術は有効であ る28）（レベル4）。
5．定位放射線治療
定位放射線治療での完全閉塞率は、脳動静脈奇形のサ イズあるいは容積と放射線量に依存する。容積が小さい ほど完全閉塞率が高く、4 mL未満では76〜88％、4 〜 10mLでは52〜74％とされている17、29、30）（レベル4）。ガ ンマナイフ単独による治療の限界は10cm3である30）（レベ ル4）。治療後閉塞するまでの潜伏期における年間出血率 は1.8〜5.0％で治療前と有意差はない17、31、32）（レベル4）
とする報告と、出血発症例では潜伏期でも出血のリスク は治療前と比較して65％減少するが、脳動静脈奇形が消 失してもわずかながら出血の可能性は残る33）（レベル4）
とする報告がある。定位放射線治療後の出血の危険因子 として、出血の既往、脳動静脈奇形が未消失、高血圧の 既往、脳動脈瘤の合併がある34）（レベル4）。定位放射線 治療後の副作用として、遅発性放射線障害によるMRI変 化が24〜38.2％に、神経症候が4.4％〜9.9％に認められ、
そのうち永続性は0.9〜2.1％で29、35）（レベル4）、脳幹部や 基底核周辺（中脳、視床、基底核、脳室周囲、脳梁）は合併 症率が高いとされている36）（レベル4）。遅発性嚢胞形成 は5年以上経過観察した例の23％に認められた37）（レベル 4）。定位放射線治療後の良好な転帰（脳動静脈奇形消失、
治療後出血なし、永続的な放射線関連症状なし）は、脳動 静脈奇形の小容積、non-eloquent局在、出血の未既往など が有意に相関し、これらを要素としたグレーディングス ケールは良好な転帰の達成率と相関した35）（レベル4）。 6．塞栓術
塞栓術単独での完全消失率は6〜40％とされ38-40）（レベ ル4）41）（レベル3）、外科的手術または定位放射線治療前 の栄養血管閉塞またはナイダスの体積減少を目的として 行われている42、43）（レベル4）。Onyx（本邦では塞栓術単 独では保険適用外）を用いるとより高い塞栓率が得られ、
塞栓術単独での完全消失率が50％を超えたとする海外の 報告がある44）（レベル4）。塞栓術に関連する合併症率は 一過性を含めると患者あたり9.5〜14％で、そのうち永続 静脈奇形の破裂は全出血性脳卒中の 1 〜 2 ％を占めてい
た4）（レベル2）。出血例での年間出血率の経時的推移は、
出血後の最初の 1 年は 6 〜32.9％5-7）（レベル4）と高く、
その後年々低下し、5 年以後は1.72〜2.2％であった6、8）（レ ベル4）。Spetzler-Martin分類 grade 4、5の年間出血率は 1.1％と低いとされていたが9）（レベル3）、10.4％という高 い報告もある10）（レベル4）。システマティックレビュー の結果、脳動静脈奇形患者の年間死亡率は0.68％と報告 されている11）（レベル1）。
2．出血の危険因子
メタアナリシスの結果、出血の既往（ハザード比3.2）、
脳深部局在（ハザード比2.4）、深部静脈のみへの流出（ハ ザード比2.4）、脳動脈瘤の合併（ハザード比1.8）が統計学 的に有意な出血の危険因子として報告されている3）（レベ ル1）。別のメタアナリシスの結果では、出血の既往（ハ ザード比3.9）および高齢（ハザード比1.34/10歳）が出血の 独立した危険因子であった追1）（レベル1）。女性3）（レベル 2）、深部静脈への流出3）（レベル2）5）（レベル3）、穿通枝
領域12、13）（レベル4）、流出静脈狭窄14）（レベル4）なども危
険因子として指摘されている。出血の危険因子としては、
小児、女性、深部局在で出血率が高い6）（レベル4）とする 報告と、初回出血率は小児に高い傾向があるが、再出血 の頻度は成人と小児で差がないとする報告がある（10年 間の年間平均出血率：小児2.0％、成人2.2％）15）（レベル 4）。出血の少ない因子としては二つ以上の主幹動脈境界 部の局在がある16）（レベル4）。
3．動脈瘤の合併例
脳動脈瘤を伴った脳動静脈奇形は出血発症が多い12、13）
（レベル4）。動脈瘤の存在は定位放射線治療後の出血の 危険を 4 〜 8 倍高くするので、定位放射線治療前に処置 すべきという報告17、18）（レベル4）と、ナイダス内動脈瘤 は出血の危険因子となるが、流入動脈近位部動脈瘤は出 血の危険が少なく、ナイダス閉塞により50％以上の自然 退縮を30％に認めたとする報告19）（レベル4）がある。
4．外科的手術
外科的切除術による神経学的後遺症発生率はSpetzler- Martin分 類 のgrade 1は 0 〜8％、grade 2は 5 〜36％、
grade 3は16〜32％、grade 4は21.9〜65％、grade 5は16.7
〜33％、死亡率は 0 〜 3 ％とする報告が多く、gradeの高 いもの、機能的に重要な部位にあるもの、大きな脳動静 脈奇形、深部静脈への流出などで術後の障害や合併症が
多い20-22）（レベル4）。機能的に重要な部位や脳深部局在
例、Spetzler-Martin分類 grade 4ないし5の症例でも、出 血例や症状悪化例には手術が勧められると報告されてい る23）（レベル4）。
Spetzler-Martin分類 grade 4、5の動脈瘤合併例では動
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9．治療適応と治療法の選択
脳動静脈奇形の完全消失率は、手術単独群82％、塞栓 術単独群 6 ％、定位放射線治療単独群83％、塞栓術＋手 術群100％、塞栓術＋定位放射線治療群90％であった。
塞栓術は消失率を向上させるが、死亡率3％は塞栓術に 関連していた38）（レベル4）。142のコホートを含む137の 観察研究をシステマティックレビューした結果、治療に よる消失率は手術で96％、定位放射線治療で38％、塞栓 術で13％であり、一方、永続的な神経脱落症状や死亡を 招く合併症は手術で7.4％、定位放射線治療で5.1％、塞栓 術で6.6％に生じており、いずれの治療法にも不完全な治 療効果と重大なリスクが存在する11）（レベル1）。
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いる45、46）（レベル4）41）、（レベル3）。N-butyl cyanoacrylate
（NBCA）を用いた塞栓術では 3 分の 2 以下の閉塞率で出 血を抑制する効果はなく、塞栓術後出血の危険因子は出 血発症と低閉塞率であった47）（レベル4）。NBCAによる Partial Targeted Embolization Treatment（PTET）は、治 療前と比較して31％年間出血率を減少させ、治療開始 2 年後には自然歴より出血率の減少を認めた48）（レベル4）。 大きなあるいはSpetzler-Martin分類gradeの高い脳動静 脈奇形において、塞栓術と外科的摘出術の組み合わせが 完全摘出率を上昇させ42）（レベル4）、後の神経学的脱落 症候を減少させた49）（レベル4）。外科的摘出術の術前塞 栓物質としてNBCAとOnyxをランダム化して比較した結 果、50％以上閉塞の達成率、摘出術中の出血量、手術時間、
合併症率において同等であった50）（レベル2）。 7．てんかん
天幕上の脳動静脈奇形の30％に痙攣が認められ、それ らの18％は難治性であった。痙攣を伴いやすい危険因子 としては出血の既往（レラティブリスク［RR］6.65）、男 性（RR 2.07）、前頭側頭葉局在（RR 6.65）であった51）（レベ ル3）。痙攣を伴う脳動静脈奇形の外科手術後の痙攣コン トロールは良好で、70〜80％で痙攣は消失した51）（レベ ル3）52）（レベル4）。特に、30歳以上および痙攣発症 1 年 以内の手術施行例は成績良好であった52）（レベル4）。て んかん焦点を認める場合には焦点切除の追加が有効で あった52）（レベル4）。痙攣発症例に対する定位放射線治 療の報告では、51〜77％で発作消失を認め、転帰良好因 子は小容積と治療前発作の低頻度、脳動静脈奇形の消失 であった53、54）（レベル4）。Multimodality treatmentを行っ た痙攣発症141例の検討では転帰良好（free of disabling seizure）が66％で、転帰良好因子は短期病歴、出血に伴う 痙攣、全般性痙攣発作、深部および後頭蓋窩病変、外科 的摘出、脳動静脈奇形の完全消失であり、完全消失例に おいては治療法による有意差は認めなかった55）（レベル 4）と報告されているが、新たに脳動静脈奇形が診断され た成人229例を対象に、保存的治療群と何らかの治療が 行われたmultimodality treatment群とでてんかん発作の 出現を前向きに追跡したところ、5 年間の発作出現リス クは出血発症例、てんかん発症例ともに保存群と治療群 で差がなく（26％ vs. 35％、72％ vs. 67％）、てんかん発 症例における2年間の発作消失達成率にも差はみられな かった（57％ vs. 52％）56）（レベル3）。
8．小児例
小児例では出血発症の頻度が高く再発例も認められる が、外科的手術、塞栓術、定位放射線治療により成人例 と同様な転帰が期待される57-59）（レベル4）。