Clinical Question
要 約
Grade
Ⅰ
ACL 術後早期では歩行をはじめとする種々の動作にて正常と異なる動態や膝キネマティックを示すが，それが正常に戻るか否かに関するエ ビデンスは乏しい．
サイエンティフィックステートメント
●平地歩行に関しては術後 6 ヵ月では heel strike および midstance（heel strike 時との変位量）での屈曲角度が手術側で有意に小さかった．術後 12 ヵ月では midstance（heel contact との変位量）および toe off で手術側が有意に小さかった．
屈曲，伸展，内反モーメントおよび求心性筋収縮での最大筋張力に差を認めなかっ た．階段のぼり時は術後 6 ヵ月，12 ヵ月ともに toe contact での屈曲角度および最 大屈曲モーメントが手術側で有意に小さかった．また術後 6 ヵ月，12 ヵ月の求心 性筋収縮での最大筋張力は，手術側で有意に小さかった．階段くだり時は術後 6 ヵ 月では toe off での屈曲角度は手術側で有意に小さかった．また術後 6 ヵ月，12 ヵ 月ともに最大屈曲モーメントは手術側で有意に小さかった．最大筋張力について は有意差を認めなかった（KF00093, EV level 11）．
●ACL 再建術後の歩行時膝外力モーメントについて , 移植腱に BTB を用いた群
（17 例）とハムストリングを用いた群（17 例）を比較した．対照群を ACL 健常者（17 例）とした．BTB 群は屈曲モーメントにおいて減少率が高く，ハムストリング群 は伸展モーメントにおいて減少率が高かった（K2F00047, EV level 6）．
●STG 腱にて ACL を再建した群（11 例）と ACL 損傷のない対照群（11 例）について，
段下りでの脛骨回旋角度を調査した結果 , ACL 再建群の方が対照群よりも有意に 大きかった（K2F00255, EV level 6）．
●自家移植腱を用いて ACL を再建した 16 例（BTB 7 例 , STG 腱 9 例）に対し , 術後 5, 12 ヵ月後の下りでのランニング時における膝キネマティックを調査した．健常 側と比較した結果 , ACL 再建後のいずれの時期においても , 正常の膝回旋キネマ ティックまで回復することはなかった（K2F00256, EV level 7）．
continuous relative phase（CRP） の動態解析を行った結果 , 両群間に有意差が みられた（K2F00425, EV level 6）．
解 説
Andriacchi らは ACL 損傷患者の 75％で “quadriceps avoidance gait” と呼ばれ る特徴的な歩行パターンを証明している．これは歩行動作中に脛骨前方引き出 し力を生じさせる大腿四頭筋の働きを抑えることで，ACL 不全膝に対する代償 作用が働いているとしたものである．external flexion moment が大腿四頭筋を 反映するとされ，その指標となっている．一方，ACL 再建術後，歩行をはじめと する ACL 再建術後のキネマティックに関しては平地歩行時の external flexion moment は非手術側との間に有意差を認めないものの，階段昇降時には external flexion moment は非手術側に対し手術側で有意に小さいことが報告されている．
また，BTB を用いた症例とハムストリングを用いた症例の比較では，BTB 群は屈 曲モーメントにおいて減少率が高く，ハムストリング群は伸展モーメントにおい て減少率が高かったことより，腱採取の影響も存在する．また，下腿回旋角度に 関しては STG 腱にて ACL を再建した症例は対照群よりも有意に大きいとの報告 もある．BTB を用いた ACL 再建術では “quadriceps avoidance gait” は急性期の ACL 不全と術後 6 週でみられるのみであったという報告や，ACL 受傷前の歩行パ ターンを再獲得するまでには 8 ヵ月を要するという報告もある．しかしながら，
これら報告は調査対象の選択基準や症例数などよりエビデンスのレベルは十分で なく，今後，エビデンスの蓄積が望まれる．
文献選択基準
ACL 再建術後，歩行動態あるいは膝キネマティックを検討し，術後の時期が明 示されている報告を採用した．
文 献
1） KF00093 Hooper DM, Morrissey MC, Drechsler WI et al：Gait analysis 6 and 12 months after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Clin Orthop Relat Res 2002；（403）：168-178
2） K2F00047 Webster KE, Wittwer JE, O'Brien J et al：Gait patterns after anterior cruciate ligament reconstruction are related to graft type. Am J Sports Med 2005；33（2）：247-254
3） K2F00255 Georgoulis AD, Ristanis S, Chouliaras V et al：Tibial rotation is not restored after ACL reconstruction with a hamstring graft. Clin Orthop Relat Res 2007
（454）：89-94
4） K2F00256 Tashman S, Kolowich P, Collon D et al：Dynamic function of the ACL-reconstructed knee during running. Clin Orthop Relat Res 2007（454）：66-73 5） K2F00348 Knoll Z, Kiss RM, Kocsis L：Gait adaptation in ACL deficient patients before
and after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. J Electromyogr Kinesiol 2004；14（3）：287-294
6） K2F00411 Knoll Z, Kocsis L, Kiss RM：Gait patterns before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Spoorts Traumatol Arthrosc 2004；12（1）：
7-14
7） K2F00410 Gokeler A, Schmalz T, Knopf E et al：The relationship between isokinetic quadriceps strength and laxity on gait analysis parameters in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003；11（6）：372-378
8） K2F00425 Kurz MJ, Stergiou N, Buzzi UH et al：The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on lower extremity relative phase dynamics during walking and running. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005；13（2）：
107-115