薬局ヒヤリ・ハット事例の収集
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 のチャン・リャオ・ミンギ氏を中心とした医療安全推進活動を行う団体である。２０１１年には本 財団へ来訪され、２０１５年には本財団に招待講演の依頼があり、本事業や医療事故情報収集等事 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... 型、住所、電話番号、緊急連絡先、アレルギーの有無、副作用歴の有無、過去の病歴、かかりつけ医・ 薬局などの基本情報のほか、調剤日、薬剤の名称、医薬品情報、処方量、服用回数・方法、服用にあ たっての注意事項などの薬剤情報などが印刷されたラベルを手帳に貼付することにより、経時的に情 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 疑義照会に関するヒヤリ・ハット （4）疑義があると判断する契機となった情報 「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」と「上記以外で判断」を選択した事例には、 薬剤服用歴（薬歴）や前回処方歴の活用や、患者へのインタビューから得られた情報の活用等、処 ...
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「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成28年年報」の周知について 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 度 同機構 成 28 12 ま 報告さ ヤ ハ ッ 事例を収集し分析を行 薬局 ヤ ハッ 事例収集 分析事業 成 28 報 公表さ まし 報 同機構 各都道府県 各保健 所設置市及び各特別 長宛 送付さ 同機構 掲 ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... また、頭文字が２文字以上一致している事例以外で、報告された事例の記述部分に、販売名が類似 していることにより薬剤を取り違えた、またはそのことが疑われる内容が記載されていた事例をその 他の事例とし、併せて集計を行った。 なお、本分析において、医薬品名はブランド名別に集計した。また、一般的名称に屋号が付されて ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... また、医療事故情報収集等事業においても、第20回報告書 ５） で「凝固機能の管理にワーファリンカ リウムを使用していた患者の梗塞及び出血」をテーマとして取り上げて分析し、患者の凝固能を把握 せずに投与していた事例があることなどを示すとともに、医療安全情報 No．51「ワルファリンカリ ウムの内服状況や凝固機能の把握不足」 ６） ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... 本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」 １） として選定し、 専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... １）報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために、平成25年１月１日から平成25年12月31日までに報 告があったヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ６ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況と課題 １）参加薬局数 本事業では、２００９年４月から薬局の参加登録、事例収集を開始しました。参加薬局数は増加を 続けており、２０１５年末時点では８，５７７施設となりました。また本年に入り、さらに参加薬局数 ...
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Microsoft Word - （薬局ヒヤリ・ハット事例）調査結果.docx
... 分毎食後服用と記載あり。患者さんから の情報収集時に「血圧が上昇して来た 為、地元の診療所よりの紹介でこの病院 で受診した。来週造影剤を用いた検査を 受けるが、本日はこれまでと同じ薬を出し ておくと言われた。もともと体のかゆみな どや不安（緊張）などはない。」との申し出 があり。抗生物質や化学療法剤の投与が ...
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目次 報告の現況 1 1 事業参加薬局 1 2 報告件数 2 3 報告内容 7 4 販売名に関する集計 19 5 共有すべき事例 24
... （注１） 薬局ヒヤリ・ハット事例として報告される情報は「医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。」、「誤っ た医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・ ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/ ＜医療事故情報収集等事業との連携＞ 本事業部では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のほか、医療機関で発生した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収 ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 近年，情報システムは組織にとって欠かせないものとなり，それへの依存も高まっている．その結果，情報システム の事故やトラブルが社会に大きな影響を与えるようになった．人の行動は，情報システムの事故等の一因となってい ...
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薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... に関する分析、医薬品名のパターンとその組み合わせの数や薬効、及び再び報告された医薬品 の組み合わせとの比較に関する分析結果から考察するところ、同様の内容が繰り返し報告され ていた。例えば、先頭２文字が一致する医薬品では「ムコ」「マグ」「ガス」「ベザ」が、３文 ...
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( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 一般名 : フェキソフェナジン 30mg フェキソフェナジン 30mg サワイ のところフェキソフェナジン 60mg サワイ でピッキング 規格をよく見ていなかった 処方せんの見間違 処方箋よく確認します 販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg サワ
... クへの変更でフリウェルLDを選択した。そ の際、手順の鉛筆チェックを省いてしまっ た。 調剤者は、フリウェルLDが全欠だっ た為、その日に発注した。翌日の入荷後 に調剤を行った。ルナベルが２規格である 知識がなかった為、規格のチェックを怠っ た。 鑑査者は、翌日に鑑査を行った。ジェ ネリック名と入力が合っているか確認した が、処方せんに印字されている薬剤名と ...
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平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 64 Ⅲ. まとめ 東京都では平成 21 年度から乳幼児やシニア世代を中心としたヒヤリ・ハット調査を行い、事故 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 歳以上の一人暮らし及び二人暮らしの高齢者のみで日常生活を ...
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2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... アルメタ軟膏 フルメタ軟膏 エクラーローション０．３％ メサデルムローション０．１％ ③その他の鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤 ハップスターＩＤ７０ｍｇ セルタッチパップ７０ インテナースパップ７０ｍｇ セルタッチパップ７０ オイラックスクリーム１０％ オイラックスＨクリーム スタデルム軟膏 アンダーム軟膏５％ ミルタックスパップ３０ｍｇ セルタッチパップ７０ ミルタックスパップ３０ｍｇ インテナースパップ７０ｍｇ ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 35 漢方、朝夕食直前のところ毎食前と入 力。 漢方は食後コメントを入れる事ばかりが 頭にあり「前」というのが目に入り、コメ ントを入れなくていい！と考えてしまい 反射的に毎食前と入れてしまった。そ の後、注意散漫で確認をスルー。 ...
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G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... チャプター５ 買い物が世界を変える！？(6分37秒)→買い物することが社会や世界とつながる事を理解する チャプター６ 御金大事の買い物達人への旅！(8分45秒）→これまでの内容のおさらい ストップ先生の消費生活啓発DVD ストップ！だまされてるかも～ 鳥取県生活環境部くらしの安心局 約59分 有 一般 2014 【内容】 ...
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たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... FDA の期待や指導を、ワーニングレターの指摘事項等からくみ取る必要性があります。 また、貴社が製造する医療機器（体外診断薬を含む）の潜在的なリスクに合わせて、プロセスを設計する必要性もあります。 FDA 査察では、CAPA に関する指摘が最も多く、設計管理、プロセス管理、マネージメントの責任などが指摘に上がる 傾向にあります。 ...
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