脳卒中医療

第３部 第１章 疾病ごとの医療提供体制の整備

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第３部 第１章 疾病ごとの医療提供体制の整備

- 101 - ーションが行われます。

回復期から維持期には、脳卒中の再発予防等を目的とした生活一般・食事・服薬 指導等の患者教育、再発の危険因子の管理、適切なリハビリテーション等の実施が、

多職種により行われることが大切です。

リハビリテーションを行ってもなお障害が残る場合、中長期の医療及び介護支援 が必要となります。そのため、患者の状態に応じた医療の提供、施設間の連携、患 者情報の共有に基づく疾病管理が必要となります。

脳卒中の後遺症として、口腔^くう機能の著しい低下があり、誤嚥^えん性肺炎の予防等のた めに、早期からの摂食・嚥^えん下リハビリテーションや口腔^くうケアの対策が必要です。

このため、入院患者の歯・口腔^くうの健康や機能の状況を診査する口腔^くうアセスメント を実施し、必要に応じて助言・指導を行うほか、歯科医療機関につなぐことが必要 です。

また、脳卒中の後遺症として、記憶力や注意力の低下などの症状が現れ、日常生 活や社会生活に支障が出る高次脳機能障害になった方が、必要な医療やサービスを 受けられるよう、適切な診断がなされることが必要です。

重度の後遺症により退院や転院が困難な患者については、在宅への復帰が容易で ない患者を受け入れる医療機関、介護・福祉施設等と、急性期の医療機関とが連携 し、総合的かつ切れ目のない対応が必要です。

３ 課題への対応

(1) 食生活・運動等に関する望ましい生活習慣の確立を図ります。

(2) 医療保険者が行う特定健康診査・特定保健指導の活動を支援します。

(3) 救急搬送体制の充実とともに救急隊と医療機関との連携強化を図り、速やかに専 門的な診療が開始される体制の構築を促進します。

(4) 医療機関の機能分化を進め、急性期から回復期、維持期まで地域における医療連 携体制の構築を促進します。

(5) 入院患者の歯・口腔^くうの健康管理を促進します。

(6) 退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、在宅における看取りなど在宅医療を 担う機関相互の連携強化を図ります。

(7) 在宅医療において、医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、歯科衛生士、介護支援 専門員（ケアマネジャー）、介護職員など多職種が互いの専門的な知識を活かしな がらチームとなって患者・家族をサポートしていく体制を構築します。

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【図表3-1-2-1 脳卒中医療における医療連携体制モデル】

４ 主な取組

(1) 生活習慣病を予防する健康づくり対策の推進 (2) 食育の推進

(3) 特定健康診査・特定保健指導など生活習慣病を予防する取組の支援 (4) 救急救命士の養成及びプレホスピタル・ケア（病院前救護）の充実 (5) ドクターヘリを活用した早期治療の推進

(6) 救急医療情報システムの運営及び機能充実

(7) 急性期脳梗塞治療ネットワークなどの連携体制の構築 (8) 医療機関の機能分化と連携の促進

(9) 地域において在宅療養を支援する連携体制の構築 (10) 患者を支える多職種連携システムの確立

(11) 口腔^くうアセスメントの充実 ５ 指標

■ 特定健康診査受診率

現状値 ５０．９％ → 目標値 ７０％

（平成２７年度） （平成３５年度）

・回復期医療への円滑な移行

・再発、合併症併発時の急性期医療 への円滑な移行

・維持期医療への円滑な移行

・再発、合併症併発時の急性期医療

への円滑な移行 ・在宅等生活の場への円滑な移行

急性期 回復期

維持期

■急性期治療

t-PA療法、血管内治療、外科的治療 等

■急性期リハビリテーション 廃用症候群や合併症の予防、

セルフケアの早期自立のためのリハビリ

■回復期リハビリテーション

身体機能の早期改善のための集中的なリハビリ

■回復期治療

再発予防、基礎疾患・危険因子の管理 誤嚥性肺炎等の合併症予防 等

■維持期治療

再発予防、基礎疾患・危険因子の管理 誤嚥性肺炎等の合併症予防 等

■維持期リハビリテーション

生活機能の維持・向上のためのリハビリ

連携

連携

連 携

脳卒中医療における医療連携体制モデル

救命救急センターを有する病院 脳卒中の専用病室を有する病院 急性期の血管内治療が実施可能な病院 脳卒中に対する急性期の専門医療を担う病院 等

リハビリテーションを専門とする病院

回復期リハビリテーション病棟を有する病院 等

介護老人保健施設

介護保険によるリハビリテーションを行う病院 等 病院、診療所等（かかりつけ医・歯科医・薬剤師）

患者情報の共有に基づく 地域に応じた疾病管理

連 携

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■ 急性期脳梗塞治療（ｔ－ＰＡ療法や血栓回収療法）の実施件数 現状値 ９１７件 → 目標値 １，８００件

（平成２８年度） （平成３５年度）

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