要 約
Grade
C
MCL をはじめとする内側支持組織の重度の損傷が ACL 損傷に合併した症例では，ACL 再建術を受傷後早期に行った場合は，内側支持組織 の手術的修復の必要はない．
サイエンティフィックステートメント
●受傷後 2 週以内に BTB を用いた ACL 再建と MCL 修復を受けた群，BTB を用い て ACL のみを再建し MCL は保存的治療を行った群，ACL，MCL ともに保存的治 療を行った群で術後の外反動揺性を比較したところ，3 群間に有意な差は認めな かった（KF00724, EV level 7）．
●ACL 損傷に 3°MCL 損傷を合併した症例に対し，BTB による ACL 再建と MCL の 保存的治療を行った場合，ACL，MCL 以外の軟部組織や関節軟骨の損傷がなけれ ば，ACL 単独損傷に対する BTB を用いた ACL 再建の治療成績と比較しても，同 様の成績であった．ただし，受傷後 3 週以内に ACL を再建した群は，受傷後 10 〜 12 週に ACL を再建した群と比較し，有意にその成績は低下していた（KF00396, EV level 7）．
●ACL 損傷に 1°あるいは 2°の MCL 損傷を合併した症例に対し，BTB を用いた ACL 再建と MCL の保存的治療を行った場合，ACL 単独損傷に対する BTB を用い た ACL 再建術を評価した他の文献と比較しても，同様の成績であった（KF00910, EV level 7）．
●ACL 損傷に 3°の MCL 損傷を合併した連続症例 47 例に対し，封筒法にて準無作 為割付し，BTB を用いた ACL 再建術に加え，内側支持組織を修復した群と内側 支持組織を保存的に治療した 2 群を術後，6 週，12 週，6 ヵ月，1 年，2 年で比較検 討した．その結果，術後 2 年で膝関節屈曲制限は MCL 手術群では平均 2°，MCL 非手術群で平均 1°，KT-1000（患健差）は MCL 手術群では 1.3 mm，MCL 非手術 群で 1.2 mm，IKDC A grade は MCL 手術群では 30.4%，MCL 非手術群で 37.5%，
Lysholm knee score が 84 点以上は両群とも 83% であった．
以上より，MCL をはじめとする内側支持組織の重度の損傷が ACL 損傷に合併 した症例に ACL 再建術を受傷後早期に行った場合，内側支持組織の手術的修復の 必要はないことを推奨している（K2F00070, EV level 5）．
●2°以上の MCL 損傷を合併した ACL 損傷に対し，受傷後平均 7.5 日（0 〜20 日）に ACL 再建術を施行し，MCL 損傷に対しては保存的に加療した症例 18 例 19 膝の 追跡期間平均 45.6 ヵ月の成績を検討した結果，経過観察時の Lysholm functional knee score は平均 94.5 点，Tegner activity scale は平均 8.4 点と良好で，「ACL/
MCL 合併損傷例に対しては早期 ACL 再建術が待機的 ACL 再建術より利点が多
い」と推奨している．しかし，後向き調査であること，除外された症例の内訳の記 載がないこと，追跡率の記載がないこと，評価が Lysholm functional knee score と Tegner activity scale のみであること，対照群の設定がないことより，上記推 奨の臨床的根拠は乏しい（K2F00354, EV level 7）．
解 説
単独 MCL 損傷例の保存的治療の臨床成績が良好であることより，ACL と MCL の合併損傷症例に対しては，ACL のみを再建し MCL は保存的治療を行う治療方 針が一般的になっている．しかし，これまで報告された研究の多くは，後向き調査 での比較あるいは ACL 再建術と MCL 損傷に対し保存的治療を行った成績のみの 前向き調査であり，その臨床的根拠は十分なものではなかった．Halinen ら（2006）
は ACL 損傷に 3°の MCL 損傷を合併した連続症例に対し準無作為割付し，BTB を 用いた ACL 再建術に加え，内側支持組織を修復した群と内側支持組織を保存的 に治療した 2 群を比較検討し，術後 2 年で膝関節可動域，膝安定性，IKDC grade，
Lysholm knee score，合併症の発生に差がないことを報告し，「MCL をはじめと する内側支持組織の重度の損傷が ACL 損傷に合併した場合，ACL 再建術を受傷 後早期に行った場合，内側支持組織の手術的修復の必要はないこと」と推奨して いる．筆者らは prospective randomized study としているが，群割付に封筒法 を用いているため，準無作為化比較となり，厳密には CCT に分類され evidence level 5 となる．しかし，数学的無作為化がされていない，評価者が盲検化されてい ないなどの欠点はあるものの，高い quality を有する調査と考えられ，本研究によ る推奨の臨床的根拠は高い．したがって，推奨 Grade を B とした．一方，受傷後一 定期間経過した後に ACL 再建術を待機的に行った場合の重度の MCL 損傷におけ る手術的修復の必要性に関する推奨はなく，今後，RCT による臨床的根拠の蓄積 が必要と考えられる．
文献選択基準
ACL 損傷に MCL 損傷を伴う症例に対し，一定の治療方針で同一の術式を用い て治療を行い，評価した level 7 以上の文献を採用した．
文 献
1） KF00724 Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML et al：Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint. J Bone Joint Surg Am. 1996；
78（2）：169-176
2006；34（7）：1134-1140
5） K2F00354 Millett PJ, Pennock AT, Sterett WI et al：Early ACL reconstruction in combined ACL-MCL injuries. J Knee Surg 2004；17（2）：94-98