薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... ２）TheNationalJointActionforPatientSafety-0x2020Rally 出席 台湾では、台中市を拠点として、TaiwanPatientSafetyCultureClub（ＴＰＳＣＣ）が全台湾地 域の主要な病院に呼びかけて、２０１２年から患者安全推進のための活動を積極的に行い、大学病 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 51 当薬局を利用するのは初めての８０歳代 の女性が、外科より発行された処方せん を持って来局される。処方せんの内容は Ｒｐ１.ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ２００（１．０ ｇ／包）２包分２×１４日分朝昼食後服 用，Ｒｐ２.ユーエフティＥ配合顆粒Ｔ１００ （０．５ｇ／包）１包分１×１４日分夕食後服 用，Ｒｐ３.ユーゼル錠２５ｍｇ３錠分３×１ ４日分毎食後服用であった。今回これら の薬を服用するのははじめてとの申し出 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 法律等により（特定の）組織に対して報告を義務付け，報 告のあった情報を集計・分析し公表する方法． なお，③の方法に近い制度としては，個人情報保護法第 20 条で個人データの安全管理措置を求めており，各省庁の ガイドラインにおいては，個人情報の漏えい等が発生した 場合，事業者に対し事実関係・再発防止策等の公表，主務 大臣等へ事実関係を報告するよう示されている[12][13]．ま ...
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自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... 階層的重回帰分析の結果，１日あたりの運転時間と ヒヤリ・ハット体験との関連が認められた。この結果 は，業務運転者の 1 日の運転時間が長いほどヒヤリ・ ハット体験をする機会が多くなることを示すものであ る。また金銭報酬の遅延価値割引については，その影 響は大きいとは言えないものの，AUC の決定係数 （R 2 ） ...
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はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... バス会社Ａでは、事故分析要員に対し、外部講師を招き以下の事故分析の教育を行 いました。 （１）リスク管理の基本 まず始めに「リスク管理とは何か」を理解することが必要であることから、国土 交通省が「運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン」５． （７） において定める「事故、ヒヤリ・ハット情報等の収集・活用」 （＝リスク管理）につ ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 前回の処方と「就寝前」の部分以外が 同じだったため、今回の処方せんの「就 寝前」記載に気づかずDo処方を用いて 仮入力を行い、十分な確認を怠った事 により今回の事例が発生したと考えた。 ...
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個人情報漏えいの収集と分析に関する調査および研究
... 個人情報保護法が 2005 年に施行されて以来、個人情報の漏えいに関する社会的関心 は高く、各企業や組織団体が対策を講じているが、一方で個人情報漏えい事故が後を 絶たない状況が続いている。日本ネットワークセキュリティ協会 1 （以下ＪＮＳＡ）は 個人情報漏えい事故の実態を把握するため、情報漏えい事故の情報を収集し、独自の 計算式を用いて年間の個人情報漏えいによる被害総額などを算出した「情報セキュリ ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... 調剤に関する事例 事例の内容 トレシーバ注フレックスタッチの処方箋がＦＡＸで送られてきたが、気付かずに放置されたままであっ た。患者が来局した時に処方箋が来ていたことに気付き、急いで入力から薬の交付までを行った。その 日の業務終了後に、毎日実施しているインスリンの在庫チェックで差異があることがわかり患者に連絡 したところ、２本渡すべきところ４本渡したことが分かった。患者の希望により、翌日薬剤師が薬を取 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 小児における処方量は体重によって設定されている医薬品が多いが、年齢によって処方量や内服 する剤形が異なる医薬品もあり、注意が必要である。さらに、年齢による処方量や剤形の区分は、 医薬品によって異なっているため、処方および調剤にあたっては正確な知識を要する。このように、 年齢は重要な処方せん監査項目の１つであるため、「小児において年齢別に処方量や剤形が異なる ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... ○ヒヤリ・ハット事例に占める「薬剤取違え」の割合も、平成２３年年報と同程度であることか ら、薬効類似の事例も同程度の割合で発生していると推測される。 （2）薬効類似に関する事例の当事者の職種、発見者 ○薬剤師は調剤業務において、効率よく正確に調剤を行うために、医薬品の名称や規格、色調や ...
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目次 1 はじめに 目的 背景 意義 先行研究 優位点 論文の構成..7 2 方法 方法 対象事例 データの収集方法..9 3 分析と結果 データ....
... 人口流出の分析には、ハリス＝トダロ・モデルを用いた 2 。 ハリス＝トダロ・モデルは、農村から都市への人口移動について、期待賃金の観点から 説明したモデルである。期待賃金は、大きく 2 つの観点から説明される。 トダロは、このような事実を整合的に捉えた労働移動モデルを初めて作り出した人物で あり、このモデルの現実適用性は非常に高いと考えられている（渡辺、 1986、p.170）。 ...
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目次 報告の現況 1 1 事業参加薬局 1 2 報告件数 2 3 報告内容 7 4 販売名に関する集計 19 5 共有すべき事例 24
... （注１） 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。」、「誤っ た医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・ ...
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に効果のあった医療機関及び薬局での事例 ( 学会ガイドライン STOPP クラ イテリア プレアボイド等 ) の収集と分析を行う必要がある 2. 高齢者の多剤服用 ( ポリファーマシー ) 対策のためのガイドライン等 高齢者の薬物動態等を踏まえた投与量の調整 ( 止めどき 減らしどき ) や薬物相互
... （３） 院内や在宅等の現場での複数専門領域を調整する医師を含めた多職種による 横断的かつ一元的な高齢者薬物療法適正化チームの形成を支援する仕組み。 （４） 電子版お薬手帳等を活用した処方・調剤情報の一元的・継続的な把握、患者 の服薬アドヒアランスの状況について、多職種を含めた情報共有を支援する 仕組み。 ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... ○ 平成２１年集計に引き続き本年報の集計においても報告された医薬品の組み合わせが２５件 あり、前回と同じ販売名の組み合わせに関する薬剤取違えが繰り返し、または過去に報告があっ た薬局とは異なる薬局からの報告があった。具体的な医薬品の組み合わせとしては、特に「ディ オバン錠４０ｍｇとミカルディス錠４０ｍｇ」を取違えた事例が１１件あり、最も多かった。 ...
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個人情報漏えいの収集と分析に関する調査および研究
... するためには何らかの検討が必要な状況にある。そこで、本学とＪＮＳＡ共同で情報 収集、分析まで一連の作業を行い、様々な観点から現状を見直すとともに、共同で研 究、報告書の公表を行うこととなった。共同での調査研究は本年で 3 年目となり、実 際の調査結果に加えて、今後の本調査の継続性などについても検討を行った。 ⅠⅠ．研究内容 ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... （7）名称類似に関する医療事故防止のための参考情報 ○平成２３年年報作成時に名称類似の図表を活用出来る有用な「薬局ヒヤリ・ハット分析表」や、 医療事故情報収集等事業で作成した医療安全情報Ｎｏ. 4「薬剤の取り違え」、医療安全情報 No. 68「薬剤の取り違え（第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名 ...
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( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... 自動錠剤分包機を使用し調剤。別の患 者の分包の誤り（交付前）があり、それ を再調剤しようと分包したものをバラし た際に、アルプラゾラム錠0.4ｍｇ「トー ワ」14錠（識別コードTw103）を、誤って ウルソデオキシコール酸錠50ｍｇ「トー ワ」（識別コードTM103）の錠剤カセット に充填した。バラした錠剤を仕分ける際 には、錠剤の識別コードを見たが、数 字のみを確認した。カセットへの充填の 際には、バラした薬剤師の他、もう１名 ...
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薬局ヒヤリ・ハット事例
... <DATCONTENTTEXT>処方より多めに調剤していた（事例の内容を記述）。</DATCONTENTTEXT> <DATFACTORTEXT>処方箋の確認を怠った（背景要因を記述）。</DATFACTORTEXT> <DATIMPROVEMENTTEXT>落ち着いて対処する（改善策を記述）。</DATIMPROVEMENTTEXT> ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 疑義照会に関するヒヤリ・ハット （4）疑義があると判断する契機となった情報 「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、 薬剤服用歴（薬歴）や前回処方歴の活用や、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処 方せん以外の何らかの情報が契機となって疑義照会が行われた内容が報告されている。そこで、 ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 36 他剤４２日分に対してRp.ティーエスワン配 合顆粒Ｔ２５ｍｇ１日用量４包分２×２８日 分朝夕食後服用の処方あり。患者さんに 服用状況を確認したところ、「医師より３週 間服用して１週間休薬するスケジュール で服用するよう指示を受けている」との申 し出があり。今回の場合には翌日より服 用を開始するとのことで、３週間服用（２１ 日分）→１週間休薬（７日間）→２週間服 用（１４日分）＝４２日分とする必要がある ...
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